腹腔鏡下手術治療殘余膽囊體會及分析

閆曉琨，張學紅，陳　濤

腹腔鏡下手術治療殘余膽囊體會及分析

閆曉琨，張學紅，陳濤

（靖遠煤業集團公司總醫院普外科，甘肅靖遠730913）

探討殘余膽囊形成的原因、診斷、預防方法以及腹腔鏡治療殘余膽囊的可行性、安全性。回顧對2006年8月～2015年4月我院收治的9例殘余膽囊患者經腹腔鏡治療的臨床資料進行分析。9例患者均成功行腹腔鏡殘余膽囊切除術，無中轉開腹病例，術后均無膽漏、出血、腸瘺等膽道手術并發癥的發生。術后隨訪8～24月，均無腹痛、發熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀出現。殘余膽囊是膽囊切除術后一個不可忽視的并發癥，二次行腹腔鏡下手術治療殘余膽囊成為可能，是安全可行的。

殘余膽囊；腹腔鏡；膽囊切除術

殘余膽囊是指膽囊切除術后膽囊頸部、膽囊壺腹部或膽囊管殘端超過1cm。殘余膽囊患者大多經歷過一次或多次手術后仍有反復右上腹部疼痛或右肩背部出現放射性疼痛、上腹部脹感等癥狀，并發急性炎癥時可有發熱、黃疸、惡心、嘔吐等消化道癥狀及體征，需再次行手術治療。殘余膽囊手術難度大，風險高，術后引起膽道損傷的并發癥發生率高，曾一度被視為腹腔鏡手術治療的禁忌癥，隨著腹腔鏡手術技術的進步及術者腹腔鏡手術經驗的不斷積累，使腹腔鏡手術切除殘余膽囊成為可能，越來越受到臨床醫生及患者的認可。靖遠煤業集團公司總醫院普外科從2006年08月～2015年04月期間共收治的9例殘余膽囊患者經腹腔鏡治療取得良好的效果，現報道如下：

1　次料及方法

1.1一般資料

9例殘余膽囊結石患者，其中男性6例，女例3例，平均年齡（54.5±0.3）歲，所有患者均存在右上腹疼痛不適，并發急性炎癥時可有發熱、黃疸、惡心、嘔吐等消化道癥狀，再次就診行B超、CT或MRCP檢查確診為殘余膽囊合并結石，膽總管未見明顯異常，術前常規行生化檢查有3例病人總膽紅素、間接膽紅素升高。所有患者首次手術均因膽囊結石合膽囊炎行膽囊切除術，其中開腹膽囊切除術后6例，腹腔鏡膽囊切除術后3例。

1.2手術方法

氣管插管全身麻醉，麻醉起效后，患者取頭高腳低位，取原臍部切口旁以氣腹針穿刺成功后，建立CO2氣腹，再置入10mmTrocar，腹腔鏡探查，在腹腔鏡監視下，取劍突下、右上腹處戳孔，用電鉤或超聲刀沿肝臟邊緣無腸管，粘連明顯薄弱，無血管區開始分離，按層次逐步分離至肝門部，暴露肝門及肝十二指腸韌帶，顯露并證實殘余膽囊。術中見殘余膽囊約2.0cm×0.8cm～4.0cm×2.5cm，呈慢性炎癥表現，殘余膽囊內有大小不等結石，膽囊三角解剖不清楚，與胃腸道等其他器官有不同程度的粘連。用吸引器頭及分離鉗鈍銳性結合分離，明確膽總管、肝總管和膽囊管關系后切除膽囊。根據術中探查情況，在文氏孔處放置乳膠引流管一根自右上腹戳孔引出固定，退鏡前再次探查腹腔，注意粘連分解部位有無活動性出血及膽漏等膽道損傷情況后，清點紗布器械如數，縫合各手術切口結束手術。

