跟骨骨折鈦板內固定治療76例臨床分析

王峰

【摘要】 目的 探討手術治療跟骨粉碎性骨折的手術方法及治療效果。方法 76例各種類型跟骨粉碎性骨折患者， 均行骨折切開復位鈦板內固定治療， 術后進行臨床評定， 并隨訪4～24個月， 觀察其效果。結果 76例患者， 骨折均一期愈合， 按Maryland評分標準評價手術效果， 優51例， 占67.11%， 良21例， 占27.63%， 可4例， 占5.26%， 優良率為94.74%。結論 可塑性鈦板內固定治療嚴重的跟骨骨折能取得滿意的療效。

【關鍵詞】 跟骨；骨折固定術；跟骨可塑鋼板

【Abstract】 Objective To investigate surgical method and curative effect by surgery in the treatment of calcaneal comminuted fracture. Methods A total of 76 patients with calcaneal comminuted fracture all received open reduction and titanium plate internal fixation for treatment. Clinical assessment was made after surgery， and follow-up lasted for 4～24 months for effect observation. Results All the 76 patients had primary healing of fracture. Maryland standard of surgical effect showed 51 excellent cases， accounting for 67.11%， 21 good cases， accounting for 27.63%， and 4 moderate cases， accounting for 5.26%. The good rate was 94.74%. Conclusion Plastic titanium plate internal fixation provides satisfactory curative effect in the treatment of severe calcaneal fracture.

【Key words】 Calcaneus； Fracture fixation； Calcaneal plastic plate

跟骨是人體負重及行走最重要的跗骨， 跟骨骨折約占全部跗骨骨折的60%。損傷原因復雜， 以墜落傷為主， 由于跟骨的解剖特點， 大部分損傷都造成跟骨距下關節面塌陷， 給臨床治療帶來困難[1]。隨著對損傷機制及生物力學的逐步認識， 改變了以保守治療為主的做法， 跟骨切開復位鈦板內固定在臨床中被廣泛應用[2-4]。2010年1月～2014年7月本科行切開復位內固治療跟骨距下關節面塌陷骨折76例， 取得了滿意的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2014年7月本科行切開復位內固治療跟骨距下關節面塌陷骨折76例患者， 其中男61例， 女15例， 年齡16～62歲， 平均年齡37.6歲。其中高處墜落傷55例， 交通事故21例， 合并有脊柱骨折3例， 開放性骨折1例， 閉合性骨折60例。手術前常規行跟骨軸側位片及跟骨3D CT掃描， 骨折均造成跟骨距下關節面不同程度塌陷。按跟骨Sanders法分型其中Ⅱ型18例， Ⅲ型30例， Ⅳ型28例。一般在傷后1～14 d行手術治療。

1. 2 手術方法 患者選用骨折切開復位鈦板內固定治療， 采用全身麻醉或硬膜外麻醉， 一側跟骨手術者健側臥位， 雙側跟骨手術者取俯臥位， 選用“L”型跟骨外側切口入路， 于跟腱與腓骨長短肌之間取縱向切口， 向下與跟腱平行至足跟與外踝中點處， 過度至足背與足底皮膚交界處， 切口直達骨膜， 不使用電刀， 注意顯露和保護腓腸皮神經和腓骨長短肌腱。緊貼跟骨外側壁由下向上銳性剝離直到顯露出距下關節和跟骨關節， 翻起皮瓣， 保護皮瓣血運， 以細克氏針從皮瓣下方分別鉆入， 顯露距下關節和跟骨關節， 以1枚斯氏針橫穿跟骨結節， 牽引斯氏針并外翻內移， 充分顯露距下關節面， 用骨刀掀起跟骨外側壁的碎骨片， 以骨膜剝離器插入骨折處撬撥塌陷關節面， 恢復關節面平整， 并觀察內壁骨折處有無內翻成角， 并臨時用斯氏針維持Bohlers角正常， 缺損處予以植骨（自體骨或同種異體骨）， 術中C臂透視觀察關節面是是否恢復平整， Bohler角及Gissane角是否恢復正常。骨折復位滿意后選用跟骨鈦板及配套螺釘固定， 少數嚴重骨折需加用內側切口， 全層縫合， 放置引流膠膜， 加壓包扎。

1. 3 術后處理 術后給予患肢抬高， 術后第2天拔出引流膠膜。術后給予消腫及抗生素預防感染， 如足跟部腫脹較重可行高壓氧治療， 保護皮緣血運， 促進切口愈合。術后盡早行足趾屈伸練習， 術后2 d內行足趾腓腸肌主動活動練習， 如切口愈合良好， 術后2周拆除縫線， 術后12周開始負重功能練習， X線片示骨折愈合后可獨立行走。

