從甲襞微循環探討糖尿病視網膜病變與糖尿病腎病的對應關系

霍瑞婷　朱瀟瀟　關小宏

Baojunli319@163.com

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從甲襞微循環探討糖尿病視網膜病變與糖尿病腎病的對應關系

霍瑞婷朱瀟瀟關小宏*

Baojunli319@163.com

【摘要】目的：通過甲襞微循環積分值分析，探討2型糖尿病視網膜病變(DR)與糖尿病腎病(DN)之間的對應關系。方法：353例2型糖尿病患者均進行眼底檢查及尿微量白蛋白(UMA)測定，根據兩項檢查結果按各自臨床分期進行對應分組，即眼底正常組(NDR組，n=110)、正常白蛋白尿組(SDM組，n=185)、非增殖性DR組(NPDR組，n=192)、微量白蛋白尿組(EDN組，n=117)、增殖性DR組(PDR組，n=51)、臨床期DN組(CDN組，n=51)，觀測各組甲襞微循環，并計算形態積分值、流態積分值、袢周積分值和總積分值，界定甲襞微循環輕、中、重度異常。比較對應組別的甲襞微循環積分值差異，以及不同程度微循環異常在各對應組別的分布。結果：各對應組別微循環積分值比較，除NPDR組與EDN組之形態積分差異有統計學意義(P<0.05)外，其余對應各組各項積分差異均無統計學意義(P>0.05)；微循環輕度異常和重度異常在各對應組別的積分值差異均無統計學意義(P>0.05)，在微循環中度異常的PDR組與CDN組流態積分分布差異具有統計學意義(P<0.05)，其余組別積分值比較亦無統計學差異(P>0.05)。結論：相同分期DR與DN患者甲襞微循環障礙程度基本一致，有一定的對應關系。

【關鍵詞】糖尿病視網膜病變；糖尿病腎病；甲襞微循環

糖尿病視網膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)與糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)均為糖尿病并發癥，常見且高發。北京地區的流行病學調查發現，成人糖尿病患者中27.9%-43.1%發生視網膜病變[1,2]。30%的1型糖尿病患者在糖尿病發病10年后合并DN，20%-40%的2型糖尿病患者在糖尿病發病25年后合并DN[3]。DR及DN同屬于微血管病變，兩者可同時存在，相互促進，對糖尿病患者的治療和預后產生嚴重影響。本文通過檢測甲襞微循環的積分值變化，探討DR與DN之間的對應關系。

1資料與方法

1.1病例與分組

1.1.1病例納入和排除: 2008-01-01-2014-12-01在中國人民解放軍空軍總醫院住院的353例2型糖尿病患者，均符合1999年WHO建議的糖尿病診斷標準[4]。其中男249例，女104例，年齡20-90歲，平均(59.7±12.7)歲。排除糖尿病酮癥等急性并發癥患者、尿蛋白升高的泌尿系統疾病患者、原發性腎病患者及眼底窺視不清者。

1.1.2 分組: 先按照24h尿微量白蛋白(Urine Microalbuminuria,UMA)檢測結果，將353例患者分為正常白蛋白尿組(SDM組，n=185)、微量白蛋白尿組(EDN組，n=117)、臨床期DN組(CDN組，n=51)。再按照眼底檢查結果將353例患者分為眼底正常組(NDR，n=110)、非增殖性DR組(NPDR組，n=192)、增殖性DR組(PDR，n=51)。檢測所有患者在入院后24h內左手無名指的甲襞微循環20項指標，將不同程度DN病例與不同程度DR病例對應記錄，即SDM組對應NDR組、EDN組對應NPDR組、CDN組對應PDR組進行微循環形態積分、流態積分、袢周積分及總積分比較。再根據甲襞微循環異常程度(輕、中、重)在上述對應各組中的分布，分析各對應組間微循環相同病變程度的DR和DN患者以及甲襞微循環輕、中、重度異常的患者中各對應組的微循環形態積分、流態積分、袢周積分及總積分的差異性。

1.2檢測指標和方法

1.2.124hUMA：患者在入院后次日清晨6∶00開始，將第一次排出尿液棄用，收集第二次至24h的全部尿液，測量尿量，取10ml送檢。采用日本日立公司7600-010型全自動生化分析儀(免疫比濁法)檢測UMA,并計算24h UMA含量。根據中國糖尿病診療指南[5]分為3個組：SMD組(<30mg/24h)、EDN組(30-300mg/24h)、CDN組(>300mg/24h)。

