北京社區醫院與三甲醫院共同管理的2型糖尿病達標率動態變化*

莊　寧　張建東　萬　鋼　高麗娟　邊　川　陳懷寧　楊光燃　袁申元

yanggr_55@126.com

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北京社區醫院與三甲醫院共同管理的2型糖尿病達標率動態變化*

莊寧1張建東1萬鋼3高麗娟1邊川1陳懷寧1楊光燃2,#袁申元2

yanggr_55@126.com

【摘要】目的：分析北京勁松社區醫院與北京三甲醫院聯合管理社區2型糖尿病(T2DM)患者的5年達標動態效果。方法：勁松社區441例T2DM患者隨機分為強化管理組(強化組，n=220)和標準管理組(標準組，n=221)；分別采用不同連續聯合管理5年，比較兩組管理前后各相關指標和聯合達標率，以及不同年份兩組各指標達標率變化。結果：管理前兩組間除舒張壓(DBP)外，其它各指標既空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、收縮壓(SBP)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C))達標率比較均無統計學意義(P>0.05)，聯合管理后，兩組組間各項指標達標率和聯合達標率均明顯高于管理前(P<0.01)，強化組5年聯合達標率(40.91%)顯著高于標準組(32.13%)(P<0.05)；強化組FPG、HbA1c、血壓達標率分別為從54.09%到72.27%、40.00%到70.09%、68.18%到86.81%，也顯著高于標準組(P<0.01)。結論：社區醫院與三甲醫院聯合管理模式可有效提高T2DM患者達標率。

【關鍵詞】2型糖尿病；社區管理；聯合達標率

糖尿病(DM)作為一種慢性終生性疾病，其病程長、并發癥多、病情復雜，極大地危害著患者的健康，同時也給患者家庭和社會帶來沉重經濟負擔和痛苦。2型糖尿病(T2DM)患者長期強化控制血糖可降低微血管并發癥。雖然英國的一項DM管理10年的報告顯示強化血糖控制對減少心肌梗死的發生沒有顯著性作用[1，2]，但也有報道經延長血糖控制時間，患者心肌梗死和全因死亡風險減少了13%[3]。還有一項薈萃分析顯示，糖化血紅蛋白(HbA1c)每下降1%，非致命性心梗相對風險降低15%[4]。中國是DM大國，70%-80%患者死于其并發心血管疾病。為全面減少DM微血管及大血管并發癥，本項目組采用三甲醫院與社區醫院聯合管理T2DM的全新模式，效果較好。北京市勁松社區衛生服務中心從2008年開始與三甲醫院協作開展社區T2DM綜合管理已初步獲益[5]。本文報道通過60個月(5年)聯合管理，T2DM患者各相關指標及聯合達標率變化，為管理DM新模式的推廣應用提供經驗。

1資料與方法

1.1對象和分組

在北京市勁松社區居住5年以上，符合WHO診斷標準[6]的T2DM患者441例，年齡30-80歲，均自愿參與本項研究。排除：(1)依從性差、嚴重活動障礙者；(2)嚴重肝、腎功能不全者；(3)嚴重精神分裂者。按隨機數字表法將其分為強化管理組(強化組，n=220)和標準管理組(標準組，n=221)。聯合管理病例納入時間從2008年8月至2014年8月。強化組與標準組性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業狀況、月收入和病程分布差別等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2管理模式和規范

管理模式：所有患者均由三甲醫院兩位主任醫師全程指導社區醫師依據T2DM防治指南[7]，制定個體化管理規范，并固定全科主治醫師負責管理。強化組：按規范治療并且每3個月檢測一次HbA1c，每6個月檢測一次尿白蛋白排泄率(UAER)，每兩個月隨訪復診一次，及時調整治療藥物，做好病歷記錄。標準組：按規范治療，并且每6個月檢測一次HbA1c，每年檢測一次UAER，每3個月隨訪復診一次，適時調整藥物，做好病歷記錄，兩組患者每年檢測一次肝、腎功能、血脂、心電圖；每年做一次眼底照相。

表1　兩組一般資料比較

1.3評價指標和達標標準

1.3.1評價指標：實施聯合管理前檢查比較兩組各項人口學指標的可比性，包括年齡、民族、婚姻、職業、收入、病程等。在實施聯合管理前后各檢查一次空腹血糖(FPG)、HbA1c、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。以上指標按化驗室常規方法操作。

1.3.2有關指標的達標標準：按照指南[7]， FPG<7.2mmol/L，HbA1c<7.0%， SBP<130mmHg， DBP<80mmHg，未合并冠心病者LDL-C<2.6mmol/L，合并冠心病者LDL-C<1.8mmol/L，滿足以上各項指標水平者為T2DM聯合達標。達標率=達標例數/總例數×100%。

