膀胱癌患者應用膀胱全切原位W形回腸新膀胱術治療的效果分析

黎志輝

【摘要】 目的 探討膀胱全切原位W形回腸新膀胱術治療膀胱癌的臨床療效。方法 42例膀胱癌患者， 隨機分為觀察組與對照組， 各21例。對照組應用膀胱全切原位結腸新膀胱術， 觀察組為膀胱全切原位W形回腸新膀胱術， 對比兩組臨床療效。結果 對照組并發癥發生率為57.1%高于觀察組28.6%， 差異有統計學意義（P<0.05）；對照組術后21 d白天控尿恢復率為71.4%低于觀察組95.2%， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 膀胱全切原位W形回腸新膀胱術治療膀胱癌療效確切， 并發癥少， 安全可靠且控尿恢復時間短， 值得推廣。

【關鍵詞】 膀胱癌；膀胱全切原位W形回腸新膀胱術；效果

膀胱癌是在泌尿系統中發生率較高的惡性腫瘤， 對于保留膀胱手術或保守治療無效者均需應用膀胱全切術。術后需重建膀胱， 理想效果應為與正常膀胱生理機能最大限度接近， 主要特點為順應性高、內壓低、容量高以及抗反流機制有效等[1]。W形原位回腸新膀胱術于1988年被外國學者提出[2]， 該重建方式與其他方式相比與上述特點更加符合， 因此在膀胱全切術后重建新膀胱中被廣泛應用。此外， 亦有結腸重建膀胱術， 亦有較好效果。本文選取42例患者作為研究對象探討膀胱全切原位W形回腸新膀胱術治療膀胱癌的臨床療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取韶關市第三人民醫院泌尿外科2013年6月～2015年6月收治的42例膀胱癌患者作為研究對象。排除腫瘤遠處轉移、尿道狹窄、尿道轉移、腹腔嚴重疾病以及尿失禁患者。隨機分為觀察組與對照組， 各21例。對照組男女比例為19：2， 年齡39～77歲， 平均年齡（58.4±9.2）歲；癌癥類型：16例為尿路上皮癌， 2例為腺癌， 1例為鱗癌， 1例為肉瘤樣癌， 1例為鱗腺癌；合并癥：4例貧血， 2例腎積水， 4例泌尿系感染。觀察組男女比例為6：1， 年齡38～75歲， 平均年齡（57.2±8.6）歲；癌癥類型：15例為尿路上皮癌， 2例為腺癌， 2例為鱗癌， 1例為肉瘤樣癌， 1例為鱗腺癌；合并癥：5例貧血， 1例腎積水， 4例泌尿系感染。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術方法 所有患者均行膀胱全切術。全身麻醉， 作切口于下腹正中。若有射精功能與性功能保留要求單純開展膀胱切除術， 將輸精管、前列腺以及精囊均保留。無特殊要求則開展標準根治性前列腺與膀胱切除術。老年女性則開展子宮、附件以及膀胱切除術， 年輕女性則行單純膀胱切除術， 將附件與子宮保留。常規開展盆腔淋巴結清掃術。觀察組基于此開展回腸新膀胱術（膀胱全切原位W形回腸新膀胱術）， 在回盲部15 cm處將帶蒂回腸35～40 cm截取下來， 對新膀胱予以制作， 而后將回腸連續性恢復， 對腸系膜裂隙予以縫合避免形成內疝。排列截取回腸段為W形， 縱向剖開對系膜緣變為腸片。褥式縫合腸片至球形， 應用3-0可吸收線， 構建新膀胱， 乳頭法在后壁植入雙側輸尿管， 而后將新膀胱前壁關閉。膀胱中輸尿管長度為1 cm， 間斷縫合， 于回腸膀胱外用腸管漿肌層將輸尿管包埋縫合。常規留置氣囊導尿管（F18～22）， 外翻縫合后尿道與回腸膀胱底部。對照組行結腸新膀胱術（膀胱全切原位結腸新膀胱術）， 乙狀結腸截取20～25 cm， 去管化后縫合為囊狀， 縫合方式為U形， 連續縫合吻合尿道與最低位， 吻合方式同觀察組。定期隨訪， 記錄兩組并發癥發生率與白天控尿恢復情況。

1. 3 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

對照組并發癥發生率為57.1%高于觀察組28.6%， 差異有統計學意義（P<0.05）；對照組術后21 d白天控尿恢復率為71.4%低于觀察組95.2%， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

