互聯網+時代的分級診療體系構建

，，，

在信息技術及社會需求的共同推動下，互聯網與醫療行業的融合更加緊密，互聯網+醫療的大時代正在興起。合理的分級診療體系是深化醫藥衛生體制改革，合理配置醫療資源，緩解“看病難、看病貴”的重要舉措。信息化是實現分級診療服務的重要技術手段，隨著大數據、云計算、物聯網、移動互聯網等信息化技術的發展，互聯網醫療在醫療資源重塑方面具備了條件和能力。借助互聯網超越物理時空的特性，互聯網醫療必將推動醫療衛生服務模式和管理模式的深刻轉變[1]。互聯網+分級診療對于解決醫療衛生資源縱向流動，實現優質便民醫療服務和居民自我健康管理，緩解和降低衛生支出都將發揮巨大作用。我國目前已開啟了多個網上醫院分級導診模式、互聯網醫聯體和借助互聯網的社區健康管理、慢性病管理平臺的試點[2]，以互聯網+先進技術和手段創新分級診療體系已是大勢所趨。

1 我國分級診療和信息技術的應用

2009年，中共中央、國務院印發的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出“逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”。黨的十八屆三中全會提出要完善合理分級診療模式。2015年，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》要求“部署加快推進分級診療制度建設，到2020年基本建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，發展基于互聯網的醫療衛生服務，充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用”。我國部分地區對分級診療工作進行了積極探索，并充分利用信息技術構建面向分級診療的信息服務模式。如浙江省基于省級衛生信息平臺建設分級診療信息系統，為全省各級醫療機構提供統一的轉診信息服務[3]；溫州市以省、市、縣三級區域衛生信息平臺為載體，逐步搭建了醫療資源縱向整合的雙向轉診信息化平臺；鎮江市通過已建立的市級區域衛生信息平臺，實現區域內醫療及健康資源信息共享，并建立了區域雙向轉診系統、遠程會診系統及臨床檢驗、病理檢查中心；天津市利用手機APP遠程管理服務平臺，向簽約患者提供健康全程跟蹤、就醫提醒等服務[4]。許多學者也就此展開討論。如劉春富[5]以區域信息平臺構建為立足點，認為建立和完善“基層首診、分級診療、雙向轉診、上下聯動”的就醫格局能有效提高醫療服務的服務質量和服務效益；吳文強、馮杰等[6]從“成本-收益”的經濟視角，利用演化博弈模型探索我國雙向轉診制度的建設和發展，指出調整政府政策、整合醫療資源、建立協調機制、精簡轉診流程等可以促進醫院間的合作關系、加快建立雙向轉診制度。

雖然我國在推進分級診療方面做了大量工作，但由于長期以來醫療服務體系由公立機構主導，形成了嚴格的醫療機構等級制度，醫療衛生資源高度集中在大醫院，而基層醫療機構發展相對滯后，且運行機制不靈活[7]，造成基層診療能力和患者就醫傾向難以滿足分級診療目標要求，基于現有服務模式的分級診療體系在短期內難以形成。本文立足于加快分級診療制度建設，探索互聯網+時代的分級診療體系的建立，為優化醫療衛生資源配置、引導居民合理就醫提供技術支撐。

2 互聯網+時代的分級診療服務需求

2.1 患者需求

優化患者在各就醫環節的體驗是互聯網醫療的價值所在，在確保醫療質量和患者安全的前提下盡量減低醫療成本，為患者提供便利的醫療信息獲取和就醫流程。當前，患者對于醫療保健和疾病狀態實時監控的需求不斷提高，對在時間、空間上無障礙溝通的需求不斷提升，患者希望能隨時聽取醫生的建議，獲得各種與健康相關的咨詢。在基層首診和大醫院就醫過程中，患者對就診前快速預約、就近就醫，診間電子報告、賬單查詢、快速支付，診后快速繳費、便捷取藥、健康跟蹤等的需求不斷增強。互聯網+為緩解醫療信息不對稱、提高醫療效率、優化患者體驗、促進居民基層首診以及避免無效就診等方面都具有優勢。

