阿替普酶治療左心房黏液瘤致腦栓塞1例

賈立明，景永峰，趙玉芳

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阿替普酶治療左心房黏液瘤致腦栓塞1例

賈立明，景永峰，趙玉芳

[摘要]探討阿替普酶治療心房黏液瘤導致的超早期腦栓塞的可行性，以及無癥狀心房黏液瘤的早期診斷。通過分析本例資料，理解心房黏液瘤致腦栓塞的發病機制、臨床表現、診斷和治療，重點剖析首例阿替普酶治療成功的經驗。1例發病3 h內、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分＜20分(14分)，阿替普酶治療后NIHSS評分下降明顯(6分)。發病3 h內、NIHSS評分低的患者采用阿替普酶靜脈溶栓治療是可行的；病因不明的腦栓塞，應常規行超聲心動圖檢查或經食道心臟超聲檢查，確診患者應盡早手術。

[關鍵詞]心房黏液瘤；腦栓塞；靜脈溶栓治療；阿替普酶

[作者單位]030001山西太原，解放軍第264醫院神經內科(賈立明，景永峰，趙玉芳)

2006年廖曉凌等[1]報道了首例阿替普酶靜脈溶栓成功治療心房黏液瘤導致的腦栓塞，迄今靜脈溶栓的相關報道仍鮮見。我院收治1例左心房黏液瘤導致的腦栓塞患者報道如下。

1　病例資料

1.1一般資料 患者，男性，53歲，因“失語、左側肢體活動無力2 h”于2013年2月15日收治我院神經內科。患者患“十二指腸潰瘍”病30余年，近幾年無嘔血、黑便、腹痛癥狀，平時不口服藥物；2008年在胃鏡下行“胃息肉摘除術”。入院查體:體溫36.3℃、脈搏72/min、呼吸18/min、血壓140/80 mmHg、體質量68 kg，神清，心肺未見異常，完全混合性失語，雙側眼球向右側凝視；左側鼻唇溝淺，示齒時口角右偏；左側上、下肢肌力0級，右側肢體肌力Ⅴ級，左側上、下肢肌張力高；痛覺對稱存在；雙側Babinski征和Chaddock征陰性；頸無抵抗，Kleinfelte's征陰性、Brudzirnski征陰性；美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分14分。

1.2輔助檢查 急診檢查頭顱CT未見明顯異常(圖1)。電腦血糖監測6.71 mmol/L。入院后檢測血常規、凝血功能、腎功能、血糖、血生化、同型半胱氨酸、血液流變學、血脂、心功能、血氣分析大致正常。心電圖示竇性心律、正常心電圖。溶栓24 h后復查頭顱CT示右側頂、顳葉低密度影。檢查頭顱MRI液體衰減反轉恢復序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)示右側頂顳葉、放射冠區為高信號及右側側腦室后角略受壓(圖2)。胸部CT示雙肺滲出性改變，左心房增大、密度不均，雙下肺血管增粗。頸部血管彩色多普勒超聲示雙側頸動脈硬化伴右側斑塊形成。心臟彩色多普勒超聲示左心房內見7.4 cm×3.3 cm偏強回聲團塊，隨心動周期經二尖瓣突向左室，突出范圍約2.8 cm×2.8 cm，左室流入道狹窄，彩色多普勒血流示二尖瓣前向血流速度增快。檢查結論為左心房實性占位病變，考慮黏液瘤、左室流入道狹窄(圖3)。實驗室檢查C反應蛋白定量50.1 mg/L、紅細胞沉降率56.0 mm/1 h。1.3 治療及轉歸 符合阿替普酶靜脈溶栓標準[2]，無禁忌證，患者家屬簽字同意后，給予靜脈溶栓(按0.9 mg/kg計算阿替普酶用量，10%劑量的注射用阿替普酶6.12 mg靜脈推注1 min，90%劑量的注射用阿替普酶55.08 mg微量泵靜脈滴注1 h)。2013年3月12日，患者能正確回答自己的名字和年齡，跟人簡單語言交流，可在他人攙扶下行走，右上肢能上抬和左手指可稍屈伸；血壓132/74mmHg，神清，心肺未見明顯異常，不完全運動性失語，雙側眼球無凝視；雙側閉目有力，左側鼻唇溝淺，示齒時口角右偏；左側上、下肢肌力Ⅲ級，右側肢體肌力Ⅴ級，左側上、下肢肌張力較高；痛覺對稱存在；左側Babinske征和Chaddock征陽性；頸無抵抗，Kleinfelte's征陰性、Brudzirnski征陰性；NIHSS評分6分。病情穩定后轉胸外科行手術切除左心房腫瘤，病理報告為黏液瘤(圖4)。術后C反應蛋白定量、紅細胞沉降率恢復正常。

