多發性角膜異物剔除術時發生暈厥的危險誘因分析及對策

張金鳳，楊春麗

（酒泉市第二人民醫院，甘肅　酒泉　735000）

多發性角膜異物剔除術時發生暈厥的危險誘因分析及對策

張金鳳，楊春麗

（酒泉市第二人民醫院，甘肅酒泉735000）

對多發性角膜異物患者在術前、術中發生暈厥的危險誘因進行分析，總結相應護理對策及注意事項。選取2005年至2012年在酒泉市第二人民醫院眼科就診的多發性角膜異物患者218例中發生暈厥的21例患者，分析和總結發生暈厥的危險誘因，提出護理對策。在剔除角膜異物時不同患者對操作的反應不同，其中發生血管迷走性暈厥14例、心源性暈厥1例，低血糖性暈厥1例、不明原因暈厥5例，其中最為常見的是血管迷走性暈厥，不明原因暈厥雖然較少，但其危險性應該引起重視。角膜異物剔除術患者發生暈厥的危險性因素不可忽視，尤其要重視預防休克發生和急救護理，積極和正確的護理引導，有助于減少患者發生此類休克，減輕醫療負擔。

多發性；角膜異物剔除術；危險誘因；護理對策

角膜異物是常見的眼外傷之一，角膜異物的種類繁多、附著在角膜表面或嵌入角膜組織，導致病人眼睛紅痛、異物感、流淚、畏光［1］。如果處理不當，往往會引起誤診、漏診，我們多年在裂隙燈下剔除角膜異物，異物較少患者可在表面麻醉后在裂隙燈顯微鏡下用一次性無菌針頭或角膜異物刀剔除。有時由于眼部刺激癥狀重加上患者心理緊張，在治療時患者會發生休克［2］。而多發性角膜異物患者有時由于剔除時間長、眩光或者麻醉失效有痛感等，發生暈厥的頻率相對較高，它不同于門診換藥室在處理外科急癥、創傷、感染性疾病時，常會遇到病人所突發暈厥現象，因其發病急驟，病因復雜，如缺乏明確的鑒別診斷和有效的救治，會失去搶救時機，甚至還會危及生命。本文對21例多發性角膜異物患者在術前、術中出現的急癥進行分析，總結其發生危險的誘因并給予相應的護理干預對策，現報告如下：

1　一般資料

1.1資料

選取2005年至2012年在酒泉市第二人民醫院就診的施行裂隙燈下多發性角膜異物剔除術218例中發生暈厥的21例患者為入選對象，其中：男13例、女8例；年齡最小19歲、最大52歲；最高文化程度大專、最低文盲；異物種類主要有煤渣、鐵屑、瓷磚、水泥碎片、玻璃碎片及速凝膠水等，進行分析并總結。均因工作時操作不慎異物沖擊呈分散狀崩入眼內吸附在角膜上，感覺眼部疼痛、流淚不適而來就診，行角膜異物取出術。操作過程中患者突然出現面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、血壓上升或者下降等不同休克癥狀，立即囑其平臥休息片刻后緩解；或者給予搶救后脫離危險。

1.2方法

嵌于角膜的異物，淺層的用鹽水棉簽試去；對于較深的異物，經2%丁卡因分2次表面麻醉（每次1～2滴，每次間隔3～5min）后在裂隙燈下剔除。對于多發性的異物一次無法剔除者需要分次取出，剔除時調整好患者坐姿，頭部固定于裂隙燈顯微鏡下頜托架上，術者左手分開患者眼瞼，右手持一次性7號針頭、小指襯于患者面頰或鼻背，囑咐患者向一個方向注視，從異物邊緣逐步剝離，如有銹斑，盡量一次刮取干凈。挑取異物時應執行無菌操作，異物取出后涂抗生素包扎患眼。因此，角膜異物的處理原則為：盡早爭取一次性取盡。對于不能一次性取完的殘留異物或銹斑（對鐵質異物而言），可分次剔除，不可強行一次性摘取，以免加重角膜損傷而形成更大潰瘍或瘺管；更深層異物可在手術顯微鏡下取出，以免異物進人前房。

2　討論

在眼科臨床上應用的裂隙燈顯微鏡，由光源投射系統和光學放大系統兩部分組成，利用其“光學切面”，能使角膜的解剖層次清楚地顯示出來。因此，在裂隙燈下剔除角膜異物的操作方法具有準確性高，損傷性小的特點。角膜是高度透明、無血管的組織，其三叉神經末梢豐富，術前需要麻醉準備充分。對于多發性角膜異物患者發生暈厥和休克除了是由緊張、恐懼引起神經介導性暈厥和心理學假象暈厥外，有時由于剔除時間過長、眩光或者麻醉失效有痛感、患者體質差等，也是造成發生暈厥主要原因。

