骨盆骨折的急診處理

陳　仲，吳照祥

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骨盆骨折的急診處理

陳仲，吳照祥

回顧性分析國內外關于骨盆骨折處理的文獻，歸納、總結和探討骨盆骨折的急診處理原則及流程和方法，建立及時、有效的救治流程和訓練有素的醫療團隊是治療骨盆骨折的重要保證。有效快速的止血，恢復骨盆的穩定性，才能提高骨盆骨折的急救成功率。

骨盆骨折； 急診處理

骨盆骨折約占全身骨折的3%，因為大出血的風險及常常合并其他部位嚴重的損傷，死亡率10%～16%，是最嚴重的骨骼創傷[1],是威脅生命的創傷。骨盆骨折往往伴有嚴重的合并傷，如果出血獲得有效的控制，也可以拯救部分患者的生命。所以降低骨盆骨折患者死亡率的關鍵是控制出血。

對于所有類型骨盆骨折的患者，急診應當遵循兩個原則： (1)高級創傷生命支持原則(advanced traumatic life supporting protocol,ATLS)； (2)損害控制原則，即積極全面的檢查、評估、治療，同時不能給予過度的干預。需要強調的是，Tile A型骨折患者也會死亡，雖然不穩定骨折出血的可能性及出血量大，但骨折類型不能完全預測出血的情況[2]。血流動力學不穩定的骨盆骨折患者,應排除其他導致休克的損傷,如張力性氣胸、心臟壓塞、神經性休克、外出血和多個長骨骨折，隨后應重點關注腹腔內出血[3]。在排除其他損傷的同時，控制骨盆出血：首先第一時間內收、內旋雙下肢，膝關節部布帶固定，雖然簡單但具備部分復位及穩定骨盆的作用；然后再經股骨大轉子水平用寬度約30cm的床單或骨盆束帶自臀后穿過，跨過雙側髂前上棘后交叉，擠壓骨盆后將兩端拉緊固定于腹部，可使開書型骨折外旋移位復位。對于旋轉、垂直不穩定的C型骨折，不能過度內旋，只需收緊，無需加壓，起到穩定骨盆的作用即可。該治療方法具有簡單方便、 相對安全、 成本低和非侵入性的特點。因減少搬動過程中骨折部位的活動，故減少了因骨折端活動造成的出血，也緩解了患者的疼痛，在院前急救時能及時使用最好。Pizanis等[4]發現骨盆束帶的效果要比床單好，所以在有條件時首選骨盆束帶。床單、骨盆束帶因為有導致皮膚潰瘍、壞死的風險，所以只是暫時的急救措施，患者穩定后需使用更穩定的內固定或外固定。1974年開始使用的抗休克褲(MAST)，因為抗休克效果不明顯，并有下肢缺血/再灌注損傷、筋膜間室綜合征和皮膚壞死等并發癥，目前大多數院前救護系統已停止使用MAST[5-6]。大部分血流動力學不穩定的骨盆骨折患者經過積極抗休克，床單、骨盆束帶固定等處理后，能獲得穩定。如果經30～60min復蘇，輸入3L液體(晶體液、紅細胞、血漿)后，患者收縮壓仍<90mmHg，需立即進一步穩定及減少骨盆容積的治療——外固定[7-9]。

骨盆外固定包括普通外固定架及C形鉗。過去30年，外固定架治療血流動力學不穩定的骨盆骨折獲得廣泛認可。外固定能復位固定骨折，減少骨折端活動，有利于血管斷端血栓形成，使骨折部出血減少，研究表明使用這一技術有效降低了休克程度和死亡率。髂嵴置釘安全、方便、快捷，對于危重患者，創傷醫生甚至可以在急診室進行操作。髖臼上方置釘雖然穩定性更好，但因為需要在C型臂監視下操作，不適合在搶救時采用。外固定架因為只有控制旋轉的作用，所以最佳適應證是開書型損傷。對于C型骨折，使用外固定架不能控制垂直移位，而且因為希望減小骨盆容積，可能復位過度使外旋移位變內旋移位，造成后環移位加大及出血。筆者的經驗是對于C型骨折，也需要使用外固定架，注意復位，不過度內旋或外旋，同時輔以股骨髁上牽引，對穩定及復位骨盆也非常有效。外固定另一個優點是因為能有效復位及穩定骨盆骨折，可以明顯改善后期因病情嚴重錯失手術時機患者的預后。針對外固定架只能固定前環的問題，C形鉗能有效固定后環的特點被應用于臨床，且也具有快速、有效的特點。最近的一項調查顯示，在英國51%的骨科醫生和88%的普通外科醫生不會使用骨盆C形鉗[10]，中國醫生操作經驗則更加缺乏。C形鉗也易造成醫源性神經和血管損傷的并發癥[11-12]，而且目前國內基本沒有這種器械，其臨床效果與骨盆束帶相當[1]。所以C形鉗并不是一種不可或缺的治療手段。血流動力學不穩定的骨盆骨折患者經過積極抗休克、外固定架固定后，能獲得穩定；少數患者30～60min還沒有獲得穩定，就應考慮進一步措施：血管造影栓塞或骨盆填塞。

