Lichtenstein、Rutkow與Kugel腹股溝疝修補術215例臨床療效比較研究

周智群+陳文鋒+王穩忠+莊彥章

摘 要 目的：探討平片（Lichtenstein）無張力腹股溝疝修補術、疝環充填式（Rutkow）腹股溝疝修補術和腹膜前（Kugel）腹股溝疝修補術的臨床療效差異。方法：選取我院腹股溝疝患者215例，根據不同的手術方式將患者分為A組（72例，采用Lichtenstein修補術），B組（72例，采用Rutkow修補術）和C組（71例，采用Kugel修補術）。比較3組間患者臨床療效的差異。結果：A組手術時間最短，其次為B組，C組最長，3組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），C組下床時間明顯長于A、B組（P<0.05），C組住院時間明顯長于A組（P<0.05）。術后30 d、180 d，A、C組VAS評分均明顯低于B組（P<0.05）。3組尿潴留、切口感染、陰囊水腫發生率與復發率比較差異無統計學意義（P>0.05），A組與C組異物感率明顯低于B組（P<0.05）。結論：Lichtenstein術后恢復時間短，有助于改善術后疼痛與異物感；Rutkow術后疼痛與異物感較為嚴重，而Kugel腹股溝疝修補術明顯改善術后恢復時間、術后疼痛與異物感程度。

關鍵詞 Lichtenstein Rutkow Kugel 腹股溝疝修補術

中圖分類號：R656.21 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）03-0041-05

A comparative study on clinical efficacy in 215 cases of inguinal hernia repairs

by Lichtenstein， Rutkow and Kugel*

ZHOU Zhiqun， CHEN Wenfeng， WANG Wenzhong， ZHUANG Yanzhang

（The Forth Surgical Department， Chenghai People‘s Hospital of Shantou City， Shantou 515800， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of Lichtenstein， Rutkow and Kugel repair on inguinal hernia. Methods： Two hundred and fifteen cases of inguinal hernia repairs were selected and divided into group A （72 cases， underwent Lichtenstein repair）， group B （72 cases， underwent Rutkow repair） and group C （71 cases， underwent Kugel repair） according to different surgical procedures. The clinical efficacy was compared among these groups. Results： The operation time of group A was the shortest， followed by group B and group C， the differences among the three groups were statistically significant（P<0.05）. The off-bed-time of group C was significantly longer than group A and B （P<0.05）. The hospital stay time of group C was significantly longer than that of group A （P<0.05）. The VAS scores of group A and C were significantly lower than that of group B on the 30th and 180th days after operation （P<0.05）. There were no significant differences in the urinary retention， wound infection and scrotum edema among the three groups （P>0.05）. The foreign body sensation rate of group A and C was significantly lower than that of group B （P<0.05）. Conclusion： The recovery time for Lichtenste repair is shorter， which is of benefit to improving postoperative pain and foreign body sensation. Postoperative pain and foreign body sensation in the patients underwent Rutkow repair are more serious， and postoperative recovery time and pain as well as foreign body sensation degree can be significantly improved by Kugel repair.

KEY WORDS Lichtenstein； Rutkow； Kugel； inguinal hernia repair

腹股溝疝修補術是腹股溝疝的主要治療手段，常規采用組織縫合法行腹股溝疝修補術，但并發癥發生率較高，且腹股溝疝的復發風險較高。選擇合理的手術方式在腹股溝疝的治療中具有重要的價值[1]。本研究通過比較平片（Lichtenstein）無張力腹股溝疝修補術、疝環充填式（Rutkow）腹股溝疝修補術與腹膜前（Kugel）腹股溝疝修補術的臨床療效差異，以指導腹股溝疝的臨床治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年1月-2015年1月期間腹股溝疝患者215例。納入標準：全部患者符合腹股溝疝的診斷標準，具有手術適應證，自愿參加本研究試驗并簽署知情同意書。排除標準：具有手術禁忌證，合并肝腎功能障礙，凝血功能障礙與精神性疾病的患者。根據不同的手術方式將患者分為A、B、C這3組，組間患者在性別、年齡、腹股溝疝類型、腹股溝疝分型與合并癥等一般資料間的比較差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

1.2 納入、排除與分型標準

1.2.1 納入標準

全部患者經B超、CT等輔助檢查符合腹股溝疝的確診標準，腹股溝疝診斷標準符合中華醫學會疝和腹壁外科學組標準[2]，年齡≥18歲。

1.2.2 排除標準

具有手術禁忌，合并自身免疫系統疾病、肝腎功能障礙，嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙，腫瘤、血液系統疾病，長期從事重體力勞動及重度前列腺增生癥的患者。

