醫患門診交際中診斷的會話分析研究

牛 利

(信陽師范學院文學院，河南信陽，464000)

語言學研究

醫患門診交際中診斷的會話分析研究

牛 利

(信陽師范學院文學院，河南信陽，464000)

診斷是醫療互動實踐的重心，是醫患會話整體結構的重要組成部分，是患者期待的決定性時刻。本階段中患者參與程度低，醫生權威性體現明顯。準確的診斷能很好地解釋患者疾病的原因，對診斷一致性意見的達成又是合理治療建議給出的前提。文章基于真實醫患語料，以會話分析為理論框架，考察診斷階段的位置特征、互動方式以及醫生不同診斷類型對患者回應的影響等。文章發現，診斷任務不是由醫生單獨完成，其需要患者的互動回應與配合。醫生對簡單告知式的高頻使用會導致患者對非擴展型回應的高頻使用。本研究可為促進醫患互動實踐提供語言學實證支持。

醫患；診斷；會話；分析

一、 引 言

診斷是醫院門診中醫生在病史詢問、信息搜集完成的基礎上，依據特定數據和專業知識對患者疾病所作的特定結論[1]。它處于醫患會話整體結構的第四個階段，是互動過程的重心，在醫患交際中起著不可或缺的作用。準確的診斷能很好地解釋患者的疾病原因，同時也是合理治療建議給出的前提，而且具有預測功能[2]。

診斷的研究成果主要在國外。Byrne and Long最早對社區基層醫療機構中的診斷進行了經典性研究。其以2000多個醫療采訪案例為數據基礎，考察了醫生診斷風格以及患者在診斷過程中的參與程度[3]。也有學者探究了診斷中的醫患互動、患者如何拒絕診斷、診斷的合理性，以及權威和責任的平衡等內容，取得了顯著成果。總體來講，國外對診斷的研究涉及語言學、社會學、心理學、醫學等多個學科，研究成果全面且深入。相比而言，國內對診斷交際的研究相對薄弱，學界對該問題的關注度還不是很高，亟待對其交際細節及互動特征等內容進行考察。

醫患互動交際中診斷處于怎樣的位置？其特征如何？醫生診斷類型有哪些？患者如何對醫生診斷進行回應？醫生診斷類型對患者回應會產生哪些影響？本文擬對這些問題進行考察，嘗試以真實醫患語料為基礎，以會話分析為理論框架，細致分析醫患雙方于診斷階段互動的細節特征和過程。語料源于某醫院醫患會話的實地錄音轉寫，涉及內科、五官科、兒科等多個科室，形成了近十萬字的書面語料。為研究之便，隨機選取70個醫患會話作為研究對象。語料轉寫采用Heritage(2010)的轉寫系統[4]。

二、 診斷的位置和特征

Heritage認為，機構性會話不是雜亂無章、毫無次序的，其擁有完整的會話結構和有規律的序列組織，醫患會話也不例外[5]。Byrne and Long把醫患會話整體結構分為六個組成部分：開頭、病情陳述、病史詢問、診斷、治療建議和結束[6]。診斷處于整體結構的第四個階段，在病情陳述和病史詢問之后。醫生依據前面搜集的信息和數據，對患者疾病作出專業判斷，即給出相應診斷結論，診斷的確定又為下一步治療建議的協商奠定了基礎。因此，診斷在醫患互動任務完成過程中起著承上啟下的銜接作用。

醫患會話不同于日常會話，其屬于典型的機構性話語。機構性會話是以特定機構背景作基礎的、由共享相同價值體系的個人代表組織實施的一種行為，其有獨特的話語特征。醫患會話整體結構六個組成部分在互動中出現的順序不同、地位不同、作用不同、可缺省的情況也不同。診斷序列一般出現在會話后半部分，但也有出現于會話開頭的案例，例如皮膚科疾病，患者某些癥狀表現在面部、手部等比較明顯的部位，因此醫生沒有詢問病史，而是直接對該癥狀進行觀察，然后給出推斷性結論。這時，診斷就處于會話結構的開頭，這體現了科室間會話結構的差異性特征。機構性會話的另一個重要特征就是其有特定的機構性任務需要完成，醫患會話的機構性任務就是發掘患者疾病原因，給出合理治療建議，使患者得以康復。醫患交際過程中，開頭、病情陳述、病史詢問和結束等序列結構都可依特定場景而省略，而診斷作為醫患互動實踐的重心，在任何醫患會話結構中都是必不可少的。診斷不確定或不能達成一致性意見等情況，都會導致會話的延長或不流暢等交際問題，進而影響醫患會話過程向治療建議階段的推進，醫患互動的機構性任務就不能順利完成。因此，診斷這一階段性任務的完成，既可對患者疾病原因進行解釋，又可為治療建議的協商奠定基礎。

