神經內鏡下手術治療小兒顱內蛛網膜囊腫22例

許德棟，王文波，李勇，段震映，戚圣金，夏學巍

(1廣西壯族自治區桂林醫學院附屬醫院，廣西桂林 541004；2廣西壯族自治區桂林醫學院研究生學院)

?

神經內鏡下手術治療小兒顱內蛛網膜囊腫22例

許德棟1，王文波1，李勇2，段震映1，戚圣金1，夏學巍1

(1廣西壯族自治區桂林醫學院附屬醫院，廣西桂林 541004；2廣西壯族自治區桂林醫學院研究生學院)

摘要：目的觀察神經內鏡下手術治療小兒顱內蛛網膜囊腫(IACs)的效果。方法 41例IACs患兒分為觀察組(22例)和對照組(19例)，觀察組患兒在神經內鏡下手術，對照組患兒在顯微鏡下手術，觀察兩組手術時間、術中出血量、住院時間及囊腫治愈率、并發癥。結果觀察組手術時間(100.45±10.11)min、術中出血量(21.36±3.84)mL、住院時間(10.14±1.96)d，對照組分別為(138.68±8.31)min、(80.53±16.99)mL、(13.26±1.63)d，兩組比較，P均<0.05；觀察組治愈21例(95.5%)，對照組治愈18例(94.7%)，兩組比較，P>0.05。觀察組并發硬膜下積液9例(40.9%)，對照組為10例(52.6%)，兩組比較，P>0.05。結論 神經內鏡下手術治療小兒IACs效果較好，且較顯微鏡下手術的手術時間、住院時間短，術中出血量少。

關鍵詞：神經內鏡；蛛網膜囊腫

顱內蛛網膜囊腫(IACs)屬于先天性良性腦囊腫病變，由發育期蛛網膜分裂異常所致，約占顱內病變的1%[1]，是小兒期顱內良性病變常見的疾病之一。目前，顯微鏡下囊腫剝離和開窗、囊腫-腹腔分流術是治療IACs的兩種手術方法，而隨著神經內鏡技術的快速發展，越來越多的學者選擇神經內鏡手術治療顱內各部位蛛網膜囊腫[2,3]。2011年1月～2014年12月，我們采用神經內鏡下手術治療IACs患兒22例，取得良好效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料IACs患兒41例，男25例，女16例；年齡1～12歲，平均4.6歲；病程1個月～3 a，平均6.5個月。臨床表現：頭痛伴嘔吐20例；癲癇發作7例；肌力下降4例；局部顱骨隆起5例；無臨床癥狀，體檢發現及外傷3例；生長發育遲緩2例。影像學檢查：所有患兒術前均行頭顱CT或MRI檢查，囊腫在影像學上表現為囊性占位，頭顱CT表現為與腦脊液等密度影、邊界清楚的囊性占位病變。頭顱MRI表現為T1WI低信號，T2WI高信號，與腦脊液等信號的囊性占位病變。囊腫所在部位：幕上30例，其中顳部與外側裂20例、顳額頂部6、頂部3例、鞍上1例；幕下11例，其中枕大池9例、橋小腦角2例。電生理檢查：癲癇發作7例，術前均行頭皮電極及腦電圖檢查，提示局限性棘慢波、局灶性棘波及尖波。

