氫嗎啡酮對靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚開胸患者血流動力學的影響

張　楊，丁楠楠，吳金晶

1.湖北醫藥學院附屬襄陽醫院麻醉科，襄陽 44100-0；2.湖北文理學院附屬襄陽市中心醫院，襄陽 441000

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氫嗎啡酮對靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚開胸患者血流動力學的影響

張楊1，丁楠楠2*，吳金晶1

1.湖北醫藥學院附屬襄陽醫院麻醉科，襄陽 44100-0；2.湖北文理學院附屬襄陽市中心醫院，襄陽 441000

[摘要]目的探討氫嗎啡酮對靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚開胸患者血流動力學的影響。方法擇期全麻下行食管癌根治術患者40例，年齡55～64歲，體重指數17～20 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數字表法，將其分為2組。氫嗎啡酮組(Q組)，入室后肌肉注射氫嗎啡酮2 mL(2 mg)；對照組(A組)，肌肉注射生理鹽水2 mL。監測生命體征和腦電雙頻指數，術中靶控輸注瑞芬太尼設置血漿濃度為6 ng/mL，異丙酚設置濃度為3 μg/mL，根據肌松情況術中間斷推注苯磺酸順式阿曲庫銨。術中如出現高血壓、心動過速時，快速泵注瑞芬太尼50 μg，異丙酚30 mg。術畢記錄兩組患者瑞芬太尼、異丙酚用量；心率、血壓異常升高次數；手術后拔管時間、拔管時躁動評分(RS)。結果Q組血壓、心率異常升高發生次數少于A組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者手術后拔管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。Q組拔管時躁動評分低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論術前肌肉注射氫嗎啡酮可減少瑞芬太尼和異丙酚用量，降低開胸手術患者手術后拔管時躁動效果明顯，術中血流動力學更加穩定，不影響術后拔管時間。

[關鍵詞]氫嗎啡酮；超前鎮痛；腦電雙頻指數；血流動力學；靶控輸注

0引言

腦電雙頻指數(BIS)指導下靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚在滿足手術需要的同時，能夠防止異丙酚用量過多導致血壓降低、鎮靜過度而引起蘇醒延遲，在減少異丙酚用量的同時不增加術中知曉的風險，縮短拔管時間，提高術后患者的安全性[1]。但是，靶控輸注瑞芬太尼術畢停藥后會引起痛覺過敏，而且開胸手術撐開肋骨和牽拉反應較多，突發高強度刺激時，常引起術中患者血壓升高、心率增快，增加心腦血管意外發生的可能性。本研究旨在探討氫嗎啡酮超前鎮痛對腦電雙頻指數指導下瑞芬太尼和異丙酚對開胸患者術中血流動力學、麻醉用藥量和術畢拔管時間的影響。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擇期擬在全身麻醉下行食道癌根治術患者40例，男性，年齡55～64歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重指數17～20 kg/m2。無中樞神經系統疾病；無高血壓、心臟病史；無酒精濫用史、無阿片類藥物依賴史，近期未服用血管活性藥物。采用隨機數字表法，將患者隨機分為2組：氫嗎啡酮組(Q組)、對照組(A組)，每組20例。Q組年齡(57.24±3.57)歲，體重(63.75±4.82)kg；A組年齡(58.21±2.95)歲，體重(61.45±5.33)kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法麻醉前禁食禁水8 h，均未使用術前藥。入室后監測心電圖、HR、SpO2、橈動脈穿刺，監測動態血壓變化，BIS采用ASPECT標準四電極傳感器(Aspect公司，美國)進行監測。記錄患者入室心率及平均動脈壓作為基礎值。患者快速靜脈輸注乳酸鈉林格液8～10 mL/kg，Q組肌肉注射鹽酸氫嗎啡酮2 mg(2 mL) (人福醫藥，批號：1130402)，A組患者肌肉注射生理鹽水2 mL。麻醉誘導使用靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、羅庫溴銨0.7 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，誘導插管后行機械通氣，設定潮氣量(VT)8 mL/kg,頻率12次/min，單肺通氣時VT 6～8 mL/kg，頻率14次/min，氣道壓維持于24～26 cmH2O。兩組患者術中靶控輸注模型選擇為Minto，靶控血漿濃度瑞芬太尼設置為6 ng/mL，異丙酚設置為3.5 μg/mL，患者BIS維持于40～50,術中如出現高血壓(MAP>基礎值120%或者MAP>100 mmHg)、心動過速(HR>基礎值120%或者HR>100次/min)時，首先快速泵注瑞芬太尼50 μg，異丙酚30 mg,如血壓、心率未得到控制，則高血壓給予烏拉地爾10 mg靜注,心動過速給予艾司洛爾20 mg，間斷推注順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，縫皮時停止泵注瑞芬太尼和異丙酚。術畢吸盡口腔及呼吸道分泌物，清醒后拔除雙腔氣管插管，拔除氣管插管的指征：自主呼吸恢復(潮氣量6～8 mL/kg，頻率>14次/min，呼吸空氣SpO2≥95%)，呼之睜眼，抬頭維持5 s。記錄瑞芬太尼、異丙酚用量、血壓，心率波動情況、縫皮結束到拔管時間。蘇醒期患者躁動評分(RS):0分，安靜且合作；1分，吸痰時有肢體活動；2分，無刺激時有掙扎但可以配合；3分，無刺激時掙扎明顯，不能配合醫生指令。

