SAFARI技術在股腘動脈閉塞中的應用

何虎強　孫曉磊　張　雷　曾　宏　何延政　吳　勇　劉　勇

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SAFARI技術在股腘動脈閉塞中的應用

何虎強孫曉磊張雷曾宏何延政吳勇劉勇

【摘要】目的 探討雙向內膜下血管成形術（SAFARI）在治療股腘動脈閉塞中的意義。方法 采用雙向內膜下血管成形術治療17例長段動脈閉塞患者。結果 本組17例患者均通過雙向內膜下再通，共植入支架14枚。結論 單向內膜下開通時導絲不能回到遠端真腔，雙向內膜開通技術可作為一種補救方法，進一步提高血管成形術的成功率。

【關鍵詞】動脈硬化性閉塞癥；股腘動脈；球囊；雙向內膜下血管成形

在下肢動脈硬化性閉塞癥（ASO）TASC C、D級病變中，由于其病變的長度及時間關系，介入治療時經常會采取內膜下成形術（SIA）。但SIA在臨床上應用時還存在再入遠端真腔困難的問題，SAFARI是采用順、逆行同期SIA技術，使遠端導絲順利進入預先置于近端內膜下的導管，或直接進入近端動脈真腔，從而完成內膜下血運重建。當其他技術失敗或不可用時，SAFARI可以作為一種補救技術來開通失敗的血管。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年7月～2014年10月我科采用SAFARI技術對17例下肢股腘動脈閉塞病變患者進行了治療。其中男10例，女7例。年齡63～97歲，平均（76.2±4.5）歲。所有患者均存在肢體發冷、麻木、間跛表現，嚴重病變患者合并下肢遠端潰瘍形成。術前均行下肢動脈CTA檢查確診和評估。動脈閉塞部位：股淺動脈閉塞9例，腘動脈閉塞5例，股淺合并腘動脈閉塞3例。病變段長度9 ～32 cm，平均（19.3±8.2）cm。TASC C型股淺動脈病變5例，TASC D型股腘動脈病變12例。按Fontaine分級：Ⅱ級3例，Ⅲ級5例，Ⅳ級9例。所有入組的患者均為順行開通失敗后，再采用SAFARI技術進行腔內治療。

1.2方法

1.2.1穿刺點入路的選擇所有入組患者均根據術前CTA結果來判斷入路，若股淺起始閉塞，采取對側逆穿翻山，并置入6 F血管長鞘；若股淺中端閉塞或腘動脈閉塞，采用同側順穿。

1.2.2穿刺成功后，導絲配合導管開通閉塞段，反復嘗試后單向開通下導絲位于內膜下，無法回入遠端動脈真腔或不能在理想的部位破膜，則選取病變側遠端肢體流出道比較好的血管，采取微穿系統穿刺遠端動脈。在路圖或超聲引導下定位，用COOK微穿系統的穿刺針進行遠端動脈逆向穿刺，穿刺成功后置入微穿鞘，逆向進入0.018的導絲配合4單彎導管，將遠端的單彎導管逆行向上送入閉塞血管內膜下腔，與順行向下的導絲或導管會師，在會師部位使用雙球囊擴張，或者導絲穿導管技術將導絲從兩側穿刺鞘引出后建立工作導絲，從而后續進行球擴或者支架植入。術前常規服用阿司匹林100 mg/d，術中應用普通肝素按0.5 mg/kg的劑量行全身肝素化。術后使用低分子肝素5 000 U/d皮下注射3～5 d，同時繼續服用阿司匹林100 mg/d。

1.3統計學方法

使用SPSS 18.0軟件，手術前后ABI比較采用配對t檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術結果

17例患者共行逆穿20次，在逆穿入路選擇方面，經脛前動脈7例，經脛后動脈6例，經足背動脈7例（其中有2例患者穿刺足背動脈后，導絲到達脛前動脈分叉處后不能向腘動脈方向直行，故穿刺脛后動脈輔助通過）。3例患者同一部位穿刺兩次以上，持續時間較長，立即選擇切開后穿刺。17例患者中，1例因患者遠端流出道差，逆穿難度大，患者最終不能耐受長時間治療，逆穿失敗，而后轉為切開穿刺后反復嘗試導絲不能通過而失敗。逆穿技術成功率為19/20（95%）。復查ABI值平均為（0.87±0.12），與術前平均值（0.38±0.30）比較，差異有統計學意義［t=5.19，P ＜0.05，t=5.28，P＜0.05］。

2.2圍手術期并發癥

圍手術期無患者死亡。1例患者股動脈順行穿刺點出現假性動脈瘤，超聲引導下每日壓迫30 min，壓迫1周后假性動脈瘤消失，未聞及吹風樣雜音。

2.3隨訪結果

本組17例患者，術后均得到隨訪。隨訪時間6～15個月，平均（7.8±1.2）個月。1例術后4個月死于腦梗，癥狀緩解率16/17，潰瘍愈合率5/5。1例患者于術后6個月發生支架內狹窄伴血栓形成，CTA提示股淺動脈開口處支架內閉塞，順行入路后造影提示股淺動脈支架開口處狹窄伴支架內血栓形成，溶栓治療后聯合PTA再次開通，詳見圖1。