圖1　溶栓前頭顱CT

圖2　溶栓后頭顱FLAIR

圖3　箭頭所指白色物為左心房黏液瘤彩色多譜勒超聲影像

圖4　左心房黏液瘤的病理改變(蘇木素和伊紅染色×20)

2　討論

本例起病急，臨床表現為突發的神經功能缺損，無心臟伴隨癥狀及體征，也無高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素，心臟彩色多普勒超聲示左心房黏液瘤，診斷為左心房黏液瘤導致的腦栓塞(術后病理證實)。腦栓塞是指血液中的各種栓子隨血流進入腦動脈而阻塞血管。當側支循環不能代償時，引起該動脈供血區腦組織缺血性壞死，出現局性神經功能缺損，發生于頸內動脈系統的腦栓塞約占80%，發生于椎-基底動脈系統的腦栓塞約占20%。腦栓塞是起病速度最快的一類卒中，癥狀常在數秒或數分鐘之內達高峰。腦栓塞分為心源性腦栓塞和非心源性腦栓塞2種，心房顫動誘發的心源性腦栓塞最多見，梗死部位常位于頸內動脈或大腦中動脈起始段，而引起腦缺血壞死面積大及NIHSS評分高，往往導致靜脈溶栓治療心源性腦栓塞效果不佳。因此，在起病3 h內、NIHSS評分低的心源性腦栓塞患者進行靜脈溶栓治療是可行的，且NIHSS評分越低溶栓效果越佳，發生出血的概率也越小[3]。廖曉凌等[1]報道的首例阿替普酶靜脈溶栓治療心房黏液瘤引起的腦栓塞患者，發病在1 h內，NIHSS評分為18分，治療后NIHSS評分降至0分，達到完全治愈。本例在發病3 h內，NIHSS評分較低為14分，阿替普酶靜脈溶栓治療后，NIHSS評分降低了8分，溶栓治療也取得了明顯療效。這2個阿替普酶靜脈溶栓治療心房黏液瘤引起的腦栓塞的成功病例，也充分證實了心房黏液瘤導致的心源性腦栓塞靜脈溶栓治療，尤其是黏液瘤表面血栓脫落導致的腦栓塞，同樣適用于上述研究結論。而發病時間超過3 h者或NIHSS評分大于20分者，出血風險大，療效欠佳，需慎重考慮。除嚴格掌握靜脈溶栓適應證和禁忌證外，溶栓前可行卒中治療安全實施、癥狀性顱內出血風險評分和多模式MRI(T1加權像、T2加權像、彌散加權成像、灌注加權成像及磁敏感加權成像)進行出血風險評估，可降低溶栓后腦出血的風險[3]。經嚴格謹慎評估后，不適合靜脈溶栓的腦栓塞，可應用動脈溶栓或機械取栓。