在泌尿系中膀胱癌為常見腫瘤， 且隨著人們生活方式的改變與飲食結構的調整， 膀胱癌發病率在不斷提升。臨床治療膀胱癌標準手術為根治性膀胱全切除術， 有較多尿流改造方法， 然而未明確理想方法， 回腸原位代膀胱術屬于優勢較多的尿流改造方法之一， 但是亦存在相關弊端， 主要表現為并發癥多（如尿失禁、男性性功能下降以及夜間難以控尿等）。傳統膀胱前切除術主要應用順行分離法， 難以分離于前列腺、膀胱頸以及精囊處， 操作空間小且視野深， 手術耗時長， 出血量多， 易損傷靜脈叢或直腸， 導致手術難度增加。

隨著臨床研究的不斷深入， 逐漸提出回腸新膀胱術， 重建方式包括U形、S形、N形、T形以及W形等。本組主要應用W形， 主要是對去管化末段回腸予以利用， 使其排成W形， 縫后對新膀胱予以制作， 形狀類似球， 與其他新膀胱對比W形膀胱主要優勢為術后可優良控尿， 有最大的膀胱容量。制作關鍵在于回腸長度的選擇， 過長或過短都會導致容量不合理， 增加殘余尿量與重吸收。輸尿管植入方法較多， 包括黏膜下隧道法、直接吻合法以及乳頭法等。其中乳頭法無需將黏膜下隧道分離出來， 可防止隧道過窄導致吻合口狹窄， 相較于直接吻合法抗返流作用較好且尿漏事件更少[3]。本研究均為乳頭法， 術后未出現輸尿管返流現象。

在開展膀胱全切時應避免損傷閉孔神經， 若患者較年輕有利于恢復性功能。傳統手術會導致海綿體神經與盆神經受損， 誘發性功能障礙， 因此在術中需預留1 cm在橫斷前列腺尖部， 避免觸及勃起神經， 防止損傷神經血管束， 不僅可吻合回腸膀胱， 還可避免損傷括約肌， 有利于排尿控制， 將性功能盡量保留。尿失禁亦為常見并發癥， 關鍵在于切除膀胱時導致尿道內括約肌受損， 縮短功能性尿道長度， 降低尿道阻力， 在不同程度上破壞尿道外括約肌、支配神經[4]。對照組并發癥發生率為57.1%高于觀察組28.6%， 差異有統計學意義（P<0.05）。此外， 恢復控尿也密切關聯于新膀胱腸道關系。對照組術后21 d白天控尿恢復率為71.4%低于觀察組95.2%， 差異有統計學意義（P<0.05）， 與關智臻等[5]研究結果相近。由此可見， 回腸新膀胱術后有較快的控尿恢復功能， 尤其是白天控尿。原因為回腸去管化后變為貯尿囊， 破壞環狀肌后削弱腸管收縮力， 且折疊形狀為W形， 腸片類似球形， 互相抵消收縮力后降低內壓；新膀胱控尿主要經由腹壓上升與放松盆底肌肉協調開展， 因此術后可鼓勵患者鍛煉腹壓與盆底肌肉協調性， 可促進控尿恢復。

綜上所述， 膀胱全切原位W形回腸新膀胱術治療膀胱癌療效確切， 并發癥少且控尿恢復時間短， 加快恢復速度， 改善性功能， 進而改善術后生活質量， 值得推廣。

參考文獻

[1] 田愛琴.膀胱全切原位W形回腸新膀胱術護理體會.內蒙古中醫藥， 2013， 32（35）：131-132.

[2] 鄭紅燕.改良膀胱全切原位W形回腸新膀胱術患者出院后隨訪及護理干預.全科醫學臨床與教育， 2015， 6（1）：107-108.

[3] 梁浩.前列腺增生合并膀胱癌手術35例臨床分析.四川醫學， 2012， 33（12）：2181-2182.

[4] 王文俊， 宣強.經尿道電切術和開放手術治療早期膀胱癌的手術效果及預后比較.實用癌癥雜志， 2015， 14（2）：276-278.

[5] 關智臻， 李杰賢， 楊銳林， 等.膀胱癌原位新膀胱手術采用回腸重建膀胱有利于患者術后恢復.南方醫科大學學報， 2013， 33（8）：1250-1252.

[收稿日期：2015-09-08]