2結果

Q組有1例患者由于腫瘤粘連范圍廣、手術時間過長而剔出本研究。兩組患者一般情況和麻醉時間比較差異無統計學意義。見表1。

與A組比較，Q組MAP>基礎值120%、HR>基礎值120%發生次數明顯降低(P<0.05)，Q組瑞芬太尼、異丙酚、烏拉地爾、艾司洛爾用量明顯降低(P<0.05)，Q組拔管時躁動評分更低，差異有統計學意義，兩組患者拔管時間比較差異無統計學意義。見表2~表4。

3討論

全憑靜脈麻醉是臨床工作中常用的麻醉方式之一，隨著超短效靜脈藥物的應用，靜脈麻醉的安全性和實用性得到大大提高。其中，瑞芬太尼和異丙酚已經廣泛應用于臨床，并取得良好療效[2]。瑞芬太尼的鎮痛強度能夠滿足手術需要，可安全應用于臨床，但其代謝快，停藥后鎮痛效果迅速消失，可誘發痛覺過敏[3-4]。異丙酚的代謝較慢，且個體差異較大，對循環的抑制是其常見的并發癥之一[5]。因此，對于異丙酚應采取個體化用藥。

表2　兩組患者術中血流動力學變化比較(次)

注：與Q組比較，*P<0.05

注：與Q組比較，*P<0.05

表4　兩組患者全麻蘇醒期一般情況和躁動評分比較(min)

注：與Q組比較，*P<0.05

BIS可評價鎮靜藥物對大腦皮層的抑制效果及手術患者的鎮靜深度[6]，臨床實踐中發現，BIS與異丙酚鎮靜深度有良好的相關性[7-8]。因此，通過實時監測BIS值來調整異丙酚的用量，在滿足手術需要的鎮靜深度下，能夠明顯減少異丙酚的用量，患者循環抑制少，蘇醒快，術中知曉發生率與未調整比較差異無統計學意義，已經廣泛應用于臨床[9]。但BIS值只能反映患者的意識鎮靜程度，對鎮痛效果的監測不敏感，可能由于手術中牽拉等傷害性刺激和體動反應可能來源于脊髓反射，且BIS需要采樣及計算時間，使得BIS值有所滯后。有研究顯示，手術中BIS值40~60是較為理想的外科麻醉深度，與BIS值50~60相比，BIS值40~50患者的異丙酚用量更多，術中應激反應更低，差異有統計學意義[10-11]。胸外科手術刺激較大，宜將BIS值維持于40~50。但是在開胸手術中，撐開肋骨以及牽拉食道、胃等時，傷害性刺激瞬間增加，使心率加快、血壓升高，增加了患者發生心腦血管意外和術中知曉的可能性。

鹽酸氫嗎啡酮(又稱二氫嗎啡酮)是嗎啡的半合成衍生物，為強效μ受體激動劑，鎮痛效力為嗎啡的8倍，作用時間長，且代謝物無活性，已被廣泛應用于術后鎮痛[12-13]，主要的不良反應有嗜睡、呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等[14]。氫嗎啡酮皮下注射15 min后起效，作用持續5 h。本研究表明，術前肌肉注射鹽酸氫嗎啡酮，能夠協同瑞芬太尼，共同抑制術中傷害性刺激，維持循環穩定，降低術中心率、血壓升高的發生率，減少烏拉地爾和艾司洛爾的使用次數，且患者蘇醒、拔管時間與對照組比較差異無統計學意義。與對照組比較，氫嗎啡酮全麻患者蘇醒期躁動、嗆咳減輕，血流動力學穩定。表明術前肌肉注射氫嗎啡酮，可降低拔管時患者躁動的發生率，能夠安全應用于臨床。

采用肌肉注射氫嗎啡酮超前鎮痛，能夠有效減少患者術中心率、血壓波動，維持循環穩定，降低拔管時患者躁動的發生率，不增加手術結束到拔管時間和拔管后呼吸抑制的風險，臨床應用安全性高，值得臨床推廣應用。

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Effects of hydromorphone on hemodynamics of target-controlled infusion of remifentanil combined with propofol in thoracotomy anesthesiaZHANG Yang1,DING Nan-nan2*,WU Jin-jing1(1.Department of Anesthesiology,Xiangyang Hospital,Hubei University of Medicine,Xiangyang 441000,China;2.Xiangyang Central Hospital Affiliated to Hubei University of Arts and Science,Xiangyang 441000,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effects of hydromorphone on hemodynamic of target-controlled infusion of remifentanil combined with propofol in thoracotomy anesthesia.MethodsForty ASA Ⅰ~Ⅱ patients (55~64 years-old,body mass index 17～20 kg/m2)undergoing radical resection of esophagus cancer,were randomly divided into 2 groups:hydromorphone group (group Q,n=20) and normal saline group (group A,n=20) were injected intramuscularly hydromorphone 2 mg (2 mL) and normal saline 2 mL,respectively. Remifentanil (6 ng/mL) and propofol (3 μg/mL) were injected by target-controlled infusion,cisatracurium was injected intermittently according to the restlessness scores. During the operation,remifentanil (50 μg) and propofol (30 mg) were injected when hypertension and tachycardia arises. The dose of remifentanil and propofol,times of hypertension and tachycardia arises,time of extubation and restlessness scores (RS) were recorded.ResultsThe dose of remifentanil and propofol,times of hypertension and tachycardia arises,restlessness scores during extubation in group Q were significantly lower than those of group A (P<0.05). There was no significant difference between the two groups at the time of extubation (P>0.05).ConclusionPreemptive analgesia with hydromorphone can decrease the dose of remifentanil and propofol and reduce the restlessness scores with more stable hemodynamics during operation.

Key words：Hydromorphone;Preemptive analgesia;Bispectral index;Hemodynamics;Target-controlled infusion

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601011

*通信作者

收稿日期：2015-06-15