不同劑量右美托咪定靜脈泵注對切痂植皮術燒傷患者炎癥反應的影響

何綺霞，盧燕，莫堅，陳翠平，莊海霞，顏振藝，張良清

(廣東醫學院附屬醫院,廣東湛江524001)

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不同劑量右美托咪定靜脈泵注對切痂植皮術燒傷患者炎癥反應的影響

何綺霞，盧燕，莫堅，陳翠平，莊海霞，顏振藝，張良清

(廣東醫學院附屬醫院,廣東湛江524001)

摘要：目的探討不同劑量右美托咪定靜脈泵注對切痂植皮術燒傷患者炎癥反應的影響。方法 80例ASAⅠ或Ⅱ級擇期在全身麻醉下行切痂植皮術燒傷患者，隨機均分為右美托咪定大劑量組(D1)、中劑量組(D2)、小劑量組(D3)(右美托咪定劑量分別為1.2、0.8、0.4 μg/kg)和對照組(C)(等量生理鹽水)各20例。四組在全麻誘導前靜脈分別泵注，D1組：右美托咪定1.2 μg/kg ；D2組：右美托咪定0.8 μg/kg ；D3組：右美托咪定0.4 μg/kg；C組：等量生理鹽水，30 min泵注完。觀察四組藥物泵注開始前(T1)、手術開始(T2)、藥物泵注結束后(T3)、手術結束(T4)時患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，并留置T1～T4時靜脈血，檢測血漿IL-1、IL-6和TNF-α水平。結果與C組比較，T2、T3、T4時D1、D2、D3組MAP明顯降低，HR明顯減慢，IL-1、IL-6和TNF-α水平降低(P均<0.05)；與D3組相比，D1組和D2組在T2、T3、T4時點的IL-1、IL-6和TNF-α水平降低(P均<0.05)；與D2組相比，D1組在T2、T3、T4時的IL-1、IL-6和TNF-α水平降低(P均<0.05)。結論 不同劑量右美托咪定靜脈泵注能抑制切痂植皮術燒傷患者炎癥反應，并且其抑制作用具有劑量依賴性。

關鍵詞：燒傷；右美托咪定；切痂植皮術；炎癥反應

燒傷患者早期最顯著的變化是血管收縮、血管內皮細胞缺氧受損、血管通透性改變、血漿外滲致血容量不足，嚴重者可導致多種臟器損傷，其中炎癥反應是主要病理生理改變。右美托咪定是一種高選擇性的ɑ2腎上腺素能受體激動劑，具有抗交感、鎮靜、遺忘和鎮痛等作用，常用于圍術期和重癥監護室的鎮靜治療。最近國外研究[1~5]報道，右美托咪定還具有保護臟器及抗炎作用。本研究擬探討不同劑量右美托咪定對圍術期切痂植皮術燒傷患者炎癥反應的影響。

1資料與方法

1．1臨床資料選擇2014年1月~2015年6月在我院擇期行切痂植皮術燒傷患者80例，燒傷時間5~10 d，年齡20～60歲，ASAⅠ或Ⅱ級，排除嚴重的心血管和呼吸系統疾病、術前有竇性心動過緩、房室傳導阻滯者。隨機均分為四組：右美托咪定大劑量組(D1)、中劑量組(D2)、小劑量組(D3)和對照組(C)，每組20例。各組年齡、性別有可比性。

1.2手術方法將手術刀與基底創面呈30°～45°緊貼真皮切除燒傷壞死組織，保留肉眼可見的未栓塞的靜脈及淺筋膜，取下患者正常頭部的皮膚，種植到已去除痂皮的創口上，覆蓋創口，并縫合固定，加壓包扎。

1.3麻醉管理四組患者術前30 min肌注苯巴比妥鈉2 mg/kg，進入手術室后監測BP、RR、ECG、SpO2、呼吸末二氧化碳分壓，監測鼻溫，建立靜脈通道，局麻下行動脈穿刺測壓，D1、D2、D3組分別靜脈泵注右美托咪定1.2、0.8、0.4 μg/kg，C組靜脈泵注生理鹽水，30 min內泵注完。四組麻醉誘導均依次靜注咪唑安定0.02 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg，后給予阿曲庫銨0.6 mg/kg，達到氣管插管條件后經口氣管內插管，連接麻醉機控制呼吸，呼吸頻率11~14次/min，潮氣量8~10 mL/kg，吸呼比1∶2，四組均用微量泵持續靜注丙泊酚150 μg/(kg·min)進行麻醉維持，由手術時間長短決定手術過程中是否追加芬太尼及阿曲庫銨，術畢前5 min停藥，術畢送麻醉恢復室，若患者術中的血壓、心率高于或低于基礎值的30%，給予麻黃素、阿托品等處理并從統計結果中排除。