3　討論

下肢動脈硬化性閉塞癥好發于70歲以上，且合并高血壓、高血脂、高血糖、吸煙的老年患者。同時多數患者合并冠狀動脈、頸動脈及顱內動脈的動脈硬化性病變。若針對該類患者采取藥物保守療法，患者5年存活率僅為50%，而幸存下來的患者將存在靜息痛、潰瘍、足趾或肢體遠端壞疽，1年內將有1/4的患者需要進行大腿截肢［1］。若行開放手術治療，手術風險大，合并癥多［2］。盡管TASCⅡ指南建議TASC C、D型下肢動脈病變行手術治療，對于部分全身情況較差、存在手術禁忌或缺乏理想自體轉流血管的患者，血管腔內治療仍然是一個很好的治療手段。Bolia［3］首次報道應用SIA治療股腘動脈閉塞以來，該技術得到廣泛推廣。Scott［4］等回顧性分析472例患者506條肢體，TASC C、D級病變的慢性缺血肢體行股腘動脈閉塞段進行了SIA的病例資料，結果顯示，SIA成功率為87%，一期通暢率在1年、3年分別為45%和25%，二期通暢率在1年、3年分別為76%和50%，本組患者的通常率與Scott的研究接近。

圖1：A、B圖為股淺動脈起始段至腘動脈遠端閉塞；C圖為導絲從股淺動脈起始段反復嘗試不能順利通過時，采取遠端逆行穿刺通過導絲，至股淺動脈不能通過，采取雙向球囊擴張技術撕裂內膜；D圖為導絲穿導管技術，穿針引線，建立工作導絲；E、F為球囊擴張股淺動脈及脛后動脈；G、H為球擴后置入支架，股淺及遠端腘動脈閉塞段完全開通，并有血流通過

SAFARI技術是采用順、逆行同期SIA技術，使遠端導絲順利進入預先置于近端內膜下的導管，或直接進入近端動脈真腔，從而完成內膜下血運重建。Spinosa DJ［5］研究發現當順行開通血管時導絲導管不能進入遠端真腔時，采用SAFARI技術逆行穿刺能夠提高SIA成功率。選擇逆行穿刺點時，應結合術前CTA及術中造影，血管穿刺方法包括：超聲定位下穿刺（2例），maproad下穿刺（4例），透視下推注造影劑穿刺（13例），切開顯露穿刺（1例）等方法。直接穿刺的優點是血管及周圍組織損傷小、恢復快，缺點為穿刺難度大（遠端血管自身條件限制及流量不足顯影欠佳）、手術耗時長、需要調整球管的角度、患者及術者長時間暴露在射線下引起的射線傷害、需要更多劑量的造影劑。SAFARI技術在操作過程中可能出現以下幾種結果：（1）經遠近兩端開通后導絲均位于內膜下，但是兩端造影提示單彎導管位于同一血管腔內，則可以采用導絲穿導管技術，即“穿針引線”技術，將導絲從兩端穿刺鞘引出，建立工作導絲；（2）一端導絲位于內膜下，另一端位于血管真腔時則采用雙向球囊擴張技術撕開內膜，后通過造影借助路圖，使用抓捕器將導絲引出或者“穿針引線”技術引出工作導絲。引出工作導絲后繼續后續的PTA及支架植入術。

當使用SAFARI技術開通閉塞血管時，其動脈穿孔發生率是常規血管內介入治療的2倍［6］，多數通過物理或者球囊服帖壓迫可以及時止血，壓迫效果不佳者可以近端彈簧圈栓塞或者選擇覆膜支架植入，本組病例中發生2例，均通過壓迫后出血消失；1例患者出現遠端動脈痙攣并血栓，術中及時單彎導管內推入罌粟堿30 mg，并置入溶栓導管溶栓48 h后血供恢復，再次造影遠端流出道可。

隨這血管腔內材料的進一步提高，血管腔內技術也在進一步發展。SAFARI技術的出現進一步提高了內膜下成形的成功率，必要時借助支架配合，能達到良好的治療效果；同時在TASC C、D型復雜性動脈硬化癥的閉塞癥的治療中起了關鍵作用，也進一步提高了手術的成功率，Gandini［7］認為，SAFARI是治療腘動脈及三分支近段完全閉塞的TASC D級病變的標準治療方法。

良好的操作習慣及正確的術中操作技巧也是SAFARI技術成功的保證：腘動脈P2段盡量保證真腔內成形，切忌進入內膜下，影響遠期通常率；逆行穿刺點正常血管保持3～5 cm，不能太靠近膝關節［8-10］；遠端盡量選擇微穿系統；逆穿導絲不能進入真腔時，使用雙球囊擴張技術撕裂內膜；導絲穿導管技術時，選擇血管相對狹窄部位，若困難，使用抓捕系統；必要時近端配以長鞘，方便隨時造影、加強導管的支撐力。

參考文獻

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Subintimal Arterial Flossing With Antegrade-retrograde Intervention Technique in the Treatment of Occlusion of the Femoral-popliteal Artery

HE HuqiangSUN XiaoleiZHANG LeiZENG HongHE YanzhengWU YongLIU YongDepartment of Vascular Surgery，Affiliated Hospital of Sichuan Medical College，Luzhou 646000，China

【Abstract】

Objective To investigate the bidirectional subintimal angioplasty（SAFARI）in the treatment of femoral popliteal artery occlusion in significance．Methods The blood vessels of bidirectional subintimal angioplasty for the treatment of 17 cases of in patients with long segment artery occlusion．Results In this group，17 cases of patients were all implanted with 14 pieces of stent． Conclusion The guide wire can not be returned to the distal true lumen when the unidirectional endometrium is opened． It can be used as a remedy to further improve the success rate of angioplasty．

【Key words】ASO，Femoral popliteal artery，Ballon，SAFARI

通訊作者：劉勇，E-mail: luyifuyuanliuyong@163．com

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．058

【中圖分類號】R543

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）01-0080-03

作者單位：646000 瀘州，四川醫科大學附屬第一醫院血管外科