2.2 基層衛生機構需求

基層服務能力薄弱是分級診療難以落實的重要原因，提升基層醫生專業能力和信任度是當前分級診療有效實施的關鍵因素。互聯網+為提升基層衛生機構服務能力提供了條件。如通過移動醫療平臺，大醫院專家可以隨時隨地通過案例討論、在線會診等多種方式輔導基層醫生，基層醫生在實際臨床工作中遇到的疑難病癥也可以隨時申請專家進行指導并一鍵轉診[8]；通過遠程醫療實現技術聯動，基層檢查人員診斷能力不足時可將影像等檢查結果上傳網絡，由上級醫院有資質的醫生診斷；通過大數據技術，建立疾病診療決策知識庫等輔助基層衛生機構人員診療工作。

2.3 醫院需求

借助互聯網+實現患者雙向轉診，接診醫生可遠距離查看患者的CT、MR、心電圖、病理等檢驗結果以及病歷，從而提前介入患者的診療指導或實施，為即將轉入本院的患者進行診療準備，增強醫院在區域范圍內的領導力和權威性。醫生可通過手機遠距離傳輸檢查的結果和病情，通過手機端方便、快捷地調閱影像信息；對患者進行院后跟蹤管理，提供“私人訂制”醫療服務，提升醫生價值；通過手機APP等促進醫務人員之間溝通交流，提升醫生自身水平。

2.4 衛生行政機構需求

利用互聯網+技術，建立數據平臺，實現電子健康檔案和電子病例等信息在不同類別醫療機構之間的共享，實現有序的雙向轉診和急慢分治、上下聯動。借助云數據平臺，公開各級醫療機構的醫療信息，并通過破解分級診療服務體系運作中的“瓶頸”問題，優化醫療衛生資源的縱向和橫向配置。促進分級診療監督管理，及時獲取各級醫療機構轉診數量、轉診質量、轉診患者滿意度、簽約項目完成的綜合情況等指標，并將其納入考核指標體系。通過采取相應的激勵或懲罰措施，改善轉診率低、轉上不轉下的現象，促進雙向轉診的有序實施。

3 基于互聯網+的分級診療體系構建

3.1 總體框架

分級診療涉及的主要責任主體包括居民/患者、基層醫療衛生機構、縣級醫院、二級醫院、三級醫院等。基于互聯網+的分級診療體系主要是利用大數據、云計算、移動互聯網、物聯網等技術手段，加強互聯網技術與分級診療全過程的深度融合，主要包括數據中心、分級診療信息平臺、遠程醫療、臨床業務協同、公眾健康服務等內容。基于互聯網+的分級診療體系總體框架見圖1，基于互聯網+的分級診療體系功能描述見圖2。

圖1 基于互聯網+的分級診療體系總體框架

圖2 基于互聯網+的分級診療體系功能描述

3.2 功能分析

3.2.1 數據中心

分級診療產生了大量的數據，不僅有診療病歷、各種類型的影像、病理檢查等信息，還包括分級診療全生命周期中產生的過程信息。這些數據呈現出幾何倍數增長趨勢，數量巨大、種類繁雜。如何對這些大數據進行采集、存儲、處理、分析和利用使之發揮價值是有效推進分級診療工作的重要手段。

基于云計算技術構建大數據云平臺是互聯網+時代數據中心建設的重點內容。通過整合分級診療大數據資源，搭建高性能服務集群，開展大數據集中存儲和集中運算，構建電子病歷、電子健康檔案、患者主索引，以電子健康卡作為患者分級診療間身份識別，建設大數據分析模式庫和分級診療疾病診療、藥物循證、健康趨勢、慢性病管理、就醫行為等知識庫，搭建云計算平臺和立體防護的安全防護體系，以云的方式向基層醫療衛生機構、縣級醫院、二級醫院、三級醫院等提供分級診療服務系統運行所需的基礎資源服務以及應用服務。

3.2.2 分級診療信息系統

構建基于大數據、云計算、移動互聯網、物聯網的分級診療信息系統是分級診療體系建設的重要內容。通過構建分級診療信息系統，實現與各級醫療衛生機構信息系統的互聯互通，面向基層醫療衛生機構、縣級醫院、二級醫院、三級醫院等提供統一的轉診信息服務，優化醫療機構就診流程，逐步引導居民養成良好的就醫習慣，提升醫療服務的有序性、可及性、公平性、經濟性，優化區域衛生資源配置，主要包括基層首診、向上轉診、向下轉診等功能。分級診療信息系統功能結構見圖3。

圖3 分級診療信息系統功能結構

3.2.3 遠程醫療

在通過大數據中心實現各醫療機構、居民信息共享的基礎上，利用移動互聯網、物聯網等信息技術，二、三級醫院通過計算機、手機、PDA等終端設備向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程疾病診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，一方面能夠提升基層醫療衛生機構診療水平和患者可信任度，吸引更多患者到基層就診，防止患者盲目涌向大型醫院；另一方面，可減輕大醫院超負荷的醫療壓力，緩解大醫院就診患者過多造成的“看病難”和就診質量下降等問題。