三、 醫生診斷類型

診斷是醫生就患者疾病給出肯定或否定結論，或者對患者疾病進行命名。醫生有時在觀察、詢問疾病癥狀后，立即給出診斷結果；有時需在患者身體檢查之后，依特定數據和化驗報告再給出診斷結論。醫患交際中，醫生任何話語都會對患者產生重要影響。診斷信息的告知對患者來說是決定性時刻，其直接決定了患者疾病的狀況、性質或程度等。因此，醫生在給出診斷信息時不是隨心所欲、無所顧忌的，他們會謹慎考慮診斷信息給出的時間節點、位置、詞語的選擇和話語方式等諸多問題。醫生給患者疾病命名時，已經在診斷結論和事實依據的推理之間建立了合理的聯系。經考察大量語料后，通過梳理歸納發現醫生主要采用三種診斷方式告知信息：簡單告知式、隱含推理式和附帶解釋式[7]。

(一) 簡單告知式

簡單告知的診斷方式是醫生直接對患者疾病進行命名，給出一個確定的疾病名稱。醫生采用的這種診斷方式一般不解釋診斷的推理過程，也不給患者闡釋診斷結論和疾病癥狀之間的關聯。因此，該方式具有簡潔省事、節約時間的特點。所以頗受醫生的青睞，在醫患互動中比較普遍。例如：

(1) (背景：男性、三十多歲、玫瑰糠疹患者) 1 患者：這是啥病啊？ 2 醫生：玫瑰糠疹。 3 患者：是不是：濕熱引起的？ 4 醫生：病毒感染引起哩。(YHHH-204)

例(1)中，在患者詢問下，醫生給出專業診斷名稱“玫瑰糠疹”(第2行)，但沒有涉及其他的任何解釋、推理及說明。患者可能對該類型疾病不太了解，因此對疾病原因進行詢問(第3行)。這時醫生才告知是由病毒感染引起的。這種類型的診斷信息傳遞方式就是簡單告知式。醫生采用這種診斷方式似乎暗示，診斷推理是其獨有的知識或權利，沒必要對外行的患者進行解釋或分享，并且認為自己的知識和診斷絕對沒有問題，不需要質疑。Byrne and Long在20世紀70年代的調查發現，英國醫生經常使用兩秒鐘左右的診斷信息傳遞方式，而且醫生很少會參與到向患者解釋疾病的活動中去[8]。這種診斷方式常使用“(這是)×”、“你這是×”等話語模式。

(二) 隱含推理式

隱含推理的診斷方式是醫生在給出診斷結果的同時，對疾病癥狀特征也進行了說明。這種診斷方式暗示，醫生把患者的癥狀信息輸入了自己的醫學專業知識系統，經過對比梳理后確定了診斷結果。但是，醫生并沒有對其推理過程的細節作詳細解釋。其運用的推理過程是內在的、隱含的，具有不可觀察、不可解的特征。例如：

(2)(背景：女性、二十多歲、皮炎患者) 1 患者：我這臉上兩邊也長了很多包。 2 醫生：你這個呀(·)，好像是皮炎。 3 患者：皮炎呀？ 4 醫生：發紅(·)的是皮炎，長包的是痤瘡。你這是兩種病。(YHHH-138)

例(2)中患者陳述疾病癥狀后，醫生立即給出了診斷結論(第2行)，且其診斷言論中的“好像”一詞說明醫生有一個內在的推理過程。第4行，醫生對患者的疾病癥狀進行了說明，“發紅的是皮炎”“長包的是痤瘡”。但是，癥狀和結論之間的推理過程醫生并沒有闡明。這種信息給出的方式就是隱含推理的診斷方式。這種診斷方式常用“好像”、“可能”、“應該”等表示判斷、估計或推理的詞語。

(三) 附帶解釋式

附帶解釋的診斷方式是指醫生不僅給出診斷結果，而且對其所依據的事實進行解釋說明。有時醫生先分析癥狀或數據等疾病信息，然后給出診斷結論。有時醫生在給出診斷結果之后，再用相關癥狀進行描述、補充或說明。醫生對診斷結論的事實依據進行解釋的行為，可使推理過程具有可觀察性、可理解性的語用特征，能得到患者更多的支持和認可。例如：