1.2手術方法對照組：根據術前影像學檢查結果確定囊腫位置，距囊腫最大直徑的最短距離處開顱，將硬腦膜打開，使用手術顯微鏡在蛛網膜囊腫壁上穿孔，把囊腫內的囊液緩慢吸出，顯微鏡下盡可能將漂浮的蛛網膜囊腫壁剝離切除，充分打通周圍蛛網膜囊腫池，注意保護腦池與囊腫壁之間的血管。觀察組：根據患兒蛛網膜囊腫部位選擇仰臥位或俯臥位，采用氣管插管全麻。根據影像學頭顱CT或MRI檢查結果，選擇手術切口部位，同時注意避開和保護腦功能區及重要血管。切口部位盡可能以最短的直徑到達囊腫壁，取一直徑長約3.5 cm的直切口或弧形切口，依次切開頭皮各層，顱骨鉆孔，銑刀銑開一大小約2.5 cm×2.0 cm小骨瓣，懸吊硬膜，徹底止血。首先將囊腫外側壁行一小的切口，可見囊內腦脊液流出。必要時，可用棉片壓住切口，使囊內腦脊液緩慢流出，囊腔內置入神經內鏡，在神經內鏡下仔細觀察囊腫內側壁與周圍血管、神經的關系，根據囊腫內部具體情況決定內側壁造瘺部位。囊腫-腦室造瘺適合于囊腫緊貼腦室，而且不與腦池鄰近。對于緊貼腦室的囊腫，造瘺位置選擇在囊腫和腦室間。盡量切除囊腫外側壁，打開liliequiet膜，同時充分打通囊腫腔與其他相關的腦池及蛛網膜下腔之間的交通，重建腦脊液循環通路。最后用生理鹽水充分反復沖洗，確定無出血情況后，常規關顱。

1.3觀察方法記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間，觀察囊腫治愈率(術后臨床癥狀的緩解或消失，囊腫影像學顯示縮小或消失)及并發癥。

2結果

兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較見表1。觀察組治愈21例(95.5%)，對照組治愈18例(94.7%)，兩組比較，P>0.05。觀察組并發硬膜下積液9例(40.9%)，對照組為10例(52.6%)，兩組比較，P>0.05。兩組患兒術后隨訪過程中并發硬膜下積液逐漸吸收好轉，且無硬膜下血腫發生、無顱內感染、腦脊液切口漏等并發癥。

表1　兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3討論

先天性蛛網膜囊腫占非創傷性顱內占位性病變的0.75%～1%，50%～60%發生在中顱窩[4,5]。對于小兒IACs，主要關注的是手術干預的適應證和最適當的治療方法。毫無疑問，具有顱內壓增高癥狀和因占位效應導致相應臨床癥狀，手術治療是必要的；然而，爭議存在于無癥狀蛛網膜囊腫的治療。大多數學者認為，有臨床癥狀表現的IACs是手術指征之一[6,7]，而在臨床實踐中的無癥狀或癥狀較輕微的IACs患兒建議保守治療，原因是大多數IACs的囊腔體積大小保持相對平穩狀態[3]。但是有些學者認為，對于無臨床癥狀但是體積較大的蛛網膜囊腫，應該積極行手術治療，理由為：①輕度頭部外傷即可能使囊腫破裂導致硬膜下積液，嚴重時亦可出現急性顱內壓增高癥狀；②對于嬰幼兒及小兒，持續的囊腫壓迫會影響大腦發育[8]。黃建煌等[9]認為，為了更好的促進小兒腦組織復位和腦組織發育，將囊腫>3 cm作為無癥狀小兒IACs手術指征。目前有些學者認為，小兒IACs合并硬膜下血腫或囊內出血，治療上推薦并首選開顱血腫清除聯合腦池造瘺術[10,11]。

目前，小兒IACs最佳的手術方法依舊存在爭議，有造瘺術、分流術等[9]，每種手術都有各自特點。顯微鏡下行囊腫壁切除和腦池交通術，可給術者提供3D視野，能清晰地顯示術區視野及結構，止血充分，靈活地進行器械操作。然而對于顯微鏡下經鎖孔小骨窗手術，術區及周圍組織結構視野受限，同時光線以直線方式達到深部術區時減弱。在顯微鏡下，因手術器械伸入術區方向與術者視覺光線方向相同，很容易造成術區視野遮擋。腦室-腹腔分流術是一種有效的方法，其具有術式簡單、囊腫體積逐步縮小等優點，但也會出現相應的并發癥如早期分流失敗、意外出血、終身分流依賴等。此外，如鞍上、后顱窩或其他特殊位置的囊腫，行分流術治療非常困難。

