克羅恩病患者回腸造口皮膚黏膜分離的原因分析及護(hù)理體會(huì)

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克羅恩病患者回腸造口皮膚黏膜分離的原因分析及護(hù)理體會(huì)

戴輝鳳, 丁嵐, 余紅梅, 馬春聯(lián)

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 普通外科, 江蘇 南京, 210002)

關(guān)鍵詞:克羅恩病; 回腸造口; 皮膚黏膜分離; 護(hù)理

克羅恩病是一種病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，其病變多位于末段回腸和鄰近結(jié)腸，臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)[1]。目前克羅恩病的發(fā)病率越來(lái)越高，手術(shù)是克羅恩病的主要治療方法之一，大部分的急癥患者在手術(shù)治療時(shí)需要造口[2], 但臨床護(hù)理中常發(fā)現(xiàn)造口黏膜皮膚分離。本研究旨在探討克羅恩病患者發(fā)生造口皮膚黏膜分離最佳的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1—12月因克羅恩病在本科行回腸造口術(shù)的患者18例，其中造口皮膚黏膜分離患者8例(N1組)，未分離患者10例(N2組)。N1組中，男6例，女2例，年齡15～70歲，中位年齡(36.6±16.6)歲；N2組中，男6例，女4例，年齡20～46歲，中位年齡(31.8±9.0)歲。2組患者性別組成、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2護(hù)理措施

1.2.1造口皮膚黏膜分離的護(hù)理：材料包括康樂保公司一件式造口袋1只、護(hù)膚粉1只、皮膚保護(hù)膜1片、防漏膏1只、愛康敷銀敷料1片、康惠爾超薄敷料1片、生理鹽水250 mL、0.5%碘附50 mL。處理程序：生理鹽水沖洗傷口，去除傷口創(chuàng)面殘留的壞死組織及膿性分泌物，0.5%碘附?jīng)_洗傷口，生理鹽水充分清洗創(chuàng)面，并將殘留碘附?jīng)_洗干凈，用無(wú)菌紗布條蘸干創(chuàng)面，將愛康敷銀敷料剪成條狀填充在分離的創(chuàng)面內(nèi)，造口周圍均勻?yàn)⑸献o(hù)膚粉，再涂皮膚保護(hù)膜于周圍皮膚，待干，根據(jù)造口形狀，把康惠爾超薄敷料修剪出造口形狀，貼在創(chuàng)面上作為二層敷料，造口周圍使用防漏膏，貼造口袋，注意造口底盤開口形狀裁剪應(yīng)與患者造口形狀相同，大小以緊密貼合為宜，切記大小不宜超過1 mm。造口袋更換頻率：造口皮膚黏膜分離的患者每天由專人更換傷口敷料和造口袋，每天評(píng)估傷口大小和深淺度，1周后滲液減少，根據(jù)情況2 d更換1次，操作過程中，動(dòng)作要輕柔，注意保護(hù)造口周圍皮膚。

1.2.2腸造口的護(hù)理：嚴(yán)密觀察造口周圍皮膚黏膜分離傷口并及時(shí)處理，及時(shí)排放造口袋內(nèi)的糞便，并準(zhǔn)確記錄出量。

1.2.3營(yíng)養(yǎng)支持治療：早期(術(shù)后48 h)實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，每周做1次體質(zhì)指數(shù)分析，根據(jù)所得到的數(shù)據(jù)結(jié)果，在腸外營(yíng)養(yǎng)中加入所需的熱能及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。術(shù)后早期實(shí)施小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，逐漸增加至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.4功能鍛煉：患者臥床時(shí)指導(dǎo)行床上抬臀運(yùn)動(dòng)，以雙腳為支撐力，雙腿屈曲，抬高臀部離床面約20 cm高時(shí)放下，如此反復(fù)做20次為1個(gè)循環(huán)，每2 h完成1個(gè)循環(huán)；后期，在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后，患者體力有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)患者下床散步，每天散步3 h, 可根據(jù)身體狀況分3～6次完成。

1.2.5個(gè)體化健康教育：在不同時(shí)期為患者制定不同的健康教育內(nèi)容。在造口出現(xiàn)并發(fā)癥的早期，囑患者不必?fù)?dān)心，積極配合，鼓勵(lì)其完成營(yíng)養(yǎng)、鍛煉等有益于傷口愈合的治療護(hù)理計(jì)劃。在后期并發(fā)癥有所好轉(zhuǎn)時(shí)，告知患者，造口會(huì)成為其生活的一部分，每次換藥，向家屬和患者講解造口的相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理的注意事項(xiàng)。待造口周圍分離的傷口已接近愈合時(shí)，指導(dǎo)患者家屬共同參與造口的護(hù)理，為出院后的家庭護(hù)理做準(zhǔn)備。健康教育始終由為患者換藥的這名護(hù)士來(lái)執(zhí)行。

2結(jié)果

2.1相關(guān)因素分析

造口皮膚黏膜分離組CDAI評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查得分顯著高于造口皮膚黏膜未分離組患者(P<0.05), 而體質(zhì)指數(shù)和血漿蛋白質(zhì)水平顯著低于造口皮膚黏膜未分離的患者(P<0.05)。

±s)

