鼻內(nèi)給予右美托咪定與口服水合氯醛用于小兒MRI檢查鎮(zhèn)靜效果的觀察

周海東郝在軍陳明冀安峰

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鼻內(nèi)給予右美托咪定與口服水合氯醛用于小兒MRI檢查鎮(zhèn)靜效果的觀察

周海東①郝在軍①陳明①冀安峰①

【摘要】目的：比較鼻內(nèi)給予右美托咪定與口服水合氯醛在小兒MRI檢查中的鎮(zhèn)靜效果。方法：選擇接受MRI檢查需實(shí)施中深度鎮(zhèn)靜治療的小兒40例，隨機(jī)數(shù)字法均分為A、B兩組，A組口服10%水合氯醛60 mg/kg，B組鼻內(nèi)給予右美托咪定2 μg/kg。觀察比較患兒給藥20 min后的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、檢查期間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、不良反應(yīng)等情況。結(jié)果：A組給藥20 min后，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1.96±0.37）分，檢查期間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（2.48±0.58）分；B組給藥20 min后，鎮(zhèn)靜評(píng)分（2.68±0.39）分，檢查期間鎮(zhèn)靜評(píng)分（3.38±0.56）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組惡心嘔吐5例、呼吸抑制1例、心率減慢1例、體動(dòng)6例，B組惡心嘔吐1例、呼吸抑制1例、心率減慢2例、體動(dòng)2例。結(jié)論：鼻內(nèi)給予右美托咪定2 μg/kg比口服10%水合氯醛60 mg/kg在小兒MRI檢查中更安全有效。

【關(guān)鍵詞】小兒； 右美托咪定； 水合氯醛； MRI檢查

①內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000

First-author’s address： Erdos Central Hospital， Erdos 017000， China

臨床上核磁共振（MRI）檢查屬于一種安全可靠、無X線輻射、適合小兒應(yīng)用的影像學(xué)診斷手段。然而臨床研究與實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)檢查的耗時(shí)較長(zhǎng)、噪聲較大，特別是嬰幼兒由于對(duì)檢查儀器設(shè)備產(chǎn)生恐懼情緒，導(dǎo)致心理防衛(wèi)意識(shí)增強(qiáng)而拒絕、逃避，無法配合掃描。為了獲得滿意的圖像，需要患者制動(dòng)、安靜，因此常需要對(duì)患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理。目前國內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜方法是口服10%水合氯醛，但由于10%水合氯醛對(duì)上消化道黏膜有刺激作用，口服易引起惡心、嘔吐、胃痛等不良反應(yīng)，難為患兒接受。Cortellazzi等[1]報(bào)道1104例口服水合氯醛行MR檢查的患兒約有20%不能順利完成檢查。Yuen等[2]報(bào)道右美托咪定2 μg/kg滴鼻作為術(shù)前用藥能起到非常好的鎮(zhèn)靜效果。針對(duì)這一問題，本院自2014年以來對(duì)接受MRI檢查的患兒采用檢查前鼻內(nèi)給予右美托咪定2 μg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)靜。右美托咪定屬于一種新型的α2受體激動(dòng)劑，除了有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)具有不影響呼吸的優(yōu)點(diǎn)，與同類鎮(zhèn)靜藥物相比優(yōu)勢(shì)顯著，安全可靠，不良反應(yīng)較輕，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3]，而且無色無味，可降低麻醉患者呼吸道腺體的分泌，對(duì)患者黏膜沒有刺激作用，適合滴鼻給藥。經(jīng)鼻滴入5～20 min起效，30 min可以達(dá)到高峰，雖慢于經(jīng)靜脈注射，但鎮(zhèn)靜作用減弱不明顯[4]。本文對(duì)比觀察兩種鎮(zhèn)靜方法的效果及安全性，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年4-12月在本院接受MRI檢查的患兒40例作為研究對(duì)象，年齡3～7歲，體重13～25 kg，其中男23例，女17例，ASA Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（水合氯醛）和B組（右美托咪定）。入選患兒均為接受MRI檢查需要實(shí)施中深度鎮(zhèn)靜治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：無肺炎，無精神、神經(jīng)疾病史，無嚴(yán)重肝腎功能不全、心律失常或先天性心臟病以及智力缺陷，無鎮(zhèn)靜藥使用禁忌證，無水合氯醛和右美托咪定過敏史。兩組患兒性別比、年齡、體重、檢查時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法 所有患兒進(jìn)行預(yù)約檢查，檢查前1天訪視，取得患兒信任，并與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通。麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)靜前評(píng)估，包括一般資料、現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、過敏史等。根據(jù)患兒情況開具用藥處方，簽署知情同意書。所有患兒禁食8 h，禁飲4 h。檢查前2 h開放靜脈通路。由鎮(zhèn)靜室專職護(hù)士負(fù)責(zé)患兒用藥前再評(píng)估，用藥和用藥后監(jiān)測(cè)記錄。所有患兒在父母的懷抱中由專職護(hù)士分別喂入處方劑量的水合氯醛和滴入處方劑量的右美托咪定。A組：將10%水合氯醛60 mg/kg用50%葡萄糖水稀釋后口服給藥，總量不得超過2 g。B組：把患兒放置仰臥位，使用1 mL注射器抽取右美托咪定2 μg/kg緩慢分次滴入雙側(cè)鼻孔并保持仰臥位1～2 min。檢查前向患兒家屬說明檢查中可能出現(xiàn)的問題，檢查時(shí)留一位家長(zhǎng)于檢查室陪伴，并囑其觀察患兒。在鎮(zhèn)靜室常規(guī)監(jiān)測(cè)患兒的無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），記錄檢查前各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)為基礎(chǔ)值，給予鎮(zhèn)靜藥后每10 min記錄上述各項(xiàng)監(jiān)測(cè)值，檢查期間患兒常規(guī)面罩吸氧2 L/min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患兒服藥后20 min Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、檢查期間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，同時(shí)觀察心率減慢（心率慢于基礎(chǔ)值的20%）、惡心嘔吐、呼吸抑制及體動(dòng)等不良反應(yīng)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，對(duì)呼叫無反應(yīng)。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜效果評(píng)分比較 A組用藥后20 min和檢查期間鎮(zhèn)靜評(píng)分分別為（1.96±0.37）分、（2.48±0.58）分，B組分別為（2.68±0.39）分、（3.38±0.56）分，B組的鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯高于A組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患兒不良事件比較 A組惡心嘔吐5例，呼吸抑制1例，心率減慢1例，體動(dòng)6例；B組惡心嘔吐1例，呼吸抑制1例，心率減慢2例，體動(dòng)2例。