1.2.3 腹股溝疝分型

參照Gilbert分型標準[3]，Ⅰ型：腹股溝斜疝，內環口<1指，腹橫筋膜與腹股溝管后壁完整；Ⅱ型：腹股溝斜疝，內環口1～2指，腹橫筋膜與腹股溝管后壁不完整；Ⅲ型：腹股溝斜疝，內環口>2指，腹橫筋膜與腹股溝管后壁不完整，疝囊進入陰囊；Ⅳ型：腹股溝直疝，內環口>2指，腹橫筋膜與腹股溝管后壁不完整；Ⅴ型：腹股溝直疝，內環口<2指，腹橫筋膜與腹股溝管后壁不完整；Ⅵ型：馬鞍疝，同時合并腹股溝斜疝與腹股溝直疝；Ⅶ型：股疝。

1.3 手術方法

A組患者采用Lichtenstein無張力腹股溝疝修補術，B組患者采用Rutkow腹股溝疝修補術，C組患者采用Kugel腹股溝疝修補術。

1.3.1 Lichtenstein無張力腹股溝疝修補術

采用巴德平片（美國Bard公司），在腹股溝韌帶中點上方1.5～2.0 cm處向下至恥骨結節做與腹股溝韌帶平行的斜切口，逐層切開并分離組織，充分暴露疝囊，切開疝囊壁，高位游離并縫扎疝囊，游離精索，在恥骨結節上方游離出至少2 cm以上范圍，精索徹底腹壁化，腹股溝管后壁置入平片，縫合平片切口1～2針，網片下端縫合固定在恥骨結節上，并超過恥骨結節2 cm，補片外側與腹股溝韌帶縫合固定，內側緣縫合于聯合肌腱，間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建腹股溝外環口水平，逐層縫合關閉切口。

1.3.2 Rutkow腹股溝疝修補術

采用巴德錐形網塞、補片（美國Bard公司），切口選擇、精索游離和疝囊游離的步驟同Lichtenstein無張力腹股溝疝修補術，如內環寬松則需適當縮窄內環，在內環口腹膜前植入網塞，網塞的外瓣與腹橫筋膜或四周組織間斷縫合4～6 針固定。平片修補方法及關閉切口與Lichtenstein無張力腹股溝疝修補術相同。

1.3.3 Kugel腹股溝疝修補術

采用巴德Kugel補片（美國Bard公司），切口選擇及分離腹外斜肌腱膜同Lichtenstein 無張力腹股溝疝修補術，盡量分離足夠的第1間隙，分離腹股溝后壁須超過恥骨結節2 cm以上，精索徹底腹壁化。小的疝囊無需打開，充分游離至高位；大的疝囊橫斷后關閉近端，遠端曠置；直疝直接沿疝環周圍游離切開腹橫筋膜，在腹壁下動脈下方建立一個直徑超過10 cm的腹膜前間隙，將補片裝置的下片放入腹膜前間隙，上片展開于腹股溝后壁，中間連接體可固定或不固定。切口關閉同Lichtenstein 無張力腹股溝疝修補術。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床指標

比較3組間患者手術、下床與住院時間的差異。

1.4.2 疼痛程度

參照視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）標準，0分為無疼痛，10分為疼痛最為劇烈，比較3組間患者術后1 d、30 d、180 d VAS評分的差異

1.4.3 并發癥與復發情況

電話或門診隨訪6個月，比較3組間患者并發癥（尿潴留、切口感染、陰囊水腫、異物感）發生率與復發率的差異。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 3組患者臨床指標的比較

C組患者手術時間明顯長于A組與B組患者，B組患者手術時間明顯長于A組患者，比較差異具有統計學意義（P<0.05），C組患者下床時間明顯長于A組與B組患者，比較差異具有統計學意義（P<0.05），B組與C組患者下床時間比較差異無統計學意義（P>0.05），C組患者住院時間明顯長于A組患者，比較差異具有統計學意義（P<0.05），A組與B組患者住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），B組與C組患者住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05，表2）。

2.2 3組患者術后1 d、30 d、180 d VAS評分的比較

術后1 d，3組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），術后30 d、180 d，A組與C組患者VAS評分均明顯低于B組，比較差異具有統計學意義（P<0.05），A組與C組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05，表3）。

2.3 3組患者并發癥發生率與復發率的比較

3組患者尿潴留、切口感染、陰囊水腫發生率與復發率比較差異無統計學意義（P>0.05），A組與C組患者異物感率明顯低于B組，比較差異具有統計學意義（P<0.05），其中A組與C組患者異物感率比較差異無統計學意義（P>0.05，表4）。

3 討論

先天性腹股溝疝是由于腹壁肌腱膜、鞘膜突異常導致的，而后天性腹股溝疝是由于肌肉腱膜膠原組織代謝障礙與腹內壓異常增高導致的。由于肌肉腱膜膠原組織異常，因此在單純腹股溝疝組織縫合修補術后腹股溝疝復發的風險較高。隨著手術操作技術與補片的不斷改進，腹股溝疝修補術的適應范圍不斷擴大至輕中度前列腺增生與慢性支氣管炎等患者。目前， Lichtenstein無張力腹股溝疝修補術、Rutkow腹股溝疝修補術與Kugel腹股溝疝修補術是常見的腹股溝疝修補術式。

