周仲瑛臨證醫(yī)案參附藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)解構(gòu)*

黃 磊，朱 垚△，陸 明，郭立中

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)大師周仲瑛工作室，南京 210029;2.南京醫(yī)中科技中醫(yī)數(shù)據(jù)挖掘中心，南京 210029)

周仲瑛臨證醫(yī)案參附藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)解構(gòu)*

黃 磊1，朱 垚1△，陸 明2，郭立中1

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)大師周仲瑛工作室，南京 210029;2.南京醫(yī)中科技中醫(yī)數(shù)據(jù)挖掘中心，南京 210029)

目的:研究周仲瑛教授臨床運(yùn)用參附藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)。方法:采用Medcase數(shù)據(jù)處理平臺(tái)對(duì)醫(yī)案采用計(jì)量性趨勢(shì)數(shù)據(jù)解構(gòu)研究。結(jié)果:研究病例112人次，154診次，病種101種，病機(jī)117條，治法19條。結(jié)論:周仲瑛教授臨證使用參附藥對(duì)以“泄瀉”“慢性腸炎”等為主，特異證為“怕冷便溏”，相關(guān)舌脈為“舌質(zhì)暗苔黃”、“脈細(xì)滑”，核心病機(jī)為“脾腎兩虛”，常用復(fù)法為“溫腎健脾”，常用復(fù)方為“附子理中丸”、“玉屏風(fēng)散”。

臨證經(jīng)驗(yàn);黨參;附子;藥對(duì);醫(yī)案解構(gòu);國(guó)醫(yī)大師;周仲瑛

周仲瑛教授系國(guó)醫(yī)大師，其臨證時(shí)應(yīng)用藥對(duì)的經(jīng)驗(yàn)值得探究。現(xiàn)結(jié)合計(jì)量性趨勢(shì)數(shù)據(jù)解構(gòu)技術(shù)，對(duì)周仲瑛臨證運(yùn)用參附藥對(duì)的醫(yī)案進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案資料來(lái)源

臨床采用Medcase V3.2數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)對(duì)周仲瑛診療醫(yī)案實(shí)時(shí)記錄，構(gòu)建周仲瑛醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，以“黨參”、“附子”為核心檢索詞，檢索時(shí)間段設(shè)置為2003年8月15日至2010年4月22日，進(jìn)行庫(kù)內(nèi)多維度數(shù)據(jù)檢索，將數(shù)據(jù)結(jié)果導(dǎo)出為二級(jí)參附藥對(duì)專(zhuān)庫(kù)，對(duì)用藥經(jīng)驗(yàn)解構(gòu)分析。二級(jí)數(shù)據(jù)藥對(duì)專(zhuān)庫(kù)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)為13個(gè)字段，依次為編號(hào)、姓名、年齡、癥狀、舌苔、脈象、理化檢查、病種、證型、病機(jī)歸納、治法治則、處方用藥、備注等。數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)出后，對(duì)醫(yī)案信息中的癥狀、證候、藥物等項(xiàng)集進(jìn)行規(guī)范和清洗。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):處方中包含“黨參”、“附子”主題詞，首診信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)醫(yī)案;處方中未見(jiàn)核心主題詞。

1.3 數(shù)據(jù)資料清洗

參照《中醫(yī)診斷學(xué)》第五版［1］習(xí)用的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)表達(dá)，將癥狀、病種診斷、證型名稱(chēng)、病機(jī)歸納名稱(chēng)、治法治則進(jìn)行規(guī)范，藥物名稱(chēng)與炮制方法則參照《中藥學(xué)》第二版［2］及《中華本草》［3］進(jìn)行規(guī)范。具體的數(shù)據(jù)規(guī)范原則如下:相同的患者將病種與年齡統(tǒng)一;病機(jī)證候以六字呈現(xiàn)時(shí)進(jìn)行意群斷句;同一患者多診醫(yī)案，在未出現(xiàn)病機(jī)證候變化時(shí)仍默認(rèn)為上診病機(jī)證候;臨床癥狀以陽(yáng)性體征為主，舌脈分開(kāi)標(biāo)注;原始醫(yī)案中出現(xiàn)以時(shí)間、節(jié)律為特點(diǎn)的癥狀描述，均視為有此癥狀;原始醫(yī)案中出現(xiàn)表示程度的癥狀描述，尚均視為有此癥狀;不明顯、不顯、不著等癥狀描述均視為無(wú)此癥狀;藥物名稱(chēng)使用方法中去除先煎、后下、包煎、烊化等煎制法。