(3) (背景：二十多歲、女性、疑似腎炎患者) 1 患者：醫生，你看(·)我這情況怎么樣？ 2 醫生：是這樣的，你這個情況，尿檢的情況不是特別好。主要在蛋白 3 尿。蛋白尿呢：怕有腎炎的可能。久站之后也會引起蛋白尿， 4 但是……到底是腎炎的原因，還是尿路感染，因為你這尿里有 5 輕微的感染,有蛋白尿兩個加號，這個情況比較嚴重。我們建 6 議……你要知道腎炎在腎功能衰竭中占首位，反正我建議你住 院。跟家里人商量一下，好吧？ 7 患者：那個：：，先開點藥行不行？(YHHH-113)

例(3)中，醫患交際進入診斷階段，醫生給出了可能性診斷結論腎炎或尿路感染(第3、4行)，這是一個不太確定的診斷結論。這種性質的診斷結論如果沒有解釋就會影響醫生的權威和患者對醫生的信任度。因此，醫生不僅詳細分析了患者的癥狀(第4、5行)，而且結合癥狀分析了該結論的推理過程和得出原因。這些解釋性行為既讓患者了解了自己的疾病，又充分體現了醫生的耐心和責任心。因此，此例中醫生行為得到了患者的理解和支持，其主動把會話過程推向下一階段，詢問相關治療建議(第7行)。

門診互動實踐中，醫生此三種診斷方式的使用頻率存在差異性。對語料庫中隨機選取的70個醫患會話樣本進行統計、梳理和歸納之后，得出這樣的結論：簡單告知式使用頻率最高，共31個，占44個百分點；隱含推理式使用頻率最低，共12個，占17個百分點；附帶解釋式使用頻率稍高，共有27個，占39個百分點。Per?kyl?(1998)認為，簡單告知式是醫生給出診斷信息的默認模式[9]。這種診斷方式只需告知結論，無須解釋說明，因此具有節約時間、提高坐診效率的特征，頗受醫生歡迎，故其使用頻率也最高。隱含推理的診斷方式雖暗示其中包含了一個內在的推理過程，但它依然具有不可理解性，因此使用頻率較低。附帶解釋式因醫生對事實依據和推理過程進行了詳細闡釋或說明，這充分體現了醫生的耐心、責任心和職業道德。醫生并沒有宣揚其和患者相處時的無條件權威性，而是體現了以患者為中心的定位傾向，因此該方式是患者最為期待的，但其使用頻率不是很高，只有不到一半的比率。另需指出的是，簡單告知結論的診斷方式如果緊跟在癥狀陳述之后，那么醫生的推斷距離就較短，這就使其依然具有可理解的特征，此時醫生的權威和責任交織并存。此外，診斷方式形成診斷風格，我國醫生的診斷風格仍然是以醫生為中心，而不是以患者為中心。

四、 患者回應方式

有學者認為，醫患之間過大的專業知識差距，導致醫生對診斷過程和治療建議的決定有至高無上的權威性。他們擁有專業的技術和科學的知識，這賦予他們診斷疾病的權力以及給出治療建議和實施手術的許可。因此，醫生無須與患者商量，只用自我決定即可。也有一些學者指出，患者雖然沒有專業知識，但他們對疾病的特征、來源及可能的補救措施都有自己的看法和見解。因此，診斷是一種協商行為，醫生應將自己的看法和患者的見解進行交叉融合。雖然患者在診斷階段的參與程度較低，但在實際互動中，診斷任務并不是由醫生單獨完成，它離不開患者的互動配合。從信息傳遞的角度來看，醫生給出診斷結論就是向患者傳遞其推斷的信息，下一個會話行為就是等待患者對該信息進行回應。總體來看，患者態度有接受和拒絕兩種，而其采用的方式主要有沉默式、確認性符號式和擴展式回應等。

(一) 沉默式

沉默是人們在言語交際中以時間的控制來傳遞信息的一種手段，是人類運用超語言力量的一種高級策略的轉換方式[10]。會話中的沉默不等于說話者意志的消失或缺省，而是說話者有意識或潛意識地運用沉默這一手段傳遞更為豐富的思想內涵[11]。醫患交際中，沉默能實現多種語用功能，如說話者拒絕態度的表達、流露不滿的情緒、互動交流的逃避或者對交際話語的不理解等。診斷階段，患者也會用沉默方式進行回應，用這種相對消極的無聲言語方式可表達對醫生診斷結論的默認。例如：

(4) (背景：男性、五十多歲、膽結石患者) 1 患者：我這是什么問題啊？ 2 醫生：膽結石并膽囊炎。 3 患者：((沉默)) 4 醫生：開點藥吃吧？(YHHH-190)