1.4統計學處理

2結果

2.1兩組管理前后有關指標水平變化

聯合管理前強化組與標準組血液FPG、HbA1c、SBP、LDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)，只有強化組的DBP顯著高于標準組(P<0.05)；聯合管理后，兩組FPG、SBP、DBP、LDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)，只有強化組HbA1c水平顯著低于標準組(P<0.05)。各指標聯合管理前后比較，強化組管理后各指標水平均比管理前降低(P<0.05)，標準組除DBP與管理前無統計學差異(P>0.05)外，其它指標均明顯降低(P<0.05)。見表2。

2.2兩組管理前后有關指標達標率比較

兩組組內比較，聯合管理后，各項指標達標率和聯合達標率均明顯高于管理前(P<0.05)；兩組組間比較管理前所有達標率均無統計學差異(P>0.05)，聯合管理后強化組聯合達標率顯著高于標準組(P<0.05)。見表3。

表2　兩組聯合管理前后有關指標水平變化±s)

注:與標準組管理前比較，1)P<0.05；與同組管理前比較，2)P<0.05；與標準組管理后比較，3)P<0.05

表3　兩組聯合管理前后有關指標達標率(n，%)

注：與同組管理前比較，1)P<0.05；與標準組管理后比較，2)P<0.01

表4　兩組各項指標不同年份達標率的動態變化(%)

注：與同年標準組比較，1)P<0.05

2.3兩組2008-2014年達標率比較

2008年，兩組各項指標達標率及聯合達標率均無統計學意義(χ2=0.656、1.242、0.426、1.042、0.098,P>0.05 )。到2009年，強化組HbA1c達標率低于標準組(χ2=6.014,P<0.01)，LDL-C達標率高于標準組(χ2=13.480,P<0.01)。到2010年，強化組LDL-C仍高于標準組(χ2=8.949，P<0.01)，聯合達標率強化組高于標準組(χ2=7.405，P<0.01)。到2011年，兩組達標率無統計學差異(χ2=0.336 ,P>0.05)。到2012年，只有FPG達標率強化組低于標準組(χ2=3.36，P<0.05)。到2013年，兩組達標率無統計學差異(χ2=1.955,P>0.05)。到2014年，強化組HbA1c、LDL-C達標率高于標準組，聯合達標率也高于標準組。各年份中，以FPG，HbA1c和血壓的達標率較高，FPG在2009-2014年超過60%；HbA1c在2010-2014年均接近或超過60%；血壓在2009-2014年均超過70%；LDL-C在各年度里只有2013年和2014年超過50%。聯合達標率2008年較低(2.26%-2.73%)，之后超過兩位數， 2013年后超過30%。見表4和圖1。

圖1　不同年度兩組各項指標和聯合達標率的動態變化

3討論

DM是以代謝紊亂為主要表現，血管病變為主要結局的臨床綜合征，只有全面控制DM的多種危險因素，才能有效控制DM的發展和并發癥的發生[1，2]。作為一種復雜的慢性疾病，在疾病的控制中，DM患者個體、家庭和社區衛生服務機構的作用越來越受到重視[8，9]，社區醫院與三甲醫院協同管理模式也應運而生。本研究以三甲醫院主任醫師長期深入社區會診指導、培訓社區全科醫師，協同管理社區DM患者為特色，提高了社區管理水平和效果。

血糖控制是DM管理的重點。本資料中441例T2DM患者歷經5年強化管理后，FPG平均值降至6.8mmol/L，HbA1c平均值也降至6.7%，達標率有顯著提高，尤以強化組的HbA1c達標率從管理前40.0%上升為管理后70.9%，明顯高于標準組的65.1%。較之遲家敏等[10]2008年報道的24.6%(以HbA1c<6.5%為達標標準)以及北京社區糖尿病研究(BCDS)2010年報告[11]的31.8%(也以HbA1c<6.5%為達標標準)高出很多，表明三甲醫院和社區醫院協同強化管理可以顯著提高T2DM患者血糖達標率。

控制血壓和血脂也是DM管理的重要內容。UKPDS研究發現，強化血壓控制可以降低DM合并高血壓患者死亡及DM相關并發癥風險[12]。我們前期調查發現，未經聯合管理的社區T2DM患者血壓達標者僅為17.8%[13]。本文T2DM強化組患者的收縮壓比管理前平均下降5.4mmHg、舒張壓平均下降2.6 mmHg，達標率達86.81%，比標準組高2%左右。本課題組先期報道，不經聯合管理的T2DM患者血脂水平(LDL-C)達標率為30.9%[14]，本次行聯合強化管理的T2DM患者LDL-C明顯下降，達標率達55.92%，顯著高于標準組(49.73%)。

