髕骨周圍電灼去神經術對膝骨關節炎患者膝前痛的影響

楊磊，曹毅，劉璠，周振宇，郝成俊，崔文峰，崔丙軍，楊峰

(1南通大學附屬醫院,江蘇南通226000；2淮安市淮陰醫院)

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髕骨周圍電灼去神經術對膝骨關節炎患者膝前痛的影響

楊磊1.2，曹毅1，劉璠1，周振宇1，郝成俊2，崔文峰2，崔丙軍2，楊峰2

(1南通大學附屬醫院,江蘇南通226000；2淮安市淮陰醫院)

摘要：目的研究初次保留髕骨的人工膝關節表面置換術中,髕骨周圍電灼去神經術對膝骨關節炎患者膝前痛及關節功能恢復的影響。方法 26例膝骨關節炎患者均接受了保留髕骨的雙側人工膝關節表面置換術。隨機選取一側行髕骨周圍電灼去神經術治療(電灼燒組)，另側未行髕骨周圍電灼去神經術作為對照(對照組)。術后隨訪21(12~32)個月。統計患者兩側手術前后的膝關節活動度、膝前痛評分、KSS膝關節評分及功能評分、Feller髕骨評分、髕骨功能評分，并予以比較。結果電灼燒組手術前后膝關節活動度分別為(105.2±6.5)°、(121.2±6.2) °；膝前痛評分分別為(6.1土1.1)、(10.4±0.8)分，KSS膝關節評分、膝關節功能評分分別為(65.1±2.8)和(85.2±3.0)分、(61.5±5.2)和(81.8±5.8)分；Feller髕骨評分分別為(16.3±5.7)和(20.5±6.0)分；髕骨功能評分分別為(5.2±2.8)和(8.6±1.4)分。術前、術后各指標比較，P均<0．05。對照側手術前后膝關節活動度分別為(103.2±7.2)°、(119.3±5.1)°，膝前痛評分分別為(6.5土1.3)、(12.3±1.0)分，KSS膝關節評分、膝關節功能評分分別為(65.3±2.9)和(87.1±3.1)分、(66.3±6.1)和(81.1±7.1)分，Feller髕骨評分分別為(16.7±5.4)、(21.5±5.8)分，髕骨功能評分分別為(5.6±2.8)和(8.7±1.2)分。對照組術前、術后各指標比較，P均<0．05。與對照組相比，電灼燒組膝前痛評分降低(P<0.05)，兩組其他各指標比較差異無統計學意義(P均>0．05)。結論 髕骨周圍電灼去神經術能改善行保留髕骨人工膝關節表面置換術的膝骨關節炎患者膝前痛，但對于膝關節功能恢復無作用。

關鍵詞：骨性關節炎；膝前痛；電灼去神經術；髕骨；膝關節表面置換術

隨著膝關節表面置換技術的不斷提升，人工膝關節表面置換治療骨性關節炎取得了較好效果[1]。但人工膝關節表面置換術后膝前痛的發生較常見。如何控制膝前痛成為了人工膝關節表面置換手術的重要目的[2,3]。影響膝前痛的因素較多，其中因髕骨關節因素引起的膝前痛的發生占膝關節表面置換術的10%~15%[4]。控制患者膝前痛的發生不但可以提高患者的滿意度、而且可以使膝關節功能盡快恢復。Gupta等[5]研究顯示，髕骨周圍電灼去神經術對于膝關節痛有明顯緩解效果。但是就痛而言，其個體差異較大，且影響因素并非單一，導致目前的研究結果大相徑庭。本次研究排除了痛的個體差異，在同一個體行雙側對比研究，更加準確地探討了髕骨周圍電灼去神經術在行保留髕骨的人工膝關節表面置換術的膝骨關節炎患者的療效。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年9月~2014年9月共收治膝骨關節炎患者26例，均符合美國風濕學會的骨性關節炎診斷標準[6]。男11例、女15例，年齡57~84歲、平均70.2歲。體質量指數(BMI)(27.51±2.30)kg/m2。 排除腫瘤、感染、先天畸形、大于15°的膝關節內外翻、伴有髕骨脫位或類風濕關節炎、不能完成隨訪的患者，3個月后不能行對側手術的患者。兩組年齡、性別、BMI有可比性。

