后內側切口治療后Pilon骨折的臨床療效觀察

柯敏

后內側切口治療后Pilon骨折的臨床療效觀察

柯敏

目的 對后內側切口治療后Pilon骨折的臨床效果進行觀察。方法 選取Pilon骨折患者40例，并對其使用后內側切口的手術方式進行治療，觀察解剖復位情況。結果 40例患者傷口實現一期愈合，36例（90.0%）實現解剖復位，4例良好復位。患者平均愈合時間為（16.3±2.2）周。結論 后內側切口治療Pilon骨折，可以使骨折的復位以及固定良好、可靠，值得在臨床應用。

后內側切口；Pilon骨折

Pilon骨折屬于一種累及脛距關節面的遠端脛骨骨折，通常指骨折中脛骨遠端的1/3波及脛距關節面，出現嚴重粉碎、遠端松質骨壓縮及骨缺損情況[1]。該骨折一般發生在車禍驟停、高處墜落及絆腳前摔等情況中，骨折后嚴重影響患者的肢體活動，并伴有不可忍受的疼痛。臨床上治療Pilon骨折常采用后側入路手術治療，臨床效果突出。為驗證這一手術效果，本次研究選取本院收治的40例Pilon骨折患者，對其治療情況進行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年8月～2013年2月收治的確診為Pilon骨折的患者40例作為研究對象，40例患者均使用后內側切口的手術方式進行治療。其中男24例，女16例。患者年齡20～77歲，平均年齡（48.5±6.8)歲。15例高空墜落，14例走路扭曲，11例車禍損傷。患者病情都存在這閉合性外踝骨折，患處畸形患者行動能力下降，活動范圍受限等狀況。患者均使用后內側切口治療，并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術前均進行常規護理手段，對骨折的移位進行糾正與復位。通常使用根骨牽引以及石膏外固定的方式。患者全麻，取仰臥位，進行消毒鋪巾后，在患者踝后側開弧形切口，切開踝管從內測連帶骨膜剝離小腿橫韌帶部分，并剝離消退十字韌帶的上束，并且沿著內踝而下，向內踝遠端前方，一層層做出切口。牽開趾長屈肌腱與脛后肌，并且移開神經血管束。使得脛骨下段內側骨塊充分顯露出來，復位內固定，一般使用螺釘或者加鋼板的方法。手術時，以及手術后1d，對患者使用2g的頭孢唑林。手術后48h，可以使患者自行活動足趾關節，拍攝患者正側位的踝關節X線片。手術后14d拆線，手術后40d可以下地行走，但不可負重。40d后復查結果如果顯示骨折已經愈合，則患者可以正常、自由活動。

術后需要定期復查愈合狀況以及骨折復位情況，以30d為1個周期。治療時間為1～10d，平均治療時間為5.1d。

1.3 觀察指標 對患者保持回訪，在手術后3周、6周、9周、12周之后保持每年1次的回訪。對患者的恢復狀況以及并發癥發生情況進行觀察。使用踝-后足評分系統（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）評分系統，參照患者術后檢查的X線片，對患者的恢復狀況進行評定。并對傷口愈合、時間骨折愈合時間、以及患者住院天數與手術治療時間等進行記錄。

2 結果

對所研究的Pilon骨折患者進行術后隨訪，隨訪時間在

8～27個月，平均（17.5±2.1）個月。研究中患者的手術時間為（66.9±3.8）min，平均住院時間為（10.2±3.5）d。40例患者的愈合時間為11～21周，平均愈合時間為（16.3±2.2）周。其中有36例患者解剖復位，占據90.0%，其余4例為良性復位，占據10.0%。對患者治療后進行AOFAS評分，平均得分為（90.2±2.3）分。