近年來，隨著神經內鏡技術的不斷發展，神經內鏡作為治療小兒IACs的微創手術方法，有別于開顱手術切除囊腫和囊腫-腹腔分流手術所帶來的創傷和并發癥。神經內鏡下行囊腫壁部分切除+囊腫、蛛網膜下腔、腦池造瘺術，可建立起一個使腦脊液正常流通的永久性解剖通路。神經內鏡治療小兒IACs有如下優點：①開小骨窗，手術切口創傷小；②術后避免了分流管依賴及遠期分流管引起的并發癥；③良好的照明條件及清晰的術區視野，無視野遮擋，能靠近觀察囊腫周圍神經及血管等重要結果，避免了在術中損傷。然而它也存在如下缺點：①術中囊腫造瘺與溝通腦池困難、術中出血不易控制；②術后可能出現癲癇、繼發性顱內血腫等；③內鏡操作，空間狹小，與顯微鏡比是2D視野，對操作人員要求高，有時對鞍上池、頸動脈池等腦池解剖不到位，造成術后囊腫復發等。本研究顯示，兩組囊腫治愈率、并發硬膜下積液發生比較無差異，但觀察組較對照組手術時間、住院時間短，術中出血量少，提示神經內鏡下手術治療小兒IACs具有優越性，是一種較為理想的微創手術方式。

參考文獻：

[1] El-Ghandour NM. Endoscopic treatment of intraparenchymal arachnoid cysts in children[J]. J Neurosurg Pediatr, 2014,14(5):501-507.

[2] Shim KW, Lee YH, Park EK, et al. Treatment option for arachnoid cysts[J]. Childs Nerv Syst, 2009,25(11):1459-1466.

[3] Gui SB, Wang XS, Zong XY, et al. Suprasellar cysts: clinical presentation, surgical indications, and optimal surgical treatment[J]. BMC Neurol, 2011,11:52.

[4] Greenfield JP, Souweidane MM. Endoscopic management of intracranial cysts[J]. Neurosurg Focus, 2005,19(6):E7.

[5] Spacca B, Kandasamy J, Mallucci CL, et al. Endoscopic treatment of middle fossa arachnoid cysts: a series of 40 patients treated endoscopically in two centres[J]. Childs Nerv Syst, 2010,26(2):163-172.

[6] Gangemi M, Seneca V, Colella G, et al. Endoscopy versus microsurgical cyst excision and shunting for treating intracranial arachnoid cysts[J]. J Neurosurg Pediatr, 2011,8(2):158-164.

[7] Vega-Sosa A, de Obieta-Cruz E, Hermndez-Rojas MA. Intracranial arachnoid cyst[J]. Cir Cir, 2010,78(6):551-556.

[8] 桂松柏,王新生,宗緒毅,等.大腦半球凸面蛛網膜囊腫的內鏡手術治療[J].中華神經醫學雜志,2013,12(3):266-267.

[9] 黃建煌,林志雄.先天性顱內蛛網膜囊腫手術治療進展[J].中華神經外科雜志,2014,30(12):1293-1294.

[10] Sprung C, Armbruster B, Koeppen D, et al. Arachnoid cysts of the middle cranial fossa accompanied by subdural effusions experience with 60 consecutive cases [J]. Acta Neurochir(Wien), 2011,153(1):75-84.

[11] Kwak YS, Hwang SK, Park SH, et al. Chronic subdural hematoma associated with middle fossa arachnoid cyst: pathogenesis and review of its management[J]. Childs Nerv Syst, 2013,29(1):77-82.

(收稿日期:2015-09-05)

中圖分類號：R745.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)03-0082-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.034

通信作者：夏學巍(E-mail: xdd8617@163.com)

基金項目：廣西壯族自治區衛生廳自籌項目(Z2014305)；廣西壯族自治區教育廳高校立項自籌項目(LX2014273)；廣西壯族自治區衛生廳自籌項目(Z2014304)。