血管造影栓塞：1972年首次報道盆腔動脈造影、髂內動脈栓塞治療骨盆骨折[13]，分為選擇性出血動脈栓塞和非選擇性髂內動脈栓塞。一些研究證明了其對血流動力學不穩定的骨盆骨折有提高存活率方面的有效性[14-15]。Bassam等[16]認為骨盆外固定加血管造影栓塞,應為治療嚴重骨盆骨折的首選。雖然50%～75%的骨盆骨折動脈出血被發現,但骨盆骨折需要栓塞的患者低于10%[17-18]。血流動力學不穩定患者血管造影有潛在的動脈外滲可能性，高壓力造影劑的注射，可能會破壞血管斷端的血栓，造成再出血。大劑量的X線照射也存在問題。解剖及臨床研究顯示,大多數由于失血死亡的骨盆骨折患者,沒有主要動脈損傷[19-20]；同時因為靜脈比動脈更加脆弱，骨盆骨折導致靜脈損傷的可能性更大，所以有時有效的動脈栓塞結果都是無效的。Evers等[21]也報道,有88.9%接受血管造影栓塞的患者最終死亡。面對肥胖、 血腫、 低血壓或皮膚脫套傷患者股動脈穿刺非常困難，血管造影和栓塞非常耗時，因而延誤了對其他相關損傷的治療。對于失血性休克患者的搶救，操作時間50min～5.5h是難以讓人接受的，因此一些患者在造影栓塞時死亡。如果能在外固定無效后30～60min內完成操作，那血管造影栓塞作為外固定后的補充治療，就是妥當的選擇。血管造影并發癥并不少見，發生率為11%，包括臀肌壞死、陽痿、膀胱壞死、淺表及深部感染，應盡可能地避免雙側血管栓塞。Theodore[22]發現動脈栓塞后，髖臼骨折切開復位內固定，深部感染率高達58%。當然搶救時不需過多考慮這些因素。

骨盆填塞：歐洲的創傷中心一直提倡骨盆填塞。骨盆填塞其實就是壓迫止血，壓迫止血是一種傳統，甚至是古老的止血方法，其快速有效的特點，不會隨時間的流逝和科技的發展而減弱。在外固定架穩定骨盆的基礎上，紗布的填塞、壓迫能起到有效的止血作用。腹膜外骨盆填塞的優點有：進一步減小盆腔的有效容積；通過物理加壓作用直接減少骶前靜脈叢的出血，止血效果顯著；操作簡便快捷，適合急診搶救；可提高存活率，減少血制品輸注及改善生理參數[23]。漢諾威集團1972～1993年對1 899例骨盆骨折患者的治療經驗證明了這一點[24]。對于一位熟悉Stoppa入路的醫生，10min就能完成有效的填塞。需要注意的是，為了快速有效的填塞，切口不能<10cm，否則難以達到填塞位置的準確性，同時取出紗布時無法觀察止血情況及是否需要再次填塞。填塞紗布應放置在骶骨前，盡量不要在真骨盆緣上填塞過多的紗布，避免對腸管的壓迫。填塞的紗布建議48h以后取出，如還有出血需要再次填塞。過早取出填塞紗條并無明顯的益處。填塞相比血管造影栓塞缺點是需要麻醉，是侵入性手術，有切口感染的可能性。

對于血流動力學不穩定的骨盆骨折，因為出血部位難以判斷，診斷和治療都是采用排除法。因為醫學倫理的原因，目前沒有高級別證據的治療指導。從輸血、補液的量，種類到骨盆填塞，幾乎每個治療方法都有爭議。但本著快速、爭取時間的搶救原則，筆者建議對于血流動力學不穩定骨盆骨折的急救步驟是： (1)爭取院前或急診室快速輸血、補液，床單或骨盆束帶復位固定骨折； (2)外固定架進一步復位穩定骨折； (3)骨盆填塞； (4)血管造影栓塞。

需要強調的是，血流動力學不穩定骨盆骨折的搶救涉及多個學科的工作，雖然作為經濟發展的伴生物——創傷的增多，骨盆骨折的發病率也在增加，但具體到每個醫院，骨盆骨折患者較少[25]；同時部分嚴重的骨盆骨折患者在院前死亡，所以對于血流動力學不穩定的骨盆骨折沒有獲得應有的重視。因此要提高骨盆骨折的急救成功率，在做好技術準備的同時，團隊的建設至關重要。即使不能進行前期演練，至少對血流動力學不穩定骨盆骨折患者的搶救中，有效的快速止血是第一位，骨盆骨折復位穩定能有效控制出血，其次才是盆腔內腸管、膀胱的創傷修復，這一點事先必須達成共識。

[1] Grotza MR,Allami MK,Harwood P,et al.Open pelvic fractures: epidemiology,current concepts of management and outcome[J].Injury，2005，36(1)：1-13.