1.4 數(shù)據(jù)研究方法

本次數(shù)據(jù)研究方法采用地區(qū)通用數(shù)據(jù)處理平臺(tái)Medcase V3.2數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)［4］進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。該系統(tǒng)結(jié)構(gòu)模塊包括兩大部分，第一部分為數(shù)據(jù)錄入模塊，主要針對(duì)臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)采取“半結(jié)構(gòu)化”實(shí)時(shí)錄入，是中醫(yī)臨床科研一體化的便捷型代表性程式之一;第二部分為數(shù)據(jù)挖掘模塊，主要是數(shù)據(jù)記錄挖掘拓展系統(tǒng)(MRMES，Medcase Record Mining Expand System)，其中包括數(shù)據(jù)清洗平臺(tái)、數(shù)據(jù)分析平臺(tái)、數(shù)據(jù)可視化表達(dá)平臺(tái)等三部分。其中數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析平臺(tái)(ARAP，Association Rule Analysis Platform)的核心算法為FPGrowth算法。本次研究先將清洗后的二級(jí)病種專(zhuān)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)入MRMES的上ARAP，運(yùn)用強(qiáng)化FPGrowth算法構(gòu)建加強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘模型，使用Xminer Operation Tool運(yùn)算工具對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘處理和邏輯分析，對(duì)計(jì)量性趨勢(shì)數(shù)據(jù)運(yùn)用Medcase Chart進(jìn)行解構(gòu)分析與圖形表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 研究基線(xiàn)分布

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例總數(shù)共112例，診次總數(shù)共154次。其中男性54例占總例數(shù)的48.21%，診次66次占總診數(shù)42.86%;女性病例56例占總例數(shù)51.79%，診次88次占總診數(shù)57.14%。年齡最大患者86歲，年齡最小者19歲，平均年齡48歲。

2.2 計(jì)量數(shù)據(jù)解構(gòu)

2.2.1 病種分布 醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及病種共70種，出現(xiàn)總頻次154次，標(biāo)列頻次大于3的病種共10條，累計(jì)頻次為70次，占全部醫(yī)案病種總頻次的45.45%。

表1 病種分布

表1顯示，高頻病種分布中，與脾胃疾病有關(guān)的病種有泄瀉、胃炎、慢性腸炎、胃癌、胃痛5條，與心血管有關(guān)的病種有冠心病、心悸2條，與身體素質(zhì)有關(guān)的病種有體虛、產(chǎn)后雜病2條。數(shù)據(jù)提示，Se.1-Se.3泄瀉、胃炎、慢性腸炎均提示中陽(yáng)不足，病程長(zhǎng)短均可;Se.4胃癌提示久病陰損及陽(yáng);Se.5萎證則提示“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”的理論原則;Se.6冠心病、Se.9心悸、Se.8胃痛反映“心胃同病”的中醫(yī)病理可能;Se.7產(chǎn)后雜病與Se.10體虛提示對(duì)應(yīng)病例多有氣血不足、陽(yáng)氣虛損。綜上所述，參附藥對(duì)對(duì)應(yīng)的病種多為中陽(yáng)不足，參附藥對(duì)針對(duì)的疾病病位多在中焦，尤其與脾胃等消化系統(tǒng)關(guān)系密切。同時(shí)心脈氣血瘀滯也屬于其主治范圍。

2.2.2 癥狀分布 表2顯示，醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及臨床表現(xiàn)共244條，出現(xiàn)總頻次767次，標(biāo)列頻次大于7的病機(jī)共20條，累計(jì)頻次為365次，占全部醫(yī)案病機(jī)總頻次的47.59%。

表2 癥狀分布

表2顯示，高頻臨床表現(xiàn)分布中，與脾胃陽(yáng)虛有關(guān)的癥狀有怕冷、便溏、腹瀉、胃痛、腸鳴、腹痛、乏力、胃脹、納差、泛酸、腹脹、手足冷、噯飽13條，與氣虛水停有關(guān)的癥狀有口干、大便干2條，與心陽(yáng)虛衰有關(guān)的癥狀有心慌、胸悶、寐差3條，與陽(yáng)虛水泛有關(guān)的癥狀有面浮、面黃2條。數(shù)據(jù)提示，參附藥對(duì)主要對(duì)應(yīng)的癥狀與中陽(yáng)虛滯有密切關(guān)系，其余臟腑陽(yáng)氣虛弱的癥狀也是其針對(duì)范圍。

2.2.3 舌象分布 參附醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及舌象共68條，出現(xiàn)總頻次287次，標(biāo)列頻次大于6的舌象共12條，累計(jì)頻次為206次，占全部醫(yī)案舌象總頻次的71.78%，頻數(shù)遞減序列為質(zhì)暗、苔淡黃薄膩、質(zhì)暗紅、苔薄黃膩、苔黃薄膩、苔黃、苔淡黃、質(zhì)暗紫、苔薄黃、苔淡黃膩、質(zhì)略暗、質(zhì)偏紅。數(shù)據(jù)提示，參附藥對(duì)臨床涉及舌象范圍較窄，總體舌質(zhì)以“黃”“膩”居多，反映濕濁為主，可有郁化熱象之征，也從側(cè)面反映陽(yáng)氣虛弱、津液不歸正化是其核心。