3 討論

近幾年，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和日漸完善，MRI檢查技術(shù)在臨床疾病診斷中發(fā)揮了重要作用。MRI檢查屬于多參數(shù)、多方位成像，對(duì)軟組織的分辨率較高，不會(huì)出現(xiàn)骨偽影，不會(huì)對(duì)人體造成損傷，患兒無痛苦。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，MRI檢查的成像速度相對(duì)較慢，兒童因其身心發(fā)育不成熟，在進(jìn)行影像檢查時(shí)難以配合，會(huì)表現(xiàn)為焦慮、恐懼等，不僅影響檢查的順利進(jìn)行，而且無法獲得清晰圖像。因此，會(huì)對(duì)診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)產(chǎn)生一定程度的影響，在檢查前需對(duì)患兒實(shí)施鎮(zhèn)靜處理。

目前，臨床上常用的小兒MRI檢查前的鎮(zhèn)靜劑為10%水合氯醛口服或灌腸的給藥方式。水合氯醛為中樞鎮(zhèn)靜藥，口服給藥后15～30 min起效。有研究表示，10%水合氯醛60 mg/kg口服較50 mg/kg更適于MRI檢查的鎮(zhèn)靜[5]。水合氯醛口服后在肝臟有首過效應(yīng)，在腸道吸收后進(jìn)入血液循環(huán)，分布于全身各組織，具有鎮(zhèn)靜、催眠作用。由于水合氯醛具有穿透性臭氣和腐蝕性苦味，口服時(shí)患兒常常拒絕服用或服下后嘔吐，因此不得不增加藥物劑量或重新給藥。再者水合氯醛特殊的刺激氣味會(huì)導(dǎo)致患兒哭鬧、煩躁和精神亢奮，也會(huì)影響用藥效果。由于灌腸操作比較煩瑣，臨床通常選擇口服。水合氯醛的主要不良反應(yīng)是惡心嘔吐、活動(dòng)過度、輕度呼吸抑制、鎮(zhèn)靜效果差。因此，現(xiàn)在認(rèn)為對(duì)于短小手術(shù)和快速的影像學(xué)檢查，不建議采用水合氯醛鎮(zhèn)靜[6]。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，作用于丘腦藍(lán)斑區(qū)域，與α2受體的親和力為可樂定的8倍，鎮(zhèn)靜效果類似于自然睡眠，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他組織的α2受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、利尿、抗寒戰(zhàn)以及抑制交感神經(jīng)活性的作用，是目前唯一具有可喚醒的鎮(zhèn)靜同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用的藥物[7]，且無呼吸抑制作用[8]，這對(duì)其在小兒的臨床應(yīng)用中具有重要意義。右美托咪定主要通過激活α2腎上腺素受體及其耦聯(lián)的G蛋白信號(hào)系統(tǒng)來發(fā)揮效應(yīng)，抑制去甲腎上腺素的釋放，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)遲鈍從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛和抗焦慮抑制交感神經(jīng)的作用[9]，主要用于小兒術(shù)前用藥、防止術(shù)后躁動(dòng)、復(fù)合麻醉、ICU的鎮(zhèn)靜、小兒胃腸鏡檢查、小兒醫(yī)學(xué)影像學(xué)輔助檢查的鎮(zhèn)靜等方面。右美托咪定無色無味、無黏膜刺激性、經(jīng)黏膜吸收的生物利用度高達(dá)82%，單位劑量?jī)?nèi)濃度高的物理特性更適于滴鼻途徑給藥[10]，所以滴鼻給藥是小兒鎮(zhèn)靜給藥的理想途徑。此外，右美托咪定滴鼻耐受性良好，無黏膜刺激性、炎性反應(yīng)、出血、鼻黏膜潰瘍等不良反應(yīng)[11]。與口服水合氯醛相比，鼻內(nèi)滴注2 μg/kg右美托咪定能夠產(chǎn)生更佳的鎮(zhèn)靜深度，具有良好的藥理學(xué)特性。同時(shí)，對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)及其他方面無明顯影響，不良反應(yīng)較少。有研究表明，右美托咪啶引起的睡眠類似自然睡眠，其鎮(zhèn)靜特點(diǎn)是患者可喚醒[12]。右美托咪定由于具有蘇醒恢復(fù)迅速、需要輔助鎮(zhèn)靜少等優(yōu)點(diǎn)，成為水合氯醛在小兒MRI檢查時(shí)的有效替代品。