各醫療機構醫務人員可通過電話、視頻以及手機APP、互聯網等為患者診療，遠程指導患者用藥，使患者足不出戶即可享受到連續、方便、快捷、優質的專家服務，為患者節省了外出求醫的差旅、診療的費用。

3.2.4 臨床業務協同系統

分級診療難以落實的一個重要原因在于基層服務能力薄弱。患者不愿意去基層就診是因為基層醫療衛生機構能力有限，缺乏居民信任度[9]。但通過臨床業務協同系統能夠提高基層衛生人員的診療水平，以分級診療電子病歷、電子健康檔案等數據為基礎，通過療效對比研究建立臨床案例庫；收集整理臨床診療決策所需醫學知識，建立各臨床學科的知識查詢庫，以患者癥狀、檢查結果、診斷、治療等數據為主要內容，發現大量病例中蘊含的規律，建立推測疾病診斷和治療方案的疾病診療知識庫；同時挖掘藥物和疾病轉歸之間的關系，利用疾病、藥物等數據構建藥物循證知識庫。基層衛生人員在首診時，還可通過疾病診療知識庫和藥物循證知識庫提升自身醫療水平。此外，通過健康預測知識庫提高對健康人群和亞健康人群的疾病預防，通過慢性病管理知識庫加強疾病的綜合防治，為居民提供便捷、高效的手段促進居民健康，提升居民對基層醫療衛生機構的信任度，吸引更多的居民主動到基層就診。基于就醫行為知識庫，通過對患者醫療信息的海量統計及數據挖掘，利用互聯網為用戶進行科學分診，讓患者找到合適的醫生。合適的醫生醫治對癥的患者，實現醫患的精確匹配，形成“通過互聯網+先進技術指導-提升基層醫務人員預防、醫療、康復綜合健康服務能力-吸引居民主動到基層醫療衛生服務機構就診-完善配套政策，促進居民看病首選基層-可持續的良性運行模式”。

3.2.5 公眾健康服務

分級診療的最終目的是方便患者就醫，提高居民健康水平。在醫療信息獲取方面，以智能可穿戴設備為基礎的健康管理服務，可滿足患者逐漸增長的自我健康管理意識和需求；通過在線問診服務向前連接健康管理，為用戶提供健康咨詢服務，向后連接導診掛號服務；通過在線咨詢將有需要的患者引向線下醫院和藥店；通過互聯網分診為患者進行科學分診，精確匹配最合適醫生。在患者就診流程中，利用互聯網+等先進技術減少患者無效的等待時間,提高就診效率。患者在家中可以通過移動通信設備完成醫生預約工作,無需到醫院現場預約；在就診時進行醫技、化驗等檢查時,檢查結果會發送到患者移動通信設備上；醫藥處方同樣可以采用電子簽名技術發送至患者移動通信設備上，方便患者在指定的藥房購藥；在支付方式上，微信、支付寶等新的移動支付方便為患者提供便捷支付；患者離院后,還會定期收到有針對性的健康宣教信息,復查、隨訪提醒信息等；對于需要長期監控心率、血壓、血糖、心電的患者,還可以通過移動通信設備將采集的數據上傳至中心服務器,方便醫務人員瀏覽監測；對于監測數據異常需要馬上就醫的患者,會即刻通知到患者本人。總之，將以往由患者感到不適發起就醫行為,改變為主動關注患者健康,做到預約、提醒,將疾病發病控制在最低范圍內[10]。

4 結語

互聯網+是推動實現分級診療成功落地的技術保障、信息支撐[11]。通過利用互聯網+理念和信息手段，有助于促進優質醫療資源縱向流動，提升基層服務水平與效率，合理引導病人就醫流向，實現健康管理與醫療服務一體化，推動建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫制度。當前，互聯網+正處于起步階段，基于互聯網+的分級診療還存在法律法規不健全、基層醫療衛生服務機構信息化基礎不足、互聯互通有待進一步完善、缺乏信息化支撐下的分級診療標準、網絡安全有待加強等問題[12]。互聯網+分級診療不僅涉及醫療衛生部門，還涉及醫藥、醫保、互聯網公司等部門，互聯網+時代的分級診療體系構建尚需各方的共同努力。