2.2.4 脈象分布 醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及脈象共16類(lèi)，出現(xiàn)總頻次253次，標(biāo)列頻次大于1的脈象共9條，累計(jì)頻次為246次，占全部醫(yī)案脈象總頻次的97.23%，頻數(shù)遞減序列為細(xì)、滑、弦、小、遲、濡、沉、亂、數(shù)。數(shù)據(jù)提示，參附藥對(duì)臨床涉及脈象范圍較寬，但總體脈象以細(xì)、滑、弦、小為主，從側(cè)面反映參附藥對(duì)所涉及的病癥屬陰、屬虛、屬濕況較多，數(shù)據(jù)結(jié)果多指向陽(yáng)氣虛滯、水濕停聚的病理狀態(tài)。

2.2.5 病機(jī)分布 醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及病機(jī)共75條，出現(xiàn)總頻次104次，標(biāo)列頻次大于1的病機(jī)共12條，累計(jì)頻次為83次，占全部醫(yī)案病機(jī)總頻次的79.81%。

表3顯示，高頻病機(jī)分布中，脾相關(guān)病機(jī)6條，腎相關(guān)病機(jī)4條，“虛”病機(jī)8條，“弱”病機(jī)1條，“不和”病機(jī)1條，“不健”病機(jī)1條，“不足”病機(jī)1條。數(shù)據(jù)提示，病位多在脾腎，病性多為虛證，表明參附藥對(duì)主要作用在于溫補(bǔ)，補(bǔ)中焦陽(yáng)氣而調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，同時(shí)也從側(cè)面反映熱性病機(jī)應(yīng)慎用參附藥對(duì)。

表3 病機(jī)分布

2.2.6 治法分布 醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及治法共20條，出現(xiàn)總頻次72次。表4顯示，高頻治法分布中，補(bǔ)法6條，溫法6條，和法2條，涉及脾、胃、肝、腎、心、小腸等臟腑。數(shù)據(jù)提示，周仲瑛運(yùn)用參附藥對(duì)治法多以溫、補(bǔ)為主，輔以和法。

2.2.7 藥物分布 表5顯示，醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及藥物共254種，出現(xiàn)總頻次2309次，標(biāo)列頻次大于15的藥物共32條，累計(jì)頻次為1293次，占全部醫(yī)案藥物總頻次的56.00%。

表5顯示，高頻藥物分布中，補(bǔ)氣藥共11種，化濕藥共5種，溫陽(yáng)藥共5種，理氣藥共4種，活血藥共2種，收澀藥共2種，化痰藥共2種，補(bǔ)血藥1種，解表藥1種。數(shù)據(jù)提示，在參附湯處方核心藥物中，在臨床使用多以補(bǔ)氣藥為主，佐以化濕、溫陽(yáng)、理氣、收澀、化痰、補(bǔ)血、解表等藥物。此表明確指出，參附藥對(duì)多與溫陽(yáng)補(bǔ)氣藥物同時(shí)運(yùn)用，佐以理氣、收澀等藥物，也從另一個(gè)方面表示出參附藥對(duì)在臨床上多針對(duì)中陽(yáng)不足的應(yīng)用。

表4 治法分布

表5 藥物分布

3 解構(gòu)討論

3.1 藥對(duì)考辨

參附藥對(duì)意出附子理中類(lèi)方，理中湯源于漢·張仲景《傷寒雜病論》，《傷寒論》第159條曰:“理中者，理中焦?！钡?86條曰:“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之。”第396條曰:“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸?！狈接袌?zhí)《傷寒論條辨·辨霍亂病脈證并治第十》曰:“理，治也，料理之謂。中，里也，里陰之謂。參術(shù)之甘，溫里也，甘草甘平，和中也，干姜辛熱，散寒也。”理中湯四藥合用，具有溫中散寒、補(bǔ)益脾胃、調(diào)理中焦的功能，因此稱(chēng)理中湯。

附子理中湯是理中湯類(lèi)方中的名方，療效卓著，被歷代醫(yī)家廣泛運(yùn)用。宋·陳言《三因極一病證方論》化裁理中湯為“附子理中湯”，組成為大附子(炮，去皮、臍)、人參、干姜(炮)、甘草(炙)、白術(shù)各等分。而“附子理中丸”最早載于《太平惠民和劑局方》，原方為人參去蘆，白術(shù)剉，干姜炮，甘草炙，剉，黑附子炮，去皮臍，各一兩，為細(xì)末，煉蜜和丸，一兩作十丸。每服一丸，水一盞，化開(kāi)，煎及七分，稍熱服，食前［5］。小兒分作三、二服，大小以意加減。主要功用為溫陽(yáng)祛寒、益氣健脾，其主治為脾胃虛寒、風(fēng)冷相乘、心痛、霍亂、吐利和轉(zhuǎn)筋。

