急診科護理風險影響因素及防范措施研究

駱煥麗

（河南護理職業學院，河南安陽455000）

急診科護理風險影響因素及防范措施研究

駱煥麗

（河南護理職業學院，河南安陽455000）

從護理風險相關概念、特征等方面進行綜述，并分析急診科護理風險的分類，探討護理風險的影響因素，指出現有研究工作的局限性，提出護理風險在急診科的重要性并探討防范措施，從而培養護士的綜合能力，減少護理風險的發生，提高急診科護士的素質和急診急救護理的質量。

急診科；護理風險；影響因素；防范措施

急診科作為醫院面向社會的窗口，是醫療活動比較集中的場所，是接受急、危、重癥患者就診及搶救危重患者的場所，是醫療、護理工作的最前線。急診患者病情復雜且變化快，患者家屬心情緊張急躁，因此急診護士必須具有應急能力強、搶救技術嫻熟、工作效率高、善于溝通等良好素質。如果護士在患者就診、搶救過程中處理不當，不僅使患者生命受到損害，醫護人員自身也會遇到風險［1］。醫療服務行業既是高技術行業，也是高風險行業，其服務對象的特殊性決定了其任何臨床活動都將會帶來相應的風險［2］。《醫療事故處理條例》的實施使醫療機構及醫務人員面臨著更嚴峻的挑戰，護理人員在工作中面臨的責任和風險也逐漸增大，如何規范護理行為、提高護理質量、減少護理糾紛的發生是現階段面臨的實際問題。本研究從急診科室護理風險的影響因素著手，探討防范措施，以提高急診科護士的素質和急診急救護理的質量。

1　相關概念的界定

1.1風險

1.1.1風險的概念對風險的理解，國內外學術界迄今尚無統一的認識。1901年，美國的威雷特在他的《風險與保險的經濟理論》中，第一次為風險下了這樣的定義：“風險是關于不愿發生的事件發生的不確定性之客觀體現?！保?］目前將風險理解為：人類無法把握與不能確定的事故發生所導致損失的不確定性，也可以理解為實際情況與預期結果的偏離［4］。

1.1.2風險的特征理解風險的特征有助于更好地理解護理風險的相關概念，有利于正確認識風險。概括起來，風險主要有以下特征［5］：（1）客觀性：風險是客觀存在的，不可能完全排除，例如自然災害、意外事故等；（2）突發性：風險事件的發生盡管都有一個從量變到質變的過程，但是由于人們認識的局限性或者疏忽，往往并未注意到風險的漸變過程，致使風險事件的發生具有突然性，使人感到措手不及、難以應付；（3）損害性：風險發生的后果往往會造成一定程度的損失；（4）不確定性：風險是不確定的，表現在空間、時間以及損失程度上的不確定性；（5）發展性。

1.1.3風險的構成要素風險是由多種要素構成的，這些要素的作用決定了風險的產生和發展。一般來說，風險是由風險因素、風險事件和損失等要素構成，并且它們之間存在著一定的內在聯系［5］。風險因素是指引起或增加風險發生可能性，是引起風險事件發生的機會或產生損失機會的條件。風險事件是指促使風險變為現實的事件。損失是指非故意、非計劃、非預期的經濟價值的減少。風險因素是產生損失的潛在原因，而風險事件是導致損失的直接原因。

1.2護理風險

護理工作是醫療活動的重要組成部分，只要有護理服務活動，就必定存在護理風險［6］。

1.2.1護理風險的概念在醫療衛生領域的護理工作中所發生的風險即為護理風險，是指護理人員在執業過程中具有一定發生頻率并由該職業者承受的風險，包括法律風險、政治風險、人身風險和經濟風險［1］。例如因醫療事故導致的法律問題、護士自身馬虎大意或者不嚴格執行護理常規而沾染病菌和高強度的護理工作所導致的精神壓力等都屬于護理風險的范疇。