Lichtenstein無張力腹股溝疝修補術具有手術操作簡單，顯著降低腹股溝疝術后并發癥與復發風險，成為了重要的腹股溝疝修補術術式之一，其通過平片覆蓋腹股溝管底部，從而增強腹股溝后壁結構。由于補片覆蓋范圍超過腹股溝管底部的周圍邊界，組織接觸范圍更廣，能夠降低修補周圍的張力，同時，不需要縫合腹股溝韌帶，避免損傷周圍神經組織。相關文獻證實， Lichtenstein無張力腹股溝疝修補術的手術操作簡單，疼痛程度較輕，復發率與并發癥發生率較低[4]。

Rutkow腹股溝疝修補術通過將錐形網塞填充腹股溝疝內環、縫合與固定，并覆蓋補片加強腹股溝后壁，由于采用錐形網塞、補片進行雙層修補，因此術后復發率較低。同時， Rutkow 腹股溝疝修補術由于手術縫合少，操作簡便。但由于采用植入填充錐形網塞、補片等修補材料較多，材料不可吸收，容易增加切口周圍組織與腹膜組織的刺激程度，導致瘢痕與炎性組織形成，增加腹壁僵硬度，容易導致術后異物感與慢性疼痛的出現[5]。

Kugel腹股溝疝修補術通過植入聚丙烯補片，補片含記憶彈簧圈，有助于補片維持原有形狀。Kugel腹股溝疝修補術是更接近于腹股溝區的解剖結構的腹股溝疝修補，實現腹股溝管后壁、腹橫筋膜、腹股溝疝環的全面修補，發揮全腹股溝疝修補的治療目標。同時， Kugel腹股溝疝修補術通過增加適當的腹壓，促進補片貼附，降低復發風險[6]。但Kugel腹股溝疝修補術采用雙層補片，這與修補物輕量化的趨勢背道而馳。另一方面， Kugel腹股溝疝修補術要求在小切口下經后入路行腹膜前間隙修補，因此， Kugel腹股溝疝修補術要求手術操作熟練掌握腹膜前間隙技巧，充分掌握補片包裹腹股溝疝囊的手術操作要點，對手術操作者的技術要求含量較高。因此，Kugel腹股溝疝修補術更適用于腹股溝后壁嚴重薄弱與腹股溝疝環缺損較大的患者。

本研究結果顯示， Lichtenstein無張力腹股溝疝修補術手術時間最短，其次為Rutkow腹股溝疝修補術，而Kugel腹股溝疝修補術手術時間最長，比較差異具有顯著性。 Lichtenstein無張力腹股溝疝修補術患者下床時間最短，明顯短于Rutkow腹股溝疝修補術與Kugel腹股溝疝修補術患者。 Lichtenstein無張力腹股溝疝修補術患者住院時間明顯短于Kugel腹股溝疝修補術患者，揭示了Lichtenstein無張力腹股溝疝修補術術后恢復時間較短，而Kugel腹股溝疝修補術術后恢復時間較長，這可能與Kugel腹股溝疝修補術的小切口操作具有一定的關系，但其相應增加了手術難度，對手術操作者的要求較高[7]。術后1 d，3種腹股溝疝修補方式的疼痛程度比較差異無顯著性，而術后30 d、180 d， Lichtenstein無張力腹股溝疝修補術與Kugel腹股溝疝修補術患者疼痛程度明顯輕于Rutkow腹股溝疝修補術患者，異物感率明顯低于Rutkow腹股溝疝修補術患者，分析其原因與Rutkow植入修補材料較多，造成切口周圍組織與腹膜組織的刺激程度較為嚴重有關[8]。腹股溝區的解剖結構較為復雜，不同類型的腹股溝疝的發生特點差異顯著，腹橫筋膜缺損程度各異，如單純采用“網塞平片”腹股溝疝修補術容易增加術后并發癥發生的風險，甚至導致手術失敗[9-10]。但由于個體特質的差異，三者手術時間、下床時間、住院時間與疼痛程度的比較差異具有統計學意義，但結合臨床實踐尚缺乏可參考價值。因此，需根據手術中的腹股溝疝的Gilbert分型對腹股溝疝修補術方式進行合理選擇，以促進腹股溝疝修補術的科學性。

綜上所述，Kugel腹股溝疝修補術雖手術時間、下床時間與住院時間顯著延長，但有助于改善術后疼痛與異物感；Rutkow腹股溝疝修補術術后疼痛與異物感較為嚴重；Lichtenstein腹股溝疝修補術明顯改善手術時間、下床時間、住院時間、術后疼痛與異物感程度。

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