2　結果

9例手術患者平均手術時間（85.3±15.7）min，手術均獲得成功，術后有5例放置腹腔引流管，術后3～4d拔除，平均住院時間（5±2.5）d，術中無出血及胃腸道、膽道損傷等并發癥的發生，術后病理回報提示：殘余膽囊慢性炎，膽囊結石。術后隨訪8～24月，均無腹痛、發熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀出現，5例行B超檢查，4例行MRCP檢查，未發現膽總管結石。

3　討論

殘余膽囊形成的原因：（1）膽囊急性炎癥期，由于炎性滲出致膽囊三角區包裹粘連、水腫，解剖困難，易出血，為避免膽道損傷，而行部分膽囊切除術。（2）腹腔鏡膽囊切除術，由于術者操作技術不熟練、對粘連致密的膽囊三角解剖缺乏耐心，對變異結構沒有足夠的認識和準備，以及擔心膽道損傷等相關并發癥的發生，在遠離匯合部上鈦夾。（3）腹腔鏡的手術利用器械操作，無三維立體感及觸摸感，以及術者對膽囊三角解剖認識不清，不敢解剖這個區域，易造成膽囊殘留［1］。

由于殘余膽囊收縮功能差，膽汁分泌后不易排出，局部反復感染，常合并炎癥及結石，引發劇烈的絞痛，易反復發作。此外，長期炎癥刺激可引起膽囊黏膜異型性變，導致膽囊殘端癌的發生［2］。殘余膽囊一旦確診，原則上對有癥狀的患者應行二次手術治療。再次手術治療過程中需注意以下幾點：（1）應選擇適當的麻醉方式，因再次手術時間與腹腔中粘連與否有關，筆者建議在氣管插管全身麻醉下行手術治療，有良好的肌松作用，并能充分的暴露手術視野。（2）選切口時應避開肚臍部位（首次手術戳孔處），在直視下行開放性小切口，逐層進入腹腔，置入鏡頭，這樣選擇的切口可避免與原切口粘連的腹內臟器（主要為腸管）的損傷。（3）分離時應沿肝臟邊緣無腸管區、粘連薄弱處、無血管區開始，直至分離到肝門處充分暴露肝門與肝十二指腸韌帶，即可顯露殘余膽囊，耐心分清膽總管、肝總管和膽囊管關系后再行殘余膽囊切除［3］。術中若膽囊管與膽總管并行尋找有困難，可沿膽囊側分離，必要時可切開膽囊腔至膽總管，探明膽囊管走向后解剖分離，可有效的避免肝外膽道損傷［4］。

避免殘余膽囊發生應注意以下幾點：（1）術者要非常熟悉膽道解剖及變異情況，特別對膽囊三角（Clot三角）的解剖關系要很熟悉，熟練的操作技術，以及對術中可能出現解剖變異有充分重視與準備。（2）應避免在膽囊炎癥急性期行手術治療，在這個時期因膽囊炎性滲出腫脹致三角區解剖結構辨認困難，行手術治療易引起出血、肝外膽道損傷的發生率將大大提高。行腹腔鏡膽囊切除術時，術者如發現手術區域粘連解剖層次不清，因過度膨脹的自信心或怕“丟面子”而不肯中轉開腹。

我們認為，術前積極準備，規范的手術操作流程，熟練的操作技術，腹腔鏡殘余膽囊切除術是安全、可行的。

［1］ 姜海廣，汪劉華，王少軍，等.腹腔鏡手術治療殘余膽囊7例分析［J］.世界最新醫學信息文摘，2015，15（14）：77-79.

［2］ ChowboyPK，BandyopadhyaySK，Shamar A，et al.Laparosco picreinterventionforresidualgallstonedisease［J］.Surg Lapa roseEndosePercutanTech，2003，13（1），31-35.

［3］ 徐小東，呂西，李徐生.腹腔鏡治療殘余膽囊的體會［J］.中國微創外科雜志，2010，10（7）：614-615.

［4］ 李東恩，宋甫春.12例殘余膽囊結石診治分析［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24（1）：73-74.

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