3 討論

在所有骨折類型中，后踝骨折較為常見。約占全部踝部骨折的7%到44%。其發生率較高，對患者行動能力損傷較大[2]。臨床需要使用切開復位內固定手術（open reduction and internal fixation，ORIF）進行治療。后Pilon骨折，屬于后踝骨折中的一種，屬于臨床少見的特殊骨折類型，臨床治療后Pilon骨折難度較大[3]。后Pilon骨折，在Pilon骨折中的發病率約占5.6%[4]。既往資料[5]顯示，通常Pilon骨折主要采取保守治療、手術治療兩何種方式，其中保守治療以早期功能鍛煉為主，而手術治療則根據不同類型給予不同方式，但主要包括有限內固定、石膏外固定、外側切口后路鋼板固定等。本次研究中的患者受到病情因素影響，均是下脛腓前韌帶完整而腓骨下端將實現阻礙，外側進行切口時沒有辦法直視關節情況。雖然后側骨塊可以復位，但臨近骨折處的脛骨遠端的嵌壓關節面無法進行準確固定和解剖復位，往往會給骨折愈合后造成嚴重的后遺癥。如果對患者應用有限內固定，則會因為患者的脛骨遠端骨皮質疏松，造成骨折移位，并且采用此種方式往往需要采取外固定保護，將無法進行早期的關節功能鍛煉，容易造成骨折愈合后關節僵硬，給后期恢復帶來嚴重影響[6]。

通過X線檢查，可以對脛骨遠端內側進行觀察。典型Pilon骨折的現象是后踝部干骺端的位移，其位移方向朝向內側[7]。在X線片上，骨折呈現出“雙邊征”特征。進行CT檢查發現后內踝骨折塊較大，累及了內后踝的一半左右，其存在關節面塌陷情況。采取X線檢查因拍攝不全面，易造成誤診以及漏診現象[8]。所以，有研究者針對X線對后Pilon骨折的檢查準確性進行實驗，結果表明X線片的檢查方式可重復性比較差，不建議作為臨床診斷的依據。在實際診斷時，最好結合CT檢測結果，為手術方案制定的科學合理做出保證[8]。

在當前，醫學界對后Pilon骨折的入路還沒有統一意見，對于外側入路與內側入路的選擇優劣尚有爭議。然而，外側入路雖然具有并發癥較少，對手術部位充分暴露的特點[9]。可是在對后Pilon骨折的治療上，單純使用外側通路，對骨折的糾正復位以及手術后固定效果并不理想。所以本次實驗通過后內側入路的方式，對Pilon骨折進行精確的復位以及可靠的固定。本次研究采取后內側切口，容易翻開內化骨折塊，暴露出關節的全貌，并在直視下進行脛骨遠端欠壓關節面的整復操作和固定操作。雖然存在血管神經束與脛后肌的阻擋，對固定稍有影響，但可將脛后肌進行分離，可使局部組織張力降低，使操作更輕松。固定采取螺釘或者T型支撐鋼板固定，有利于術后早期關節功能鍛煉，磨合關節面，防止肉芽增生阻礙關節部位，發生關節內粘連或關節囊攣縮。

由此可見，對于后Pilon骨折患者采取后內側切口治療，具有較大優勢，臨床效果較好，值得推薦。

[1] 梁榮偉.Pilon骨折粉碎骨軟骨關節面手術修復策略研究[J].臨床醫學工程,2013,20(8)：953-954.

[2] 黃若昆,謝鳴,余嘉,等.應用數字化技術設計脛骨遠端后側解剖鋼板的研究[J].中華創傷骨科雜志,2013,15(10)：889-892.

[3] 張健,蔣協遠,王滿宜,等.后外側入路在Pilon骨折治療中的應用[J].中國骨傷,2013,26(1)：59-63.

[4] 陳玉宏,高翔.前側和后外側入路治療RüediⅢ型Pilon骨折的療效分析[J].中國現代醫學雜志,2013,23(31)：92-95.

[5] 蔡康,鄧新昌,羅增文.鎖定鋼板治療脛骨遠端Pilon骨折的手術療效觀察[J].當代醫學,2013,19(11)：84-85.

[6] 李康養,歐迪軍,李艷玲,等.手術治療Pilon骨折64例臨床分析[J].醫學綜述,2011,17(3)：464-465.

[7] 陳大偉,李兵,俞光榮.Pilon骨折的切開復位內固定治療進展[J].中華創傷骨科雜志,2013,15(3)：235-239.

[8] 王彥超,徐小雄.高能量脛骨pilon骨折的診療進展[J].中華創傷雜志, 2014,30(1)：88-91.

[9] 李志權,曾雄,陳家鳴,等.分期切開復位內固定治療脛骨pilon骨折的療效分析[J].中華創傷骨科雜志,2012,14(7)：74-75.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.050

江西 334100 上饒縣人民醫院 （柯敏）