1．4觀察指標記錄患者的一般情況，包括年齡、體質量、麻醉及手術時間，測定并記錄藥物泵注開始前(T1)、手術開始(T2)、藥物泵注結束后(T3)、手術結束(T4)患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，并留置T1～T4時靜脈血，采用ELISA法檢測血漿IL-1、IL-6和TNF-α水平。

2結果

2．1四組年齡、體質量、手術時間及麻醉時間比較 四組年齡、體質量、手術時間及麻醉時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　四組年齡、體質重、手術時間及麻醉

2．2四組不同時點MAP及HR比較見表2。與C組比較，T2、T3、T4時D1、D2、D3組MAP明顯降低、HR明顯減慢(P均<0.05)。

表2　四組不同時點MAP、HR比較

注：與C組同時間比較，*P<0.05。

2.3四組不同時點IL-1、IL-6和TNF-α水平比較見表3。與C組比較， T2、T3、T4時D1、D2、D3組IL-1、IL-6和TNF-α水平降低(P均<0.05)。與D3組相比，D1組和D2組T2、T3、T4的IL-1、IL-6和TNF-α水平降低(P均<0.05)；與D2組相比，D1組T2、T3、T4的IL-1、IL-6和TNF-α水平降低 (P均<0.05)。

表3　四組不同時點IL-1、IL-6和TNF-α水平比較

注：與C組同時間比較，*P<0.05；與D3組同時間比較，△P<0.05；與D2組同時間比較，▲P<0.05。

3討論

燒傷患者早期控制感染可提高創傷后生存率，燒傷后創面局部炎癥細胞活化后釋放大量細胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α)，激活周圍巨噬細胞參與局部及全身的炎癥反應[6]；同時燒傷后機體神經內分泌反應增強，體內高水平兒茶酚胺進一步激化炎癥反應，影響燒傷患者的生存和預后[7]。從創面局部來看，燒傷后創面周圍的中性粒細胞被激活，炎癥因子過度釋放，導致局部組織水腫及缺血壞死。從全身炎癥反應來看，體表局部的創傷通過炎癥因子激惹遠端的腸管，導致腸系膜淋巴結釋放促炎因子，擴大炎癥反應的范圍[8，9]。在燒傷患者的治療中，早期控制創面的炎癥，阻斷炎癥信號轉導，限制炎癥向遠端器官擴散，及時進行切痂植皮術有助于創面愈合。

Venn等[10]在對比右美托咪定和丙泊酚鎮靜治療時發現，右美托咪定組患者血漿IL-6水平明顯下降，從此學者們開始關注右美托咪定抑制炎癥的作用。目前認為右美托咪定通過以下幾種途徑抑制炎癥：①阻斷內毒素活化的巨噬細胞中NF-κB核移位，抑制高遷移族蛋白mRNA的表達，降低膿血癥患者的病死率[11]；②激活α2-腎上腺素能受體，通過Erk和PI3K/Akt細胞信號轉導通路，促使Erk1/2、Akt和eNOS磷酸化，在缺血-再灌注損傷中對受損部位起到保護作用[12]；③激活α2-腎上腺素能受體，對去甲腎上腺素通路產生突觸前抑制，減少去甲腎上腺素釋放，調節局部血流分布，降低器官的缺血-再灌注損傷[13]。本研究選擇經歷過燒傷“一次打擊”的患者作為研究對象，給予右美托咪定預處理后再切痂植皮術“二次打擊”，觀察不同劑量右美托咪定對圍術期燒傷患者切痂植皮術炎癥反應的影響，實驗結果顯示，與C組比較，在T2、T3、T4時D1、D2、D3組MAP明顯降低，HR明顯減慢，IL-1、IL-6和TNF-α水平降低，說明在T2、T3、T4時，三組不同劑量的右美托咪定均能抑制燒傷患者機體過強的神經內分泌反應，體內分泌兒茶酚胺較C組減少，臨床表現為MAP明顯降低，HR明顯減慢，炎癥反應因子也分泌減少；與D3組相比，D1組和D2組T2、T3、T4的IL-1、IL-6和TNF-α水平降低；與D2組相比，D1組T2、T3、T4的IL-1、IL-6和TNF-α水平降低，提示不同劑量的右美托咪定都有抗炎作用，并且隨著右美托咪定用量增大，血漿炎癥因子IL-1、IL-6和TNF-α水平越來越低，證明其抗炎作用具有劑量依賴性。

綜上所述，不同劑量右美托咪定靜脈泵注能抑制切痂植皮術燒傷患者炎癥反應，使炎癥因子IL-1、IL-6和TNF-α分泌減少，并且其抑制作用具有劑量依賴性。

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(收稿日期：2015-07-29)

中圖分類號：R644

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)01-0089-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.035

通信作者：莫堅(E-mail:249110951@qq.com)

基金項目：廣東省湛江市科技攻關計劃項目(2015B01088)；廣東醫學院科研基金項目(M2014040)。