3.2 運(yùn)用特點(diǎn)

周仲瑛運(yùn)用黨參、附子藥對(duì)主要用于溫補(bǔ)中陽(yáng)，針對(duì)舌脈為苔膩、脈細(xì)滑，臨證使用參附藥對(duì)的主治范圍以“泄瀉”、“慢性腸炎”等病為主，使用特異證為“怕冷”、“便溏”，可見(jiàn)癥為“腹瀉口干”，相關(guān)舌脈為“舌質(zhì)暗”“苔黃脈細(xì)滑”，核心病機(jī)為“脾腎兩虛”，常用復(fù)法配伍為“溫腎健脾，補(bǔ)氣化瘀”。參照具體醫(yī)案，可見(jiàn)運(yùn)用參附藥對(duì)治療泄瀉多有怕冷、畏寒之候，且舌苔多淡黃、質(zhì)略暗、脈多細(xì)滑，表明陽(yáng)虛兼有濕阻應(yīng)溫補(bǔ)中陽(yáng)，常配桂枝、黃芪、白術(shù)等溫補(bǔ)燥濕之品;治療胃痛、胃炎常伴怕冷或肢涼、身痛等表現(xiàn)，苔薄黃、質(zhì)偏暗紅、有齒印，提示脾陽(yáng)不足，不能溫達(dá)四末甚則寒凝熱郁，多伍以白芍、黃連、炮姜、枳殼等藥物建中補(bǔ)氣固表;治療慢性腸炎，多見(jiàn)乏力、頭昏、腰膝酸軟等臨床表現(xiàn)，苔薄黃膩、質(zhì)暗紫、脈細(xì)滑，反映脾虛不健、腸腑濕熱、久病絡(luò)瘀，常合以肉桂、炮姜、黃連、黃柏等藥物補(bǔ)中焦化濕泄?jié)?治療胃癌則多有全身酸僵、納差、苔薄黃、質(zhì)暗、脈細(xì)，屬于久病氣血虧耗、脾虛中陽(yáng)不振，伍入白術(shù)、當(dāng)歸、丁香等藥物調(diào)補(bǔ)中焦氣血;治療萎證，時(shí)見(jiàn)下肢冷、肌肉無(wú)力等癥，苔薄黃、質(zhì)暗、脈細(xì)，實(shí)為脾腎交虧、氣血不注，久病絡(luò)瘀，多合用白術(shù)、仙靈脾、巴戟天、黃芪等藥物補(bǔ)脾助腎、行血化瘀;治療冠心病、心悸，臨證可見(jiàn)心慌、胸悶、失眠等證候，苔淡黃膩、脈細(xì)辨證屬心脾兩虛、心營(yíng)不暢，配伍炮姜、赤芍、全栝樓、白術(shù)等藥物補(bǔ)助心脾陽(yáng)氣、調(diào)和心營(yíng);治療產(chǎn)后雜病，多兼自汗、盜汗、怕冷等臨床表現(xiàn)，苔淡黃膩、脈細(xì)是為胃脾兩虛、營(yíng)衛(wèi)不和、風(fēng)濕痹阻，配伍桂枝、白芍、防風(fēng)等藥物益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。由此可見(jiàn)，周仲瑛運(yùn)用“黨參、附片”藥對(duì)時(shí)，其核心病機(jī)是著眼“中陽(yáng)不足”，繼而兼顧陽(yáng)氣虧虛與多臟相關(guān)、升降出入、表里虛實(shí)的病機(jī)變化，靈活演變分治雜病，其中的圓機(jī)活法值得后學(xué)借鑒。

［1］季紹良.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002: 64-76.

［2］高學(xué)敏.中藥學(xué)-新世紀(jì)第二版全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

［3］宋立人.中華本草［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998.

［4］朱琳.基于數(shù)據(jù)挖掘的周仲瑛教授從“風(fēng)濕相搏”論治慢性腎臟病病案的回顧性研究［D］.南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［5］謝鳴.方劑學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:152.

R289.1

A

1006-3250(2016)06-0863-03

2015-12-14

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)瘀熱病機(jī)重點(diǎn)研究室開(kāi)放課題(YUBJ2011KF-10);江蘇省2013年度普通高校研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(CXZZ13_0610)

黃 磊(1991-)，男，江蘇南通人，醫(yī)學(xué)本科，從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床與研究。

△通訊作者:朱 垚，男，助理研究員，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事國(guó)醫(yī)大師周仲瑛學(xué)術(shù)思想傳承、中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究及中醫(yī)大數(shù)據(jù)信息處理的研究，E-mail:zhongyiyaochuanren@ 126.com。