[2] Dyer GS,Vrahas MS.Review of the pathophysiology and acute management of haemorrhage in pelvic fracture[J].Injury,2006,37(7):602-613.

[3] American College of Surgeons,Committee on Trauma.ATLS:Advanced Trauma Life Support for doctors(student course manual)[M].8th ed.Chicago:American College of Surgeons,2008.

[4] Pizanis A,Pohlemann T,Burkhardt M,et al.Emergency stabilization of the pelvic ring: clinical comparison between three different techniques[J].Injury,2013,44(12):1760-1764.

[5] Frank LR.Is MAST in the past? The pros and cons of MAST usage in the field[J].JEMS,2000,25(1):38-41,44-45.

[6] Vahedi MH,Ayuyao A,Parsa MH,et al.Pneumatic antishock garment-associated compartment syndrome in uninjured lower extremities[J].J Trauma,1995,38(4):616-618.

[7] Biffl WL,Smith WR,Moore EE,et al.Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures[J].Ann Surg,2001,233(6):843-850.

[8] Cothren CC,Osborn PM,Moore EE,et al.Preperitonal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift[J].J Trauma,2007,62(4):834-842.

[9] Miller PR,Moore PS,Mansell E,et al.External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture[J].J Trauma,2003,54(3):437-443.

[10] Metcalfe AJ,Davies K,Ramesh B,et al.Haemorrhage control in pelvic fractures-a survey of surgical capabilities[J].Injury,2011,42(10):1008-1011.

[11] Heini PF,Witt J,Ganz R.The pelvic C-clamp for the emergency treatment of unstable pelvic ring injuries. A report on clinical experience of 30 cases[J].Injury，1996，27(S1):S-A38-45.

[12] Pohlemann T,Braune C,Gansslen A,et al.Pelvic emergency clamps: anatomic landmarks for a safe primary application[J].J Orthop Trauma，2004，18(2):102-105.

[13] Margolies MN,Ring EJ,Waltman AC,et al.Arteriography in the management of hemorrhage from pelvic fractures[J].N Engl J Med，1972，287(7):317-321.

[14] Perez JV,Hughes TM,Bowers K.Angiographic embolisation in pelvic fracture[J].Injury，1998，29(3):187-191.

[15] Balogh Z,Caldwell E,Heetveld M,et al.Institutional practice guidelines on management of pelvic fracture-related hemodynamic instability[J].J Trauma，2005，58(4):778-782.

[16] Bassam D,Cephas GA,Ferguson KA,et al.A protocol for the initial management of unstable pelvic fractures[J].Am Surg，1998，64(9):862-867.

[17] Eastridge BJ,Starr A,Minei JP,et al.The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic disruptions[J].J Trauma，2002，53(3):446-451.

[18] Hagiwara A,Minakawa K,Fukushima H,et al.Predictors of death in patients with life-threatening pelvic hemorrhage after successful transcatheter arterial embolization[J].J Trauma，2003，55(4):696-703.

[19] Kataoka Y,Maekawa K,Nishimaki H,et al.Iliac vein injuries in hemodynamically unstable patients with pelvic fracture caused by blunt trauma[J].J Trauma，2005，58(4):704-710.

[20] Papadopoulos IN,Kanakaris N,Bonovas S,et al.Auditing 655 fatalities with pelvic fractures by autopsy as a basis to evaluate trauma care[J].J Am Coll Surg，2006，203(1):30-43.

[21] Evers BM,Cryer HM,Miller FB.Pelvic fracture hemorrhage[J].Arch Surg，1989，124(4):422-424.

[22] Theodore T.Embolization of pelvic arterial injury is a risk factor for deep infection after acetabular fracture surgery[J].J Orthop Trauma,2013,27(1):11-15.

[23] 張巍,羅從風,曾炳芳.早期腹膜外骨盆填塞聯合外固定支架治療血流動力不穩定骨盆骨折[J].中華創傷骨科雜志,2010,9(12):805-809.

[24] Pohlmann T,Bosch U,Gensslen A,et al.The Hannover experience in management of pelvic fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1994,(305):69-80.

[25] 吳新寶.不穩定骨盆骨折的治療[J].中華創傷雜志，2010,26(7):577-580.

(本文編輯： 郭衛)

Emergency treatment of pelvic fracture

CHENZhong,WUZhao-xiang

(Trauma Center,The Second People’s Hospital of Yunnan,Kunming650021,China)

The aim of this paper is to review the foreign and domestic literatures about the treatment of pelvic fracture,to discuss the emergency treatment and principle of pelvic fracture and to summarize the principle and technological process for emergency treatment of pelvic fracture. Establishment of a professional team and effective technological process are major guarantee of pelvic fracture treatment. Bleeding control and restoring stability of the pelvis can increase the rescue success rate of pelvic fracture.

pelvic fracture; emergency treatment

1009-4237(2016)04-0193-03

650021 云南 昆明，云南省第二人民醫院

R 683.3

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.001

2016-02-03；

2016-03-03)