1.2.2護理風險的特征鑒于醫療行業的高技術性和醫療行為的交互性，醫療護理風險既具備風險的共性特征，如客觀性、不確定性、危害性，也具備有別于其他行業的自身特性，如復雜性、兼容性和不均衡性等［4］。復雜性指護理風險的形成不是單因素作用的結果，而是受疾病本身、人為因素、社會心理因素等多種因素共同影響。兼容性是指風險可能發生也可能不發生。由于我國醫療責任風險分散制度尚未健全，醫務人員為了避免承擔責任而采取消極的態度，固守技術相對成熟的診療護理方法而拒絕采用風險系數較大的高新技術。不均衡性是由于我國醫療水平發展的限制，醫療資源分布不均，城鄉間醫療水平差異明顯，鄉村醫療組織發生醫療事故比例高于城市，因此在鄉村基層醫療機構就診的患者要承擔更多的醫療風險［4］。

1.2.3護理風險的分類關于護理風險的分類，由于不同的學者研究目的不同，其分類也有所不同，但大多都是在醫療風險的基礎上劃分出來的［7-8］，大體上分類方法有3種：第一種是根據護理風險的來源，將護理風險分為直接風險和間接風險。兩者的區別是直接風險主要來自護士自身直接對患者造成損害，而間接風險主要來自醫療工作的后勤支持系統等非醫療工作［9］。第二種分類也是護理風險研究分析時最常用到的分類方法，它依據護理風險涉及的具體內容大體將護理風險分為6類：（1）給藥類，即各種途徑的給藥，包括輸血和血液制品；（2）技術操作類，包括吸氧、口腔護理、灌腸、備皮、導尿等；（3）患者意外類，比如燙傷、跌倒、導管脫落、墜床、壓瘡、化學藥物外滲等；（4）護理服務類，包括缺乏責任心、護士脫崗、動作粗暴、溝通不到位、態度差等；（5）護理記錄類，比如記錄不及時、漏記、錯記、涂改、與醫生記錄不符等；（6）護理管理類，例如規章制度不健全、護理人員缺乏、物品配備不充足、與護理相關的費用有誤、搶救物品未處于備用狀態等［10］。第三種分類方法是根據護理風險的性質將護理風險分為可預防性風險、一般可預防性風險和不可預防性風險?？深A防性風險是那些完全可以預防的，而一般可預防性風險雖然不能做到完全預防，但通過加強管理，也可以收到良好的預期效果；對于不可預防性風險，由于大多數不是個人造成的，個人也沒有很好的辦法完全阻止這些風險的發生，所以，醫院不對這類風險造成的后果負責，但仍有必要采取一些措施來減輕其帶來的各種損害［11-13］。

2　急診護理風險影響因素

2.1醫院外部因素

2.1.1高新技術在醫學領域中的應用隨著科學技術的不斷發展，醫療技術、產品、材料也在不斷更新，在提高了診療水平的同時，也提高了醫療服務行業的風險水平。任何一項新事物都有它發展、適應的過程，醫療技術和產品也是如此，在對其性能不能完全掌握或操作技術不夠熟練的情況下使用，無疑大大增加了風險系數。

2.1.2醫學科學及人類認知水平的局限性醫學是為了對抗疾病而存在的，這勢必導致醫學的發展將永遠滯后于疾病的發展。首先對于新發現的致病因素和新的病種，在沒有確切治療方案的情況下，所有的治療及部分護理都屬于探索過程，這將帶來不可預知的風險。其次，疾病發生發展的復雜性、多變性以及患者個體的特異性與人類認識的局限性及解決問題能力的有限性形成矛盾，成為風險的另一重要影響因素。

2.1.3社會責任和經營管理壓力護理是一個特殊的服務行業，社會和公眾的理解支持不足無形中將會增加護理人員的社會責任壓力。隨著醫療知識的普及，人們對醫療技術的依賴程度增加，患者的期望值往往超出醫療護理技術所能及的范圍，而自我保護意識及法律意識的增強使得近年來護患糾紛的發生率大大提高。但從醫療機構的補償機制來看，政府沒有投入資金用于醫療機構抵御風險，醫院迫于經濟壓力采取的經營管理方式，在一定程度上影響醫療風險的水平［4］。

