外科術后深靜脈血栓形成的綜合防治分析

牛景林

【摘要】 目的 討論外科術后深靜脈血栓形成的主要因素及預防治療。方法 64例術后并發下肢深靜脈血栓（DVT）患者， 隨機分為實驗組和對照組， 各32例。對照組術后行抗感染、祛聚、抗凝“三抗”處理；實驗組在“三抗”治療基礎上， 再行針對性預防及治療， 對兩組治療效果進行比較分析。結果 實驗組患者術后全血D-二聚體水平測定、兩組均無顱內出血、肺梗死及死亡率等并發癥。深靜脈血栓的形成、住院時間和醫療費用、總有效率均明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 根據患者術后發生下肢深靜脈血栓形成的危險因素進行分析和采用中西醫結合療法， 可明顯提高總有效率， 改善患者生存質量， 防止發生肺栓塞。

【關鍵詞】 外科手術；深靜脈血栓形成；危險因素防治

深靜脈血栓是外科常見也是最嚴重的并發癥之一， 主要是因為血液回流發生障礙而引起的一種疾病[1]。多發生于下肢或腹腔手術后、嚴重外傷感染等患者。因小腿靜脈回流壓力降低， 血小板增加和血液凝固性增高， 當血管內皮受損后， 可促使血小板性血栓形成， 纖維蛋白沉著， 血栓增大閉塞管腔。有時會繼發致命性肺栓塞及深靜脈功能不全， 而綜合治療手段越來越受重視， 本院2013年1月～2014年1月對64例外科大手術患者應用綜合預防治療措施， 現總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年1月本院收治的64例外科術后并發下肢深靜脈血栓患者。其中男32例， 女32例；年齡25～78歲， 平均年齡（56.3±5.2）歲；隨機分組為實驗組和對照組， 各32例。對照組：男16例， 女16例， 年齡25～73歲， 其中9例十二指腸手術、8例肝臟手術、9例膽囊手術、3例胰腺手術、3例腹膜手術。實驗組：男16例， 女16例， 年齡26～78歲， 其中， 9例十二指腸手術、8例肝臟手術、7例膽囊手術、5例胰腺手術、3例腹膜手術。兩組患者的手術方法和年齡、性別等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 患者術前常規凝血功能檢查， 血漿D-二聚體水平測定， 均有同一組醫師手術， 常規手術抗感染治療。

對照組患者術后臥床休息， 患肢抬高， 對血栓形成≤72 h及時溶栓治療， 給予5%葡萄糖500 ml加尿激酶8萬U靜脈滴注， 2次/d， 療程為7 d。低分子鈣臍周皮下注射， 持續7 d。定期凝血功能及全血D-二聚體水平測定， 嚴密觀察出血情況。實驗組患者在對照組治療的基礎上， 采用中醫辯證治療。如濕熱下注型：患者股三角區明顯壓痛， 患肢紅腫灼熱， 活動時小腿部位有疼痛， 脈滑數、舌戲。應用活血通絡， 清熱利濕中藥。血瘀濕阻型：下肢疼腫、動時加重， 膚色紫暗， 舌有瘀斑。應用祛濕消腫， 活血化瘀藥物治療。脾腎陽虛型：患肢腫脹不消， 皮膚蒼白， 身倦無力， 脈沉細無力。應用活血利水、溫腎健脾藥物[2]。

1. 3 觀察指標與療效判定標準[3] 對患者下肢的色澤、腫脹、疼痛等觀察。對患者的下肢周徑測量。顯效：彩超示深靜脈管腔無明顯擴張， 血流正常， 無明顯低回聲區， 腫脹完全消退， 無疼；好轉：深靜脈管腔無明顯擴張， 單純疼痛減輕， 下肢周徑腫脹消退50%， 管腔血流速度略低于正常， 無明顯低弱回聲物；無效：深靜脈管腔超聲提示擴張， 疼痛明顯， 無繼發肺栓塞， 腫脹消退不明顯， 血流速度緩慢， 管腔內有低回聲物。總有效率=（顯效+好轉）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組患者全血D二聚體測定（1895±220）ng/ml、深靜脈血栓的形成8例、住院時間（21.2±3.8）d及住院費用（4500± 232）元， 均明顯低于對照組的（3160±215）ng/ml、15例、（28.6± 4.3）d、（7130±310）元， 差異具有統計學意義（P<0.05）。實驗組顯效24例， 占75.00%；好轉6例， 占18.75%；無效2例， 占6.25%， 臨床總有效率為93.75%。對照組顯效18例， 占56.25%；好轉9例， 占28.13%；無效5例， 占15.62%， 臨床總有效率為84.38%。實驗組總有效率實驗組顯著高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組均無顱內出血、肺梗死及死亡等并發癥。