1.2.2眼底檢查：患者入院后24h未用改善循環藥物情況下，由本院眼科醫師進行擴瞳后，使用蘇州六六視覺科技股份有限公司生產的YZ6E檢眼器進行眼底熒光血管造影(FFA)進行眼底檢查，并根據2002年國際眼科會議制定的標準[6]對DR的嚴重程度進行分期，NDR組：正常眼底；NPDR組：有微血管瘤、硬性或軟性滲出、出血斑者；PDR組：有新生血管、玻璃體出血或視網膜前出血。當兩只眼睛病變程度不一致時，以最嚴重的眼睛病變為準。

1.2.3甲襞微循環檢查：入院后24h內由內分泌科專業技師采用WX-6A型甲襞微循環檢測儀(徐州精密儀器廠生產)，檢測患者左手無名指甲襞微循環的形態、流態、袢周狀態，根據田氏加權積分法[7]統計得出形態積分、流態積分、袢周積分及總積分，根據總積分值進行分組：輕度異常：2.1—3.9；中度異常組：4.0—7.9；重度異常：≥8。

1.3統計學處理

2結果

2.1不同DR與DN對應各組甲襞微循環積分比較

除NPDR組和EDN組之間的形態積分差異有統計學意義(P<0.05)外，其它對應組之間形態積分、流態積分、袢周積分、總積分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2甲襞微循環異常程度在不同DR與DN對應各組中的分布及積分值比較

2.2.1甲襞微循環輕度異常在DR與DN對應各組的分布及積分值：甲襞微循環輕度異常在各對應組中的病例數及其形態積分、流態積分、袢周積分、總積分分值見表2。統計學分析表明NDR組與NDN組、NPDR組與EDN組、PDR組與CDN組比較，各項積分值差異無統計學意義(均P>0.05)。

表1　不同DR與DN對應各組甲襞微循環積分分值比較±s)

注：與NPDR組比較，1)P<0.05

表2　甲襞微循環輕度異常在各對應組中分布及積分值比較 ±s)

2.2.2甲襞微循環中度異常在DR與DN對應各組中的分布及積分值：甲襞微循環中度異常在各對應組中的病例數及其形態積分、流態積分、袢周積分、總積分分值見表3。統計學分析表明，只有PDR組與CDN組流態積分比較差異具有統計學意義(P<0.05)，即甲襞微循環中度異常時，CDN組的流態積分高于PDR組。其它各對應組各項積分值均未見明顯差異(P>0.05)。

表3　甲襞微循環中度異常在各對應組中分布及積分值比較±s)

注：與PDR組比較，1)P<0.05

2.2.3甲襞微循環重度異常在DR與DN對應各組中的分布及積分值：甲襞微循環重度異常在各對應組中的病例數及其形態積分、流態積分、袢周積分、總積分分值比較見表4。結果表明，各對應組各項積分值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表4　甲襞微循環重度異常在各對應組中分布及積分值比較 ±s)

3討論

糖尿病在全世界呈蔓延趨勢。DR及DN是糖尿病的常見微血管并發癥，嚴重威脅著糖尿病患者的健康。DR已成為導致成人失明的最主要的原因[8],有調查結果顯示，1型和2型糖尿病患者致盲率分別為3.6%和1.6%[9]。DN已成為慢性腎臟病及其導致的終末期腎病的主要原因[10,11]。糖基化終末產物的蓄積、多元醇途徑和蛋白激酶C的活化、氧化應激等因素引起機體一系列生化改變，導致視網膜細胞及腎小球細胞外基質增加，細胞基底膜增厚，是形成DR及DN微血管病理變化的基礎，加之糖尿病患者血液黏度升高，紅細胞聚集增加，所致血流不暢，可造成組織缺氧[12]，使視網膜和腎臟功能進一步減退，都是DR和DN的原因及機制。有研究結果提示，早期進行有效微循環改善可以治療糖尿病[13]。本研究結果提示，從所有DR與DN患者對應分期分組比較分析，只有NPDR組的形態積分高于EDN組，從甲襞微循環異常程度在各對應組中的分布分析，也只有中度異常患者CDN組的流態積分高于PDR組，其它各種狀態的積分值比較差異均不具有統計學意義，表明相同分期的DR及DN所對應的微循環積分基本相同，即兩種微血管并發癥的微循環障礙沒有顯著差異。糖尿病慢性微血管病變主要發生在視網膜、腎、腳趾等部位[14]，其引起的微循環障礙不單單局限于某個器官或部位，會導致機體多系統病理改變[15]。DR及DN的發生發展有著類似或相同的病理表現，就如本文結果中相同分期DR及DN患者的微循環狀態幾乎相近或相同。對于上述兩種情況下出現了形態積分和流態積分的顯著差異，尚待進一步探討其原因。

綜上，相同分期DR與DN患者甲襞微循環病變程度有一定的對應關系，為不便進行DR或DN檢測情況下，通過甲襞微循環結果進行推測提供了可能。

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霍瑞婷(1987—)，女，漢族，碩士研究生，研究方向為糖尿病及其慢性并發癥

參考文獻

1Xie XW, Xu L, Jonas JB, et al. Prevalence of diabetic retinopathy among subjects with known diabetes in China: the Beijing eye study[J]. Eur J Ophthalmol, 2009, 19(1): 91-99.