與N2組比較，*P<0.05。

2.2護(hù)理效果

本研究結(jié)果顯示，待分離的傷口膿性分泌物明顯減少，可見少量紅色的新鮮肉芽生長(zhǎng)，且沒有擴(kuò)大時(shí)，改2～3 d換藥1次，處理方法同前，所調(diào)查患者精神狀況均有改善，對(duì)造口的恢復(fù)有了極大信心，并能主動(dòng)配合，積極行功能鍛煉。在本科護(hù)理人員后期的指導(dǎo)下，患者家屬均能獨(dú)自更換造口袋，所調(diào)查的造口皮膚分離患者經(jīng)過以上處理方法后，均在2周后傷口完全愈合出院，出院1周后通過電話回訪得知家屬和患者均能非常熟悉地更換造口袋，且未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

3討論

由于克羅恩病的病變部位主要在末端的回腸及臨近結(jié)腸，這類患者的造口大多數(shù)是回腸造口，而回腸造口的排泄物含有豐富的消化酶，對(duì)造口周圍皮膚刺激大，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)40%[3]，其中又以糞水性皮炎發(fā)生率最高，皮膚與黏膜分離、過敏性皮炎、肉芽腫等次之[4]。皮膚黏膜分離是指腸造口處腸黏膜與腹壁皮膚的縫合處發(fā)生分離，進(jìn)而發(fā)展成的一種開放性傷口，多發(fā)生在術(shù)后1～3周[5], 是克羅恩病腸造口術(shù)后常見并發(fā)癥之一，處理不好會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦。回腸造口皮膚黏膜分離的處理過程中，患者造口的護(hù)理非常重要[6]。

克羅恩病導(dǎo)致腸道慢性炎癥，潰瘍，長(zhǎng)期消化吸收功能受損，而患者術(shù)前已處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，這對(duì)術(shù)后切口愈合及全身恢復(fù)是非常不利的[7]。克羅恩病患者術(shù)前長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松)以控制癥狀，這就影響了蛋白合成，從而影響了術(shù)后切口及造口周圍皮膚的愈合及生長(zhǎng)[8]。克羅恩病患者常因合并腸穿孔、內(nèi)瘺而手術(shù)，圍術(shù)期感染癥狀重，嚴(yán)重膿毒癥加劇負(fù)氮平衡，導(dǎo)致造口皮膚黏膜不能愈合[9]。本研究早期即實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)行腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)每周行BMI測(cè)定，實(shí)施嚴(yán)密營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，為合成代謝提供底物并促進(jìn)腸屏障功能恢復(fù)。

克羅恩病患者由于長(zhǎng)期患病，常伴有治療信心不足，尤其在造口皮膚分離后會(huì)存在不良情緒，因此個(gè)體化教育就尤為重要。部分患者由于疾病反復(fù)多次手術(shù)甚至造口，造口局部皮膚血液循環(huán)有異常改變，導(dǎo)致愈合延遲、抗感染廓清能力下降、皮膚角質(zhì)層薄弱，對(duì)此本科在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，在分離面給予銀離子敷料填充，并局部使用護(hù)膚粉保護(hù)皮膚，極大保護(hù)了受損創(chuàng)面，為分離面愈合提供了基礎(chǔ)。早期功能鍛煉可促進(jìn)患者蛋白質(zhì)的合成，提高免疫能力，避免患者臥床不動(dòng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)液的浪費(fèi)以及患者潮熱多汗，增強(qiáng)患者的舒適感，幫助傷口愈合，故應(yīng)據(jù)此為患者制定詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃。本研究對(duì)患者造口進(jìn)行評(píng)估，并采用個(gè)體化的處理方法，選擇合適的造口產(chǎn)品，實(shí)施專人造口護(hù)理師護(hù)理，使得造口護(hù)理更規(guī)范、有效。

參考文獻(xiàn)

[1]尤黎明. 內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]. 第5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 224.

[2]王永健, 李在雨, 孫漓, 等. 英夫利西聯(lián)合腸道微生態(tài)制劑治療難治性克羅恩病的臨床觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2010, 48(22): 119.

[3]趙琦. 回腸造口皮膚粘膜分離患者1例護(hù)理[J]. 上海護(hù)理, 2009, 19(1): 89.

[4]李光焰, 周紅娟, 童衛(wèi)東. 保護(hù)性回腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2015, 4(2): 195.

[5]施婕, 羅比可, 劉琳. 41例腸造口患者造口皮膚黏膜分離的護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2011, 46(3): 243.

[6]王俐稔, 韋英, 陳進(jìn)宏. 19俐腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)并行回腸造瘺瘺口的護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2010, 8(45): 698.

[7]龔劍峰, 鈕凌穎, 虞文魁, 等. 克羅恩病的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持[J]. 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng), 2009, 16(4): 64.

[8]韓英. 糖皮質(zhì)激素在炎癥性腸病中的應(yīng)用[J]. 中華消化雜志, 2008, 12(2): 795.

[9]陳鈺, 任建安. 創(chuàng)傷和感染應(yīng)激對(duì)蛋白質(zhì)代謝率的影響[J]. 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng), 2010, 5(17): 172.

通信作者:丁嵐, E-mail: 523441365@qq. com

收稿日期:2015-09-14

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)02-167-02

DOI:10.7619/jcmp.201602058