2.2醫院內部因素

2.2.1管理因素組織機構設置的不齊全、常規制度制定的不完善、監管質控不嚴格、人力配備不充足及人員培訓考核不到位等因素，都可能引起護理風險。急診科是醫療、護理工作的最前線，急診患者病情復雜且變化快，若不能對急診科工作進行科學的管理，就不能清楚地識別護理風險，進而評估、防范護理風險。若管理者缺乏科學的管理知識和經驗，從事行政事務多，抓護理質量時間少；管理制度不完善或已有的制度沒有落到實處；或者安排不合理，使少數護士身心疲憊，產生厭煩心理，不能圓滿完成分內工作［14］。

2.2.2技術因素醫學知識不扎實或臨床經驗不足，導致誤診誤治或病情護理不及時；不遵守規章制度、技術操作常規，造成差錯事故或質量不達標；未履行知情同意、告知義務，患者不共同承擔風險等。在急診科室，護士對專業急救技術操作不熟練或動作緩慢，對危重患者評估能力差。如心肺復蘇技術差、不能熟練操作洗胃機和呼吸機等；發生輸液反應、輸血反應時不能緊急進行搶救處理；遇外傷患者不會簡單包扎、止血、固定。護士不遵守搶救工作制度、各級人員職責、三查七對制度、交接班制度、急救器材管理及維護制度等；遇有重大、特殊急救時不及時向上級有關部門匯報，影響其指揮，這些風險的存在將直接影響醫療護理工作質量。

2.2.3服務因素服務流程不暢、服務態度不佳、責任心差、缺乏熱情、沒有耐心等，都可引起患者的不滿及投訴。急診科工作繁忙，工作人員經常處于應急忙碌狀態，無法及時對患者及其家屬進行心理疏導和進行過多的思想交流，患者或其家屬對醫院制度、工作程序不理解，情緒急躁，易激惹。例如針對無名氏或家屬不在場的患者，對其物品、錢財等交接不清，待患者家屬日后追查無法交待，而引起一系列護患糾紛［15］。

2.2.4安全保障因素藥品器材的質量、設施設備配套情況、維修保障體系、污染源的處理以及防火防盜等問題，都將影響患者的人身安全。在急診科急救儀器故障或搶救儀器性能差，交接班人員沒有準確檢查，搶救藥品使用后未及時補充或藥品缺乏或過期，從而阻礙護理工作進程，延誤搶救的最佳時機，如患者監護儀測不到血壓、呼吸機故障等［15］。

2.3護理職業風險因素及護理人員因素

（1）大多數急診患者病情急而復雜，搶救、治療、護理刻不容緩，但對患者是否存在傳染性疾病有不確定性，如梅毒、艾滋病及感染性疾病等，容易造成護理人員自身感染。

（2）醫院急診科護士是遭受工作場所暴力的高危人群，急診患者就診時間沒有規律，患者及其家屬求醫心切，情緒容易激動甚至充滿敵意，稍有不如意就向醫護人員發泄，導致急診室發生暴力事件，如辱罵、打人等。這不僅影響了醫院正常的診療秩序，同時也嚴重危害了醫護人員的人身安全及身心健康。

（3）急救經驗不足引發的風險。近年來急診科護士趨于年輕化，素質參差不齊，低年資的護士急救經驗不足、病情觀察不細致、操作技術不熟練、對患者病情缺乏正確的判斷，容易出現工作上的失誤。

（4）心理因素。急診科護士長期處于緊張的工作環境，面對各種急救患者，精神高度緊張，工作中易產生厭倦情緒；面對不同病種、不同文化層次、不同素質的人群，護士是暴力發生的最危險人群。這些都會對護士的心理、身體、工作質量造成一定影響［16］。

