提高醫療保險檔案管理功效的思考

楊琳 河北省唐山市醫療保險事業局

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提高醫療保險檔案管理功效的思考

楊琳 河北省唐山市醫療保險事業局

摘 要：從醫療保險檔案管理功能入手，歸納了制約我國醫療保險檔案管理功效的若干問題，并提出了從根本上突破這些瓶頸的解決方法，從而提高醫療保險檔案管理功效。

關鍵詞：醫療保險 檔案管理 功能 提高

一、醫療保險檔案管理簡述

（一）醫療保險檔案定義

醫療保險業務檔案是指醫療保險經辦機構在辦理醫療保險業務過程中，直接形成的、具有保存和利用價值的專業性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄。

（二）醫療保險檔案管理功能

醫療保險業務檔案是我國醫療保險系統實現參保人員“記錄一生、服務一生、保障一生”總體目標的主要條件，其主要功能可以概括為：

1.提供參保記錄、信息查詢的憑證。醫療保險檔案真實記錄了參保單位和參保人員基本信息、真實記錄了參保人員已經履行的繳費義務、享有的各項醫療保險待遇，是錄入計算機數據、支付各種醫療保險待遇的唯一依據，為參保單位、參保人員的參保資料遺失、勞資糾紛等提供信息查詢和鑒證服務。

2.協調管理活動。醫療保險檔案可以協調醫療保險管理活動相關利益方的關系。醫療保險活動包括參保單位、醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店等相關利益方，而規范、便捷的醫療保險檔案管理與服務，可以從中協調各利益方的關系、為醫療保險系統穩定運行、健康發展提供幫助。

3.提供決策依據。醫療保險檔案內容豐富，包括醫療保險相關利益方的資料，是醫療保險工作的重要載體；醫療保險檔案可以作為政府相關部門分析、決策、規劃的直接論據、背景材料，可以為政府相關部門及時了解醫療保險的運行動態，調整醫療費用報銷范圍和比例，出臺相關醫療政策以及社會保障政策提供決策參考依據。

4.提供科研資料。研究人員可以通過從時間、空間等維度分析醫療保險檔案資料，發現相關規律，為建立醫療保險基金預警制度、評估制度等提供有益幫助，為醫療保險系統穩健運行、健康發展提供幫助。

二、制約我國醫療保險檔案管理功效的實際問題

（一）醫保檔案管理與現有組織結構的問題

目前我國的醫療保險檔案主要由各地方醫療保險經辦機構的綜合業務檔案室負責管理，檔案管理職能的實際效率較低，規范性較差。

（二）醫保檔案介質的問題

目前我國的醫療保險檔案介質主要是紙質檔案，查詢、利用時耗費時間、人力多，存儲時占用空間大、易污染、丟失；隨著我國醫療保險檔案管理的戰略性、基礎性地位增強，社會和技術環境的逐漸完善，醫療保險電子檔案已在幾個試點城市推行，檔案管理的實際功效大大提高；但是，電子檔案介質的性質，使其真實性、可靠性、網絡安全仍存在一些障礙。

（三）醫保檔案管理資源的問題

目前我國醫療檔案管理的財政經費投入較低，紙質、電子檔案管理相關的軟件硬件設備相關檔案管理專業人才匱乏。

三、相應的解決方法

（一）調整組織結構

將醫療保險檔案管理職能逐漸分離出醫療保險經辦機構的綜合業務檔案室；與養老保險、工傷保險、事業保險、生育保險檔案管理合并，形成獨立的法人單位——社會保險檔案中心；與醫療保險等經辦機構并列，共同隸屬于人力資源和社會保障行政部門。

在縱向上，各地方設立各級社會保險檔案中心，在中央設立與社會保險事業管理中心相聯系的社會保險檔案中心總部；在橫向上，以各級節點為中樞，向外輻射，聯接同級的財政、稅務等相關部門，不同區域之間也逐漸建立聯系，提高醫療保險關系異地轉移接續等效率。

（二）建立雙重醫保檔案介質的管理機制

在檔案介質方面，充分利用紙質檔案和電子檔案的優缺點，通過紙質檔案和電子檔案相結合的管理機制，提高醫療檔案管理功效。同時，建立以各級的社會保險檔案中心為中樞，與相關利益主體相聯系，形成全方法、交互式的信息和數據交互網絡，建立覆蓋全體參保人員的醫保檔案管理體系、服務全社會的醫保檔案利用體系，從而實現符合群眾、社會需求的醫保檔案資源廣泛共享，實現醫保檔案管理功效的提高。

（三）完善相應的管理資源

1.以社會保險檔案中心為獨立的法人單位，將所需醫療檔案管理經費列入市級財政預算，加大檔案管理經費預投入，為其管理職能的實現提供保障。

2.通過醫療保險等經辦機構內部的現有專業人才崗位調動、再培訓，從外部引進檔案管理專業人才等方式，保障醫保檔案管理專業人力資源的供給。

3.加大電子檔案信息系統的開發，完善電子檔案的技術瓶頸；完善紙質檔案、電子檔案等軟件硬件設備。

（四）完善相關的激勵、約束機制

1.內部機制：完善社會保險檔案中心人員的績效考核制度；完善組織運行、業務運行、信息系統的控制。

2.外部機制：實現社會保險檔案中心的法制化管理，完善相關的法律法規約束。

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作者簡介：楊琳（1982-），女，河北河北省唐山市醫療保險事業局，中級經濟師，研究方向：社會保障。