按照T2DM防治指南[6]的要求，只有提高聯合達標率才能說明DM管理有效，才有可能使強化組終點事件減少，從而減少病人的痛苦和死亡[15]。本課題組對441例T2DM患者實施社區醫院和三甲醫院聯合管理3年時的聯合達標率為強化組13.59%，標準組15.69%，而聯合管理5年后，強化組聯合達標率上升為40.91%，標準組升高到32.13%。進一步說明聯合管理時間延長，對社區DM的綜合防治效果更好。

DM的長期管理既要控制血糖、HbA1c等糖代謝指標及血壓、血脂、肥胖等心血管危險因素[16]，還要實時觀察相關指標的波動，以利于制定社區有效干預管理方案。 但有關文獻對上述指標的動態變化少有報道。本研究在5年的連續管理過程中發現，T2DM患者FPG、HbA1c、血壓、LDL-C水平呈現逐步改善的趨勢，但各項指標達標率仍顯示有明顯波動，尤以強化組波動較明顯。原因可能與參與醫師持續強化管理的理念容易懈怠有關，一旦患者有了進步，醫師可能會放松管理；也與病人能否持之以恒堅持合理飲食與適量運動、積極配合管理有關。所以必須不斷強化綜合控制的重要性，不斷強化管理目標。同時加強對患者自我管理的教育和引導，強調一對一生活方式的干預，提高患者的依從性和自覺性，以降低DM患者遠期并發癥風險[17]。

國外研究顯示，通過綜合管理降低DM患者心血管事件發生率需8-10年[18]。我們的聯合管理已逾5年，結果業已表明，強化管理組T2DM患者的血糖、血壓達標率得到顯著提升，血脂改善達標率在5年中也穩步升高，但程度沒有血糖和血壓明顯，這可能與管理過程中，社區全科醫師更關注血糖和血壓，對LDL-C的調控重視不足有關。因而要求專家和全科醫師進一步強化血脂達標理念和長期堅持的信心，并傳遞給病人，通過多方配合，實現綜合達標率的顯著提升，同時達到降低心、腦血管事件的目的。

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莊寧 (1974-) 女 ，漢族 ，副主任醫師， 研究方向：糖尿病社區防治與管理

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Dynamic Changes of the Control Rate in Type 2 Diabetes Patients Managed by Community Hospital and Tertiary Hospital Jointly in Beijing

ZHUANG Ning1, ZHANG Jian-dong1, WAN Gang3,GAO Li-juan1, BIAN Chuan1, CHEN Huai-ning1,YANG Guang-ran2,#, YUAN Shen-yuan2

1Jingsong Community Health Service Center, Beijing 100021,China；2Department Endocrinology of Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China;3Medical Record Statistics Room, Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100015, China；#Corresponding author

【Abstract】Objective: To explore the dynamic effects of 5 years outcome rate of patients with type 2 diabetes who was joint managed by jinsong community and tongren hospital. Method: 441 patients with type 2 diabetes in Jinsong community were randomly divided into to the intensive group(n=220) and the standard group(n=221) randomly. They were managed by unified model respectively for five years. The changes in the indicators and the joint standard-achieving rate were compared before and after 5 years' treatment.Results: There were no significant differences in compliance rates between the two groups before comprehensive management (P>0.05). After comprehensive management, the joint standard-achieving rate in the intensive group control increased from 2.73% to 40.91%, which was significantly higher than that in the standard group(32.13%). The control rates of fasting plasma glucose, glycolated hemoglobin and blood pressure in the intensive group were increased from 54.09% to 72.27%, 40.00% to 70.90% and 68.18% to 86.81%, respectively which were significanlly higher than that of standard group (P<0.01). The differences were statistically significant.Conclusion: The joint management mode of community hospitals and 3 A hospitals could improve the standard-achieving the patients with type 2 diabetes.

【Key words】Type 2 Diabetes; Community management; Joint standard-achieving

作者簡介：本文第一

[中圖分類號]R197

[文獻標識碼]A

[文章編號]1005-1740(2016)01-0024-06

*[基金項目]首都醫學發展科研基金(2007-1035);首都衛生發展科研專項(2011-2005-01);國際糖尿病聯盟橋基金(ST12-024)

本文2015-03-12收到，2015-12-22修回