PCI術后短期內應用強化他汀治療對患者出血風險的臨床研究

陳鐵漢，孫黎明，王怡練，徐海濤，董　政

蚌埠醫學院附屬連云港醫院暨連云港市第二人民醫院心血管內科，連云港 222000

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PCI術后短期內應用強化他汀治療對患者出血風險的臨床研究

陳鐵漢，孫黎明*，王怡練，徐海濤，董政

蚌埠醫學院附屬連云港醫院暨連云港市第二人民醫院心血管內科，連云港 222000

[摘要]目的研究短期內應用強化他汀治療經皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者術后出血風險。方法將90例接受PCI治療的患者隨機分成A組(試驗組)和B組(對照組)，兩組患者均規范化給予阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、擴血管等常規治療，在PCI圍手術期均予以低分子量肝素抗凝治療。其中A組(45例)患者在PCI術前給予20 mg瑞舒伐他汀頓服，術后以每晚20 mg口服1個月，之后改為每晚10 mg口服治療；B組(45例)在PCI術前后一直予以10 mg瑞舒伐他汀口服治療。觀察及隨訪患者在術后1個月內的出血情況(牙齦出血、口腔鼻腔出血、消化道出血、顱內出血等)。結果兩組患者在PCI術中植入支架數量、圍手術期抗凝時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。A組PCI術后1個月內出血發生率為35.7%，B組為16.3%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論PCI術后短期內應用強化他汀治療能增加患者出血風險。

[關鍵詞]強化他汀治療；PCI術；出血風險

0引言

冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，隨著人口老齡化的加重，冠心病人群也越來越多，近年來發病呈年輕化趨勢，給社會及家庭帶來沉重的負擔,其中脂質代謝異常是冠心病發展過程的重要危險因素。他汀類藥物已用于冠心病的二級預防中，是冠心病預防和治療的基石。近年研究表明，他汀類藥物不僅有降脂、抗炎、改善血管內皮的作用，還可以抗血小板聚集[1]。對于接受PCI治療的患者，在規范化雙聯抗血小板及抗凝藥物基礎上，短期內臨床應用強化他汀治療是否會加重其出血風險，目前國內對此相關報道較少，本文對此進行了研究。

1資料與方法

1.1一般資料本研究以急性冠脈綜合征(ACS)患者為研究對象，入選2013年2月至2014年6月在我院接受PCI治療的患者90例，其中不穩定型心絞痛(UA)31例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)34例，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)25例，男52例，女38例，平均年齡(62.7±8.2)歲。入選標準：符合ACS的診斷標準[2]；患者心臟冠狀動脈造影適合行PCI治療；同意參加本次臨床試驗并簽署知情同意書。排除標準：①有發生或傾向發生出血性疾病；②長期口服華法林患者；③有出血危險的器官損傷(消化性潰瘍、視網膜病變、出血性腦血管意外等)；④活動性肝病患者(血清轉氨酶持續升高或超過正常值的3倍)；⑤嚴重的腎功能損傷患者(肌酐清除率<30 mL/min)；⑥肌病患者；⑦妊娠期間、哺乳期間的婦女；⑧對瑞舒伐他汀及藥品中任何成分過敏者等。將90例患者隨機分為A組45例，B組45例，兩組性別、年齡、病情特點差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較(例)

1.2方法根據2012年中國經皮冠狀動脈介入治療指南[3]，每組患者均規范化給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、β受體阻滯劑、擴血管等常規治療，在PCI圍手術期均予以低分子量肝素抗凝治療5~8 d。A組在PCI術前給予瑞舒伐他汀鈣片(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字：H20080669,規格:10 mg/片)20 mg頓服，在PCI術后1個月給予強化劑量20 mg每晚口服，之后改為10 mg每晚口服治療；B組在PCI術前、術后一直予以10 mg口服治療。觀察、隨訪并統計兩組患者在1個月之內的出血情況(皮下出血、牙齦出血、口腔鼻腔粘膜出血、消化道出血、顱內出血等)。

2結果

2.1隨訪情況在治療及回訪過程中，總計有1例患者轉院，1例患者心源性猝死，3例患者失去聯系，其中A組脫落3例，B組脫落2例。

2.2兩組患者不良反應情況A組(42例)中有6例患者出現皮下出血，5例鼻粘膜出血，3例牙齦出血，1例黑便，出血患者共計15例；B組(43例)中有3例皮下出血，2例鼻粘膜出血，1例牙齦出血，1例血尿，出血患者共計7例。除此之外，A、B兩組患者出現過惡心、便秘、頭痛、肌無力、皮疹、轉氨酶輕度升高等不良反應。