角膜異物剔除術休克病因的分析，國內已經有文獻報道，裂隙燈顯微鏡下剔除角膜異物所發生的暈厥多為血管迷走性暈厥（占59.5%）及低血糖性暈厥（38.1%）［3］。血管迷走性暈厥可由緊張、恐懼等情感變化和疼痛等刺激，同時伴有典型的前驅癥狀，如心悸、出汗、面色蒼白、腹部不適、惡心、視物模糊、聽力下降等。有報道認為血管迷走性暈厥屬于神經介導性暈厥［4］。血管迷走性暈厥包括交感神經反射造成的血管抑制也包括迷走神經反射造成的心臟抑制，其暈厥時間小于20s，但是，有時個別暈厥可達數分鐘，應該與其它原因造成的暈厥相互鑒別。然而有些暈厥無先兆典型癥狀，意識突然喪失。有關專家指出：鑒別真正的暈厥與類似暈厥鑒別是診斷暈厥的首要問題［5］。不明原因的暈厥預后不一，危險性中度。死亡原因很多程度取決于原發病，包括良性原因引起的暈厥和漏診的心源性暈厥。經過對我院218例多發性角膜異物患者認真觀察分析，21例病患中，血管迷走性暈厥14例，心源性暈厥1例，低血糖暈厥1例，但仍有5例危險性介于神經介導性暈厥和心源性暈厥之間。原因不明。

血管迷走性暈厥是指各種刺激通過迷走神經介導反射，導致內臟和肌肉小血管擴張及心動過緩，表現為動脈低血壓降低伴有短暫的意識喪失，能自行恢復，而無神經定位體征的一種綜合征。臨床上我們發現，多發性角膜異物剔除術由于強光刺激加上操作時間稍長致使患者緊張、焦慮或者恐懼感增強，暈厥發作時通常表現為心跳加快、血壓上升、呼吸加深加快、瞳孔擴大等，比較符合在感到焦慮或恐懼后的正常反應。恐懼［6］（英文：Fear）是指人或動物面對現實的或想象中的危險、自己厭惡的事物等產生的處于驚慌與緊急的狀態，伴隨恐懼而來的是心率改變、血壓升高、盜汗、顫抖等生理上的應急反應，有時甚至發生心臟驟停、休克等更強烈的生理反應。一個突然的、強烈的恐懼可能導致猝死。多發性角膜異物病例中男性較多，可能和他們存在的工作性質有關，一旦發生，就會出現一系列的臨床表現：在出現害怕、焦慮、恐懼的同時，出現呼吸急促、胸悶、心悸、血壓上升、肢體震顫、出汗、面色蒼白、瞳孔擴大等癥狀，與血管迷走性暈厥截然不同的是血壓不降低反而升高。因此在術前做好心理護理就顯得極為重要。對此類病人應該高度重視，減少暈厥的發生和暈厥帶來的意外損傷，減輕醫療負擔。尤其是對于文化水平相對較低或者心理素質低下的患者在手術過程中反應較為敏感容易引起暈厥。值得注意的是：恐懼不完全等同于害怕，害怕有時候是生理上的，但是恐懼則完全是心理上的。恐懼是心理上一種更深層次的害怕。這就要求我們密切觀察患者緊張焦慮、恐懼情緒。關注各種年齡、不同性別患者心理狀態的差異，為臨床工作提供理論幫助。結論；術前心理干預能明顯緩解患者術前增強的焦慮、恐懼情緒，提高患者情緒情感水平，增強術中配合，對于老年患者和心理素質低下者應該給予積極地心理支持。

3　護理

角膜異物是眼科門診常見的疾病，為了減少暈厥和休克事故的發生，減輕術前患者緊張情緒，減輕心理負擔，尤其是患者對針恐懼，疼痛，這就要求我們密切觀察患者焦慮情緒，增加心理支持。關注各種年齡、不同性別患者心理狀態的差別，針對性采取健康教育。因此，要求我們要做到如下幾點：

3.1術前心理護理

角膜進異物后出現刺痛、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀，疼痛難忍，不能睜眼，影響視力，而多發性角膜異物進入眼睛中不能夠一次清除，病人易出現煩躁、焦急、恐慌等情緒。因此，護士應給予耐心地解釋和安慰，使病人盡可能地積極配合治療。

3.2操作注意事項

表面麻醉準備充分，讓患者無痛感接受治療；角膜異物剔除時，動作宜輕、巧、快、準，盡量縮短操作時間；剔除鐵銹異物時間較長，中間應間歇停止操作，讓患者閉目休息片刻，防止眼睛在裂隙燈下長時間受光照而眩暈。對于多發3.3休克危險性識別

性的角膜異物一次無法剔除時應該分次剔除，以上措施，均可減少暈厥和類休克的發生。

3.3.1休克高位人群

為體質柔弱者和老年人。

3.3.2休克發生時間

一般發生在針頭剛剛接觸的角膜的瞬間或者已經異物部分取出而時間較長者。

3.4休克的預防和干預

1）全面評估患者。

2）密切觀察患者。

在麻醉過程中循序漸進誘導，消除內心恐懼。

3）危機干預。

注意干預原則就是即要講清楚注意事項又要不引起病人恐慌情緒。

4）提供有力心理支持減少不良刺激。

5）提高應對急救能力，備好急救用品。

6）提高對干預意義的認識。

對于干預意義的認識直接影響術者實施干預主動性和積極性。

［1］惠延年.眼科學人民衛生出版社，第五版2003，6.

［2］楊琳英，孫鵬.銳角膜異物剔除術時發生暈厥的預防及護理［J］.中國護理雜志，2007（7）：110.

［3］林麗萍，顏英，胡淑英.裂隙燈顯微鏡下剔除角膜異物發生暈厥的預防及護理［J］.齊魯護理雜志003，11（9）：834-835.

［4］王立群.血管迷走性暈厥［J］.心血管病學進展雜志，2009（2）.

［5］劉文玲.中國暈厥與治療專家共識草案心血管病雜志2006-9-15.

［6］劉若蘭.編著心理衛生概要［M］.匯華圖書出版有限公司，1997.

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