2Wang FH, Liang YB, Zhang F, et al. Prevalence of diabetic retinopathy in rural China: the handan eye study[J].Ophthalmology, 2009, 116(3): 461-467.

3Locatelli F,Canand B,Eckardt KU,et al.The importance of diabetic nephropathy in current nephrological practice[J]. Nhrol Dial Transplant,2003,18(9):1 716-1 725.

4楊文英.糖尿病和糖尿病前期的診斷[J].中華內分泌代謝雜志,2005,21(4):4S-7-10.

5裴劍浩.中國糖尿病診療指南解讀-糖尿病腎病[J].中國醫師雜志,2014,16(2):161-163.

6中國2型糖尿病防治指南.中國糖尿病雜志,2012,20(1): s1-37.

7田牛,李向紅.臨床微循環檢查手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社,1992：11-16.

8Abu El - Asrar AM，Al - Mezaine HS. Advances in the treatment of diabetic[J]. Saudi J Ophthalmol，2011，25(2)：113-122.

9Fong DS, Aiello L, Gardner TW, et al. Diabetic rentinopathy[J].Diabetes Care,2003,26(1):226-229.

10Kolset SO，Reinholt FP，Jenssen T．Diabetic nephropathy and extracellular matrix[J]．J Histochem Cytochem，2012，60(12)：976—986．

11張路霞，王海燕．從流行病學的角度探討我國糖尿病腎病的發病趨勢及對策[J]．中華內科雜志，2010，49(9)：804—806．

12王逢春.糖尿病的血流變學改變[J].醫學理論與實踐，2010,23(12):1 497-1 498.

13石玉婷,周陳陳,王鎂.糖腎安對早期糖尿病大鼠耳廓及腎臟微循環血流量的影響[J].微循環學雜志,2015,25(3):5-8.

14Lin Xu,Bo Zhou,Huixia Li, et al.Serum levels of progranulin are closely associated with microvascular complication in type 2 diabetes[J].Disease Markers,2015,2015:1-9.

15Muravyov AV,Bulaeva SV, Tikhomirova IA, et al.Macro and microrheological parameters of blood in patients with cerebral and peripheral atherosclerosis: The molecular change mechanisms after pentoxifylline treatment[J].Clin Hemorheol Microcirc, 2011, 49(1):431-439.

Corralationship between Diabetic Retinopathy and Diabetic Nephropathy from the Point of View of Nailfold Microcirculation

HUO Rui-ting, ZHU Xiao-xiao, GUAN Xiao-hong*

Air Force Clinical College,Anhui Medical University,Hefei 230032,China;*Corresponding author

【Abstract】Objective: To discuss the corralationship between diabetic retinopathy and diabetic nephropathyin patients with type 2 diabetes mellitus by analyzing the integral values of nailfold microcirculation. Method: 353 cases of patients with type 2 diabetes were confirmed they were all performed fundus examination and determinated urine microalbuminuria (UMA). We divided all patients into three groups according to examination results and their clinical staging subgroup correspondences ,namely normal fundus group (NDR，n=110) -albumin normal group (SDM，n=185), non-proliferative retinopathy (NPDR，n=192) -microalbuminuria group (EDN，n=117), proliferative retinopathy (PDR，n=51) -clinical stage diabetic nephropathy group (CDN，n=51).Then we observed nailfold microcirculation, and calculated the morphological integral values, flow integral values, perivascular integral values and the total integral values; defined the nailfold microcirculation which was mild, moderate and severe .Compared differences of the corresponding integral values of nailfold microcirculation groups and distributions in different degrees of abnormal microcirculation in each group.Results: In the comparison of corresponding groups of microcirculation integral values, ecxcept for of the difference of NPDR-EDN group was statistically significant (P<0.05), the rest of the corresponding points had no significant (P>0.05).The integral values of microcirculation mild abnormalities and severe abnormalities in the corresponding group had no significant (P>0.05). The flow integral value of moderate abnormalities in PDR-CDN group had statistically significant (P<0.05) ,and the other integral values had no significant (P>0.05).

Conclusion: There is positively correlation betweeen the same stage of diabetic retinopathy and diabetic nephropathy patients and they have same extent of nailfold microcirculation.

【Key words】Diabetic retinopathy;Diabetic nephropathy;Nailfold microcirculation

作者簡介：本文第一

[中圖分類號]R587.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1005-1740(2016)01-0030-05

本文2015-10-28收到，2015-11-23修回