2.3兩組患者術后1個月出血風險比較兩組患者PCI術中植入支架數量、圍手術期抗凝時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。在PCI術后1個月內，A組患者出血發生率為35.7%，B組為16.3%，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組術后1個月患者資料比較

3討論

ACS的主要病理基礎是不穩定斑塊破裂誘發急性血栓形成，其中血脂水平是影響ACS發病過程的一個關鍵因素。Relou等[4]研究表明，血脂紊亂可以影響患者體內血小板活性，使心腦血管病各個階段血小板敏感性增強。同時，在PCI治療過程中，導絲及球囊會對斑塊造成擠壓和血管壁的損傷，引起一系列炎癥反應及微血栓形成[5]。他汀類藥物作為應用最廣泛的降脂藥已全面應用于冠心病的防治中，它是一種競爭性的HMG-CoA還原酶抑制劑，能增加細胞表面肝LDL受體數量，增強對LDL的攝取和分解代謝，并抑制肝臟VLDL的合成，從而減少VLDL和LDL顆粒的總數量，達到降血脂的效果[6]。除此之外，Nesar等[7]對冠心病患者短期內應用大劑量他汀類藥物治療過程中發現，他汀類藥物可以有效減少炎癥反應。近幾年大規模臨床試驗表明，強化他汀類藥物可以明顯減少PCI圍手術期的心血管不良事件(MA-CE)，即心源性猝死、再發心肌梗死、惡性心律失常等[8]。因此，他汀類藥物的多效性藥理學效能在ACS的防治中占有重要作用。

國外一些研究表明，他汀類藥物不僅有降脂、穩定斑塊、抗炎等作用，還可以減少血小板的聚集。Matetzky等[9]在ST段抬高型心肌梗死患者中研究發現，在標準化抗血小板基礎上給予他汀治療能降低血小板聚集率，提出他汀類藥物有早期抗血小板的作用。Sandberg等[10]研究發現，他汀類藥物可以改變血小板膜內的膽固醇含量，從而減少血小板之間的聚集性。在國內有學者指出，他汀類藥物的抗血小板作用在一定范圍內隨著劑量增加而增強[11]。也有學者提出，他汀類藥物的抗血小板作用機制可能是減少脂質沉積，減輕內皮細胞損傷，從而降低其與血小板的聚集率[12]。

本研究選取我院ACS患者為研究對象，以瑞舒伐他汀為治療藥物，對各類PCI術后患者展開為期1個月的觀察及回訪，結果證實，強化治療組患者術后出血事件發生率高于常規組，差異有統計學意義。多項研究表明，他汀類藥物主要作用于血小板的粘附、聚集和釋放三個生理環節來改變血小板功能[13-14]。不同他汀類藥物由于理化性質不同，對血小板的活化產生不同的影響，有研究證實，水溶性與脂溶性他汀類藥物對血小板的聚集影響不同[15]。目前，國內外對此相關報道尚存在一定爭議，對于強化劑量的他汀類藥物對血小板功能的影響仍需進一步研究。鑒于本研究選取的樣本量較小、患者的隨訪時間較短以及術后觀察指標不夠全面，有待于大樣本的臨床試驗進一步完善。

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Clinical research on the risk of bleeding of short term intensive statin therapy after PCICHEN Tie-han,SUN Li-ming*,WANG Yi-lian,XU Hai-tao,DONG Zheng (Department of Cardiology,The Second People′s Hospital of Lianyungang Affiliated to Bengbu Medicine College,Lianyungang 222000,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the risk of bleeding of short term intensive statin therapy after PCI surgery.MethodsNinety patients treated with PCI were randomly divided into group A (experimental group) and group B (control group).All patients were normalized to conventional treatment,such as aspirin,clopidogrel,beta blockers,vascular drugs and so on,in the PCI perioperation,and they were given low molecular weight heparin for anticoagulant therapy. Group A (n=45) were given 20 mg rosuvastatin before PCI surgery,and 20 mg rosuvastatin every night for one month after PCI surgery. Patients in group B (n=45) were given 10 mg rosuvastatin every night during treatment. The bleeding events of patients within one month after surgery (gums bleeding,oral and nasal bleeding,gastrointestinal bleeding,intracranial hemorrhage,etc) were observed and followed up.ResultsThere was had no significant difference in the number of stent placement in the PCI surgery and the time of perioperative anticoagulant between the two groups(P>0.05). The bleeding rate within one month after PCI surgery of group A (35.7%) was higher than that of group B (16.3%),there was significant difference between the two groups (P<0.05).ConclusionShort term intensive statin therapy can increase the risk of bleeding after PCI surgery.

Key words：Intensive statin therapy;PCI surgery;Risk of bleeding

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601031

*通信作者

收稿日期：2015-06-06