2 結果

76例患者均經4～24個月的術后隨訪， 10例切口裂開， 經切口局部治療后患者均逐漸愈合， 無嚴重皮緣壞死及內固定物外露的發生。4例出現活動后關節疼痛。術后足外形均正常。X線片測Bohlers角平均35°， 跟骨寬度雙側基本一致， 距下關節平整。無一例跟骨外翻， 鈦板及螺釘無折斷， 骨折全部骨性愈合。按Maryland評分標準評價手術效果， 優51例， 占67.11%， 良21例， 占27.63%， 可4例， 占5.26%， 優良率為94.74%。

3 討論

3. 1 跟骨骨折的損傷機制及手術治療的目的 跟骨骨折的發生機制可簡單總結為， 當垂直向下的暴力和地面的反作用力作用于跟骨結節和距骨， 導致跟骨的高度喪失， 跟骨的增寬及距下關節面塌陷。陳國強等[5]認為， 當足跟在垂直位著地時， 造成跟骨壓縮性骨折。跟骨骨折通過切開復位鈦板內固定， 可達到滿意的復位效果， 關節面復位平整， 遺留的空腔可植入人工骨或自體骨支撐關節面， 防止關節面術后再次塌陷并促進骨折愈合[6]。同時手術糾正跟骨變寬及內翻畸形， 恢復跟骨正常的解剖結構及關節面平整， 減少跟距關節創傷性關節炎及腱鞘炎引起的疼痛。鈦板及螺釘等內固定物可起到支撐關節面、抵抗壓縮力的作用， 同時防止骨折再次出現分離移位， 便于早期行肢體功能鍛煉。

3. 2 可塑性鈦板的優勢 目前可塑性內固定鈦板在治療跟骨骨折的手術中得到廣泛應用， 其優點表現在其結構合理， 跟骨鈦板主要由前、中、后三部分構成， 后部分上、中、下三臂夾角呈30°， 呈扁形分開， 前中部與后部上臂連成夾角為130°， 與Gissane角相吻合， 后部中臂伸向結節部上方， 下臂伸向結節部下方， 能很好的維持Bohler角；鈦板能任意剪切， 三維成形， 可塑性好， 貼合緊密， 固定堅強， 術后一般不用外固定， 有利于早期功能鍛煉， 此鈦板薄， 厚度1.5 mm， 鈦合金材料組織相容性很好， 有利于皮瓣的重新附著和血運的恢復， 減少皮瓣壞死率， 鈦合金材料生物相容性好[7]。

3. 3 跟骨骨折的手術指征 距下關節面不平整， 臺階≥1 mm， SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折， 跟骨變寬、變短及內外翻移位；Bohler角減少10°以上， 伴有跟骨周圍孤脫位或半脫位， 即有切開復位內固定的指征。

3. 4 跟骨骨折手術治療術后并發癥 跟骨骨折術后常見的并發癥有切口感染、切口皮緣壞死等， 手術時機直接影響手術的預后效果， 局部軟組織腫脹情況及患者的周身情況決定手術時機的選擇。臨床上手術時間一般在傷后1～2周， 這樣軟組織條件有所好轉， 局部水腫明顯減輕， 骨折較易復位， 傷口愈合較好， 切口皮膚壞死的發生率明顯下降。術前可采用局部棉墊加壓包扎、患肢抬高及應用消腫藥物等綜合措施縮短等待手術的時間。而術后切口滲出較多的患者， 可給予加強切口換藥， 應用高壓氧治療改善局部血運， 術前術后應用抗生素， 如切口出現分泌物及時給予細菌培養及藥敏試驗， 及時發現可能出現的感染， 及早進行有效處理。避免術中反復牽拉皮緣及動作粗暴導致的皮膚切口上緣血運損害而引起的皮緣壞死、內固定物及骨質外露。

綜上所述， 跟骨骨折的治療因骨折類型多， 情況復雜， 治療方法也多種多樣。但隨著對跟骨的生物力學、病理過程的逐步研究， 切開復位內固定可在直視下理想復位， 能最大限度地恢復和維持跟骨的高度、恢復距下關節面、跟關節面關系， 最大限度恢復功能。因此， 對跟骨骨折手術治療， 只要把握好手術指征， 選擇好手術時機， 術中細心操作， 盡量避免手術中的副損失， 可塑性鈦板內固定治療嚴重的跟骨骨折可以取得滿意的療效。

參考文獻

[1] 王致華， 安小平.跟骨粉碎骨折40例治療體會.中國社區醫師（醫學專業半月刊）， 2008， 10（6）：60.

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[收稿日期：2015-09-28]