1.2 手術方法在26例(52膝)膝骨關節炎患者中，選擇疼痛較嚴重的一側行首次人工膝關節表面置換術治療，并均在3個月后行對側人工膝關節表面置換術。手術均由同一醫師行膝前正中切口入路完成。取膝關節正中切口，切開關節囊，顯露關節腔，切除半月板、交叉韌帶、滑膜。根據情況松解韌帶及關節囊，矯正股骨FAT為外翻5~7°。選擇脛平臺合適假體，待骨水泥固化。然后行髕骨周圍去神經術。其具體步驟如下：修整髕骨周圍骨贅，恢復其原有形態，電灼燒髕骨上、下極及內側，下極電灼燒達髕腱、并切除部分脂肪墊組織。試模復位后無拇指試驗陽性者松解髕骨支持帶。反復沖洗切口后清點器械無誤，松止血帶，徹底止血，縫合關閉切口，常規放置引流。術后當日開展膝關節功能鍛煉，術后第2天、引流液少于50 mL時拔除引流管后繼續給予被動膝關節鍛煉。術后1周負重行走。

1.3評價指標及評價方法術前、術后進行膝前痛評分、膝關節活動度、KSS膝關節評分、膝關節功能評分、Feller髕骨評分、髕骨功能評分。膝關節評分采用KSS評分系統：1、臨床評分：痛50分、穩定性25分、活動范圍25分，缺陷(扣分)。2、功能評分：行走情況50分、上樓情況50分、功能缺陷(扣分)。85分以上為優；70～84分為良；60～69分為尚可；60分以下為差。髕骨評分采Feller等的髕骨評分標準：滿分30分，痛15分，功能10分，股四頭肌肌力5分。

2結果

兩組各評分比較見表1。

表1　兩組手術前后各評分比較( ±s)

注：與同組術前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05。 3討論

隨著中國人口老年化的進程，骨關節炎膝關節病變愈多。人工膝關節表面置換手術作為治療骨關節炎膝關節病變的最終方法，其在膝關節痛、畸形、功能恢復等方面的效果顯而易見。

髕骨置換能否降低膝前痛的發生仍然存在較大爭議。不少研究顯示，手術在保留髕骨的同時不僅可以減少手術創傷、同時提高手術的安全系數，而且在術后的恢復方面與不保留髕骨的手術效果基本類似[7]。目前多數學者傾向于保留髕骨。Pavlou等的Meta分析結果也證明上述觀點。但其術后往往存在并發癥,如膝前痛、髕骨骨折、髕骨脫位半脫位、無菌性松動、壞死等，特別是膝前痛的發生，嚴重影響了保留髕骨的膝關節表面置換術效果。Picetti等的研究資料顯示，有29%的保留髕骨的膝骨關節炎患者出現膝前痛。

目前對于膝前痛的發生原因仍然缺乏了解。頑固的人工膝關節表面置換術后膝前痛嚴重影響患者的生活質量。目前膝關節痛原因主要有：①膝前的軟組織，包括髕骨下的脂肪墊。Wojtys等研究報道，在膝關節周圍的軟組織中存在P物質神經纖維的分布，表明膝前痛與髕周軟組織相關。②髕骨關節面受穿行于股內側肌的內側膝神經和穿行于股外側肌的外側髕神經支配，另外，來自股外側皮神經或者股神經的分支可能支配膝蓋側面皮膚。為了消除上述因素引起膝前痛的潛在威脅，Gupta等[5]進行了髕骨邊緣灼燒，取得了不錯的臨床效果。本研究結果顯示，兩組手術前后膝關節活動度、膝前痛評分、KSS膝關節評分、KSS膝關節功能評分、Feller髕骨評分、髕骨功能評分均有統計學差異，電灼燒組膝前痛評分低于對照組。提示髕骨周圍電灼去神經術降低了保留髕骨術的膝骨關節炎患者膝關節痛的發生，但對于膝關節功能的恢復無作用。

參考文獻：

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[3] Kohl S, Evangelopoulos DS, Hartel M, et al. Anterior knee pain after total knee arthroplasty: does it correlate with patellar blood flow[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011,19(9):1453-1459.

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[5] Gupta S, Augustine A, Horey L, et al. Electrocautery of the patellar rim in primary total knee replacement: beneficial or unnecessary[J]. J Bone Joint Surg Br, 2010,92(9):1259-1261.

[6] Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association[J]. Arthritis Rheum, 1986,29(8):1039-1049.

[7] Calvisi V, Camillieri G, Lupparelli S. Resurfacing versus nonresurfacing the patella in total knee arthroplasty: a critical appraisal of the available evidence[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2009,129(9):1261-1270.

(收稿日期：2015-07-12)

中圖分類號：R684.3

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)01-0081-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.031

通信作者：劉璠(E-mail:liufan19575@aliyun.com)