3 討論

DVT是血液在深靜脈不通暢發生凝結， 管腔堵塞， 靜脈回流障礙， 易發于下肢。文獻報道每年的發生率為0.1%。在周圍血管疾病中占40%， 而下肢深靜脈血栓形成的發病率高達50%[4]。歐美地區發病較常見， 近年來我國發病呈上升趨勢。本病在急性階段不能得到及時的診斷和處理， 血栓可能會脫落， 致術后患者的肺、腦等臟器栓塞而死亡。大部分患者會發生下肢慢性血栓形成后遺癥， 影響生活和工作。

3. 1 病因、臨床表現及確診

3. 1. 1 病因 主要原因為被動體位、創傷、炎癥致血流緩慢， 致血管內皮損傷和術后切口疼痛、手術后制動、致血液的高凝狀態， 有肺栓塞病史， 盆腔腫塊手術， 下肢大面積剝脫傷， 腹部皮瓣移植術需長期臥床的患者[5]。臨床上左下肢DVT 的發生率是右下肢的9倍左右。

3. 1. 2 臨床表現及體征 ①一側肢體的突然腫脹， 疼痛加劇。②患肢腫脹程度對確診具有較高的臨床價值， ③靜脈血栓部位壓痛點分布于小腿肌肉腘窩內收肌管及腹股溝下方股靜脈；③Homans征陽性表現為將足向背側急劇彎曲時， 肌肉被動伸長， 刺激小腿血栓靜脈引起肌肉深部疼痛；④淺靜脈曲張明顯深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高， 發生淺靜脈曲張。

3. 1. 3 確診方法 根據病史、臨床體征、血管超聲、靜脈造影等可以確診。在基層醫院血管彩超最為適用。兩組病例均行雙下肢血管彩超檢查， 同時固定B超醫師檢查。DVT確診證據：①靜脈管腔不能壓閉；②管腔內無回聲；③血栓段靜脈內未探及或僅少量血流信號。

3. 2 預防及治療 積極去除誘發危險因素的預防遠比治療重要是臨床中的共識。術前每日充氣泵氣囊壓迫， 術后用分級加壓彈力襪是較好的物理療法。兩組病例均于術前12 h、術后7 d皮下注射低分子肝素鈣藥物應用， 1次/d。另外積極對形成的血栓本身進行治療， 如靜脈切開取栓、深靜脈支架和濾器置放、靜脈溶栓加抗凝均是臨床常用方法。

血栓形成48 h以內靜脈切開取栓效果較理想， 但手術有引起新的血栓的風險。深靜脈血栓很多學者主張采用非手術方法治療， 血栓在72 h以內者可溶栓治療， 尿激酶等藥物隨血液流遍全身， 溶解血栓。首先直接對纖維蛋白有很強的溶解作用， 其次是激活體內血栓內纖維蛋白溶解酶轉變為有活性的纖維蛋白溶解酶， 從而降解纖維蛋白和纖維蛋白原。采用低分子肝素鈣進行抗凝， 對血栓形成通過抗凝血因子Xa的功能起到防止作用。本院臨床觀察連續小劑量尿激酶加肝素治療下肢深靜脈血栓， 是一種安全有效的治療方法。

中醫治療認為， 外傷、手術后長期臥床易對營氣造成損傷， 使氣機運行不暢， 則血行滯緩， 加之損傷的影響， 使瘀血阻于絡道， 或受機體損傷體虛的影響， 血運不暢， 脈絡滯塞， 不通則痛， 聚生濕熱。故本病早期應用利濕解毒清熱、活血化瘀藥物， 中期濕阻血瘀較為嚴重， 需加入逐瘀破血之品， 如三棱、蜈蚣、水蛭、虻蟲等。后期氣血兩虧、腸腎陽虛， 需應用濕補脾腎、活血化瘀的黃芪、桂支、附子、澤瀉、長白參等， 以利水健脾溫腎， 治療效果良好。

綜上所述， 外科手術后采用充氣泵氣囊和防栓襪早期預防， 深靜脈血栓形成后遵醫囑定時、定量使用抗凝、抗血小板聚集藥物， 結合中醫行預防和治療， 可明顯提高臨床總有效率， 改善患者生存質量， 減少危險并發癥產生， 降低肺栓塞死亡率。

參考文獻

[1] 靖光武， 葉樹楠， 楊述華.髖關節置換后利伐沙班與低分子肝素預防下肢深靜脈血栓的比較.中國組織工程研究與臨床康復， 2011， 15（22）：4028-4031.

[2] 張田， 江中潮， 樊效鴻， 等. 中醫綜合療法防治老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓. 世界中西醫結合雜志， 2010， 5（9）：787-788.

[3] 黃海舟. 骨科術后深靜脈血栓形成的預防和治療進展. 中國醫學工程， 2011， 18（7）：143-144.

[4] 顏新， 千英信， 衛洪昌， 等.下肢深靜脈血栓形成的中醫治療進展.上海中醫藥雜志， 2006， 37（3）：57-61.

[5] 李婧， 邱貴興.靜脈血栓栓塞在骨科的預防與治療.中華骨科雜志， 2005， 25（12）：741.

[收稿日期：2015-09-28]