2.4患者因素

2.4.1體質因素每個人基礎健康水平和機體免疫力不同，患者疾病發生發展轉歸的復雜性、多變性，如相同疾病的不同癥狀，不同疾病的相同癥狀都會影響疾病的診斷、治療和護理。例如，高度過敏體質患者應用藥物時有發生變態反應的風險，吸毒有可能掩蓋疾病的癥狀，老年、嬰幼兒患者視、聽、觸覺等感知能力差，這些都是不安全因素，可加大護理風險［17］。

2.4.2心理因素護理工作的正常進行有賴于患者的密切配合和支持，患者的就醫動機對疾病的轉歸有著重要影響。如果患者有冒險的行為、不健康的生活方式、不合作的態度或消極的求生欲望，護理風險將會上升［18］。患者及其家屬對疾病和其預后、疾病診療現狀的理解存在局限性，家庭內部矛盾或經濟問題因為疾病（特別是療效不滿意時）容易激化或轉移，甚至引發護理糾紛。

2.4.3急診患者的特殊性因素首先，急診患者起病急、病情重，具有突發性、不可預見性；其次，急診患者與醫護人員接觸時間短，不但無法全面了解患者病史，而且不易建立良好的信任感；再次，急診患者多由家人陪伴，特別是重癥急診患者家屬因無法承受親人遭遇的痛苦，可能將矛頭指向醫護人員，使護理風險加大。

3　急診護理風險防范措施

只有采取各種積極措施才能預防風險事件的發生，一般措施包括護理風險教育、風險監控與管理、加強護理設備的維護、增強護理人員的責任意識和風險意識等。

3.1護理風險教育

國家應該充分重視護理風險教育，在條件成熟的情況下將其納入醫務人員系統教育，組織相關專家在參考國外教材的基礎上編寫符合我國實際的教材，醫院應該在醫院內部對新招聘的護理人員進行重點、系統、持續護理技術教育和風險意識培訓，組織學習《醫療糾紛防范與對策》《醫療事故處理條例》《護士條例》等相關法律法規。配備各種護理防護器具，使護理人員有能力、有條件防止護理風險的發生［19］，使護士在思想上認識到護理風險的廣泛存在性和后果嚴重性，這樣就能夠顯著降低護理風險的發生率。另外，醫院還應該從職業道德和法律意識入手，提高護理人員的法律意識以及護士風險防范意識和能力，提高職業安全系數，防止或減少職業風險的發生。英國、美國、日本等在這方面都有專業教育和培訓制度，其在這方面的經驗我們可以借鑒。

3.2護理風險防范、監控與管理

3.2.1職業風險的防范在搶救患者時要注意自我防護，接觸性治療時要戴好無菌手套、口罩，加強手的消毒衛生。對于有暴力傾向的患者或患者家屬，護士不能失去耐心，被患者的言辭或行為激怒，要動之以情、曉之以理、及時協調、妥善處理，將矛盾化解在萌芽狀態。當患者及其家屬表現出不理智的言語或舉動時，應及時呼叫總值班或科主任、護士長幫助解決，避免與其發生沖突。對糾紛事件的發生，科室要及時討論，找出自身存在的不足之處，提出整改措施，不斷提高服務技能［15］。

3.2.2健全和完善急診風險監控制度護理規章制度是護理工作的規范，也是護理質量的根本保障，對護士有一定的約束力［20］。在急診科除了要落實交接班制度、查對制度、分級護理制度、搶救制度、消毒隔離制度、安全管理制度等外，還應制定搶救物品及藥品專人管理制度、危重患者管理制度、交接班前自查制度，以便及時發現問題并糾正。規范各種常見的急診搶救流程，制訂各種應急預案，積極應對突發事件。

3.2.3制定急診風險管理規章制度建立急診護理風險管理小組，由護士長負責，制定和落實好風險識別和監控制度、風險分析申報制度、風險預防制度，及時掌握相關信息，找準護理安全隱患，提出有針對性的防范措施。

3.2.4嚴格落實制度重點完善監控制度，從系統內部的運轉上提高護理質量，減少差錯和醫療事故，遇大批需急救的患者，要及時逐級匯報，加強護理人員的自我防護，減少職業性損傷［21］。