本研究中，B組采用鼻內(nèi)滴注2 μg/kg右美托咪定與A組10%水合氯醛60 mg/kg口服進(jìn)行比較，觀察并記錄患兒用藥后20 min Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、檢查期間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，同時(shí)觀察心率減慢、惡心嘔吐、呼吸抑制及體動(dòng)等不良反應(yīng)。研究結(jié)果顯示，B組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于A組，惡心嘔吐、體動(dòng)均少于A組。呼吸抑制、心率減慢也少見，該差異臨床意義不大。右美托咪定使用過程中會(huì)出現(xiàn)心率、血壓一定程度的下降，一般不需要特殊處理，但仍應(yīng)密切觀察，避免影響患兒術(shù)中重要臟器灌注[13]。心率呈劑量依賴性降低，但絕大多數(shù)在臨床安全范圍內(nèi)，不過必須常規(guī)備好阿托品等藥物。在小兒應(yīng)用右美托咪定時(shí)呼吸道仍應(yīng)關(guān)注，呼吸監(jiān)測(cè)仍是必要的[14]。右美托咪定是美托咪啶的右旋立體異構(gòu)體和活性成分，其分布半衰期大約為6 min，消除半衰期大約為2 h，藥代動(dòng)力學(xué)方面的可預(yù)測(cè)性更強(qiáng)[15]。體現(xiàn)了鼻內(nèi)滴注2 μg/kg右美托咪定在小兒MRI檢查過程中的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，鼻內(nèi)滴注2 μg/kg右美托咪定能夠產(chǎn)生更佳的鎮(zhèn)靜深度，且不良反應(yīng)少，較10%水合氯醛60 mg/kg口服更適合于MRI檢查的鎮(zhèn)靜，對(duì)MRI檢查來說是一種安全有效、較理想的用藥方式。由于本研究在病例和觀察指標(biāo)的選擇上還存在一定局限，對(duì)于在MRI檢查過程中使用右美托咪定還需要積累經(jīng)驗(yàn)。但鑒于經(jīng)鼻內(nèi)滴入2 μg/kg右美托咪定能夠產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜深度，且不良反應(yīng)少，其在MRI檢查過程中更全面的研究值得進(jìn)一步深入探討。

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Observation on the Sedation Effects of Intranasal Dexmedetomidine and Oral Chloral Hydrate Sedation for Pediatric MRI Examination/

ZHOU Hai-dong， HAO Zai-jun， CHEN Ming， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：040-043

【Abstract】Objective： To compare intranasal dexmedetomidine and oral chloral hydrate in children MRI examination of sedative effect. Method： 40 pediatric patients with deep sedation were selected for MRI examination， and randomly divided into Group A and Group B. Group A was treated with 10% hydrated chloral 60 mg/kg， and Group B was given dexmedetomidine 2 μg/kg. Ramsay sedation score， Ramsay sedation score， and the adverse reactions during the examination were observed， and the differences between the two groups were compared. Result： After 20 min， Ramsay Sedation score of Group A was （1.96±0.37） points， during the inspection Ramsay Sedation score was （2.48±0.58） points. After 20 min， Ramsay Sedation score of Group B was （2.68±0.39）points， during the inspection Ramsay Sedation score was （3.38±0.56） points， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Group A contained 5 cases with nausea and vomiting， and there was respiratory inhibition in 1 case， 1 case with heart rate slow down， body movement in 6 cases. Group B contained 1 case with nausea and vomiting， respiratory inhibition in 1 case， and there were slow the heart rate in 2 cases， body movement in 2 cases. Conclusion： Intranasal dexmedetomidine 2 μg/kg oral was more safe and effective than 10% chloral hydrate 60 mg/kg in MRI examination for children.

【Key words】Children； Dexmedetomidine； Chloral hydrate； MRI

收稿日期：（2015-09-29） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.011

通信作者：周海東