根據本例病灶，考慮為頸內動脈系統的大腦中動脈支配區。國內文獻報道也多為大腦中動脈支配區[4]。心源性腦栓塞最常見。但心房黏液瘤所引起的腦栓塞不常見。心房黏液瘤是最常見的原發性心臟腫瘤，占心臟良性腫瘤70%以上。心臟黏液瘤可發生在心臟各心腔，大部分位于左心房，青年或中年多發，20%～30%的患者首發癥狀為栓塞，其中50%為腦栓塞。胡艷芳[5]研究發現，心房黏液瘤導致栓塞6例，其中腦栓塞5例占83%，另1例為下肢靜脈栓塞，證實心房黏液瘤引起的栓塞中腦栓塞最多見。黏液瘤栓塞臨床表現主要分為血流動力學障礙、動脈栓塞、全身毒性反應三大類[6]。當瘤體突然阻塞二尖瓣口時，患者可發生暈厥，也可致急性左心衰竭，若腫瘤碎片或表面栓子脫落，可引起腦或其他部位的栓塞，表現出相應的癥狀與體征，全身毒性反應主要為發熱、全身不適、古怪行為、貧血、紅細胞沉降率增快。這些表現可能與腫瘤的產物、腫瘤壞死或免疫反應有關。有研究認為，大約10%的心房黏液瘤患者缺乏癥狀[7]。心臟黏液瘤在發病的不同階段可有1種或幾種表現，全身癥狀可以在栓塞和梗阻前發生，而在出現特異性癥狀或體征前往往易誤診。本例病前無不適癥狀，無風濕性心臟病或其他心臟病史，病情好轉后回憶起1年前曾在當地某醫院住院發現紅細胞沉降率快，一直未能明確病因，此次入院檢測C反應蛋白高。提示對原因不明的腦栓塞，特別是病前無任何癥狀，也無明顯腦血管病危險因素且伴紅細胞沉降率快、C反應蛋白高的患者，首先應該充分詢問病史和詳細的體檢，其次還要注意進行相關檢查，排除血管炎、多發性硬化及感染性疾病、惡性腫瘤、結締組織病，同時要考慮本病的可能性，應常規行超聲心動圖檢查或經食道心臟超聲檢查以盡早明確診斷，避免延誤治療。

雖然心房黏液瘤為良性腫瘤，但有猝死、栓塞的危險。導致腦栓塞的左心房黏液瘤患者首發癥狀往往為腦栓塞引起的神經功能缺損，加之缺乏胸悶等二尖瓣病變的癥狀，因此難以在卒中前發現心房黏液瘤。本例觀察發現發病3 h內、NIHSS評分低的患者進行阿替普酶靜脈溶栓治療是可行的，不適合靜脈溶栓的也可考慮動脈溶栓或機械取栓，并應盡可能早地進行手術治療，避免再次栓塞。

【參考文獻】

[1]廖曉凌，王伊龍，王擁軍，等.靜脈溶栓成功治療心房粘液瘤致急性腦栓塞1例[J].中國神經精神疾病雜志，2006，32(5):470-471.

[2]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43(2):146-153.

[3]勞全坤，王大成.心源性腦栓塞超急性期靜脈溶栓治療的研究進展[J].中國臨床新醫學，2015，8(6):583-586.

[4]葉慧君，王希佳.導致腦栓塞的左心房粘液瘤4例病例分析及文獻復習[J].中風與神經疾病雜志，2011，28 (1):75-76.

[5]胡艷芳.心房粘液瘤超聲特征分析及與房室瓣膜狹窄相關性研究[J].健康研究，2013，33(4):264-267.

[6]陳灝珠，林果為.實用內科學[M].13版.北京:人民衛生出版社，2009:1646-1647.

[7]Pinede L，Duhaut P，Loire R.Clinical presentation of leftatrial cardiac myxoma.A series of 112 consecutive cases[J]. Medicine(Baltimore)，2001，80(3):159-172.

(收稿日期:2016-01-10 本文編輯:張在文)

doi:10.3969/j.issn.2095-3097.2016.01.017

[中圖分類號]R732.1

[文獻標志碼]B

[文章編號]2095-3097(2016)01-0062-03