3.3降低急診護理風險的技能培訓

3.3.1加強護理設備的維護急診科搶救儀器多，全部由護士使用操作，每臺儀器要有專人管理，每周檢查一次，包括各部件的完整、運轉情況以及清潔消毒和保養，發現故障立即通知護士長和設備科。要求全科護士都能熟練使用各種搶救儀器，掌握除顫儀、呼吸機、心電監護儀、吸痰器、洗胃機、頭部降溫儀的性能及操作規程，并將這些儀器在使用過程中存在的風險告知護士，讓其加強學習。

3.3.2重視?？萍本燃寄艿呐嘤柶綍r對急診護士經常進行急診搶救的模擬演練，使護士在實地搶救時熟悉搶救流程、仔細觀察。設一名中級職稱護士為技術操作質控員，參加護理部組織的急救技術培訓，負責指導低護齡護士的急救技術。護士長定期組織全科護士對心肺復蘇、洗胃術、氣管插管術、心電監護、除顫、創傷急救等專科急救技術進行模擬訓練，由操作質控員講解、示范，每季度考核一次，考核成績與績效考核掛鉤。新入科護士進行3個月的培訓，考核合格后方可上崗。

3.3.3保證急救護理文書質量及時、準確記錄從患者到達醫院后接受的搶救措施、醫囑執行情況以及采取的護理措施和詳細病情發展過程，尤其是過敏史、吸毒史、防疫史及生活習慣等，保證護理文書書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。注意收集、保管好有關護理記錄，應以事實為根據，以有關護理記錄為憑證，必要時借助專業部門鑒定［22］。

3.4降低急診護理風險的素質培訓

3.4.1提高自我保護意識護理人員應學習與其關系較密切的法律知識，使自己成為學法、懂法、守法、用法的合格醫護人員。

3.4.2強化服務意識隨著護理模式的轉變，“以人為本，以患者為中心”的急診整體護理應從患者進院前就開始，如當聽到救護車警笛聲時立刻主動將平車推到急診科門口迎候患者，這樣可使患者及其家屬體驗到危難之時得到真誠幫助［14］。努力為患者提供優質服務，滿足不同患者的需求，以真摯、熱情、周到、細致的工作拉近護患間的距離，用豐富的專業知識耐心解答患者的疑問，用多種方式鼓勵患者，使其積極配合各項檢查，增強戰勝疾病的信心。

3.4.3強化急救意識急救意識是護士應具備的基本素質，在急診科更顯重要。急診科護士應把握救治的寶貴時機，強化時效觀念，救死扶傷，挽救生命，強化生命第一原則［14］。通過業務查房、搶救病例討論、總結搶救成敗的經驗教訓，使全體護士達成共識：作為急診護士，必須要有對生命高度負責的精神，分秒必爭地進行搶救［23］。

3.4.4強化管理意識管理者要有強烈的事業心、責任感和較強的業務水平，要善于分析醫療活動中護理風險產生的原因并探究其根源，制訂可行的防范對策。護理管理者還要注意維護急診護士的身心健康，使他們心情舒暢，從而全身心地投入護理工作。

3.5及時處理糾紛，定時進行護理風險評價

當護患雙方產生分歧、出現糾紛后，要注意保管好相關護理記錄，應以事實為依據、以相關的護理記錄為憑證，必要時借助專業部門鑒定。在日常工作中應經常對風險處理手段的適用性和效益性進行評估、分析和修正，以便總結經驗、吸取教訓，并通過有效的風險管理將風險降到最低，減少損失。

4　體會

醫學是高風險的行業，而急診護理又處在“風口浪尖”，一念之差和一技之差都有可能出現醫療事故，甚至導致患者死亡。通過對急診科護理風險相關因素的分析及防范措施的探討，了解護理風險的重要性，對培養護士的綜合能力、降低護理風險的發生、提高急診科護士的素質和急診急救護理的質量有重要的研究意義。

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