例(4)中，醫生給出診斷結論(第2行)，之后患者用無話語的沉默方式進行回應(第3行)。這種方式使醫生以為患者默認了其給出的結果，因此醫生馬上結束診斷，把會話進程推向治療建議階段(第4行)。沉默的含義比較豐富，有時患者的沉默可能是對醫生診斷的無聲反抗。有時患者的沉默可能是內心憂慮或極度低沉情緒的體現。會話中醫患沉默雖時有發生，但在診斷階段患者用沉默回應的頻率不是很高。

(二) 確認性符號式

診斷階段是醫患會話整體結構中最體現醫生權威的階段。由于專業知識的差異、患者對醫生的信任以及特殊機構背景下權利的不對稱等因素，患者一般不會對醫生的診斷進行質疑。當患者基本肯定醫生診斷結論時，除了用沉默方式表示默認外，也常用一些極小的確認性符號，如“嗯”、“哦”、“好”等。例如：

(5) (背景：女性、四歲、線狀苔蘚患者) 1 醫生：其他地方有沒有？ 2 家屬：身上也有。她這屬于啥？ 3 醫生：=線狀苔蘚。 4 家屬：哦。 5 醫生：抹點藥(·)，啊。(YHHH-184)

例(5)中，醫生給出診斷結論“線狀苔蘚”(第3行)，患者對醫生診斷結論沒有異議，就用了極小的確認性符號“哦”進行回應(第4行)。醫生收到確認性信息后把會話進程推向治療建議階段(第5行)。患者在使用這些確認性符號時一般音高較低，且多用降調，體現了患者較弱參與互動的特點。與沉默式相比，確認性符號式的表意和態度更加清晰。

(三) 擴展式

患者對診斷言論的回應不只局限于沉默式和確認性符號式，他們有時也會設計一個較長的話輪，用較復雜的話語表達自己的態度，這種類型的回應模式就叫擴展式回應。擴展式回應依說話者態度的不同，可分為肯定型擴展式和否定型擴展式。兩種類型的擴展回應分別有各自不同的方式，下面詳細分析。

A 肯定型擴展。肯定型擴展指患者不僅贊同醫生的診斷結論，而且采用比較積極的態度和醫生進行互動。例如：患者或者主動推進會話進程，詢問治療建議；或者引用相關癥狀對醫生給出的結論進行印證；或者詢問疾病原因等。例如：

(6)(背景：女性、五十多歲、糖尿病患者) 1 患者：我這問題不大吧？ 2 醫生：你是糖尿病初期，問題不大。〉餓哩快、吃哩多〈，但體重會減輕。 3 患者：怪不得這段時間瘦了好幾斤。 4 醫生：先開點藥吃吃吧。(YHHH-102)

例(6)中，醫生給出了診斷結論“糖尿病”(第2行)，并列舉了該疾病的一些癥狀。患者對醫生給出的診斷信息比較認可，并用自己目前的一些癥狀進行印證(第3行)。前文例(1)中，患者肯定醫生診斷，于是用擴展型方式詢問疾病原因(第3行)。例(3)中，醫生詳細解釋診斷結論后，患者立即詢問相關治療建議。患者這些反應都屬于積極性擴展回應。患者反應方式與醫生的告知方式、醫患雙方性格及患者疾病性質、程度等因素都有密切關系。互動個體性格外向開朗，互動就相對積極；或者診斷結果是好消息，患者反應也相對積極。

B 否定型擴展。否定型擴展指患者不滿意醫生診斷結論，于是采用各種不同的擴展方式對其進行回應。例如：患者舉出與診斷結論不吻合的當前癥狀；或者陳述患者曾經的相似疾病經驗；或者給出過去其他醫療機構的診斷結果等。例如：

(7)(背景：疑似感冒發燒患者) 1 醫生：感冒了。 2 家屬：還：：是感冒了？ 3 醫生：吃點中藥(·)，吃點西藥哩？ 4 家屬：(4.2)星期二就開始發燒。(YHHH-289)

例(7)中，對醫生給出診斷結論(第1行)，患者家屬不太滿意，因此用問句表示質疑。因為該名患者發燒多日，于鄉村診所求醫無果后才到醫院就醫，但醫生給出的診斷結論依然是感冒。因此，患者認為其可能沒有找到疾病的真正根源，所以用擴展方式進行否定。此例中，醫生忽視患者的質疑，沒有對診斷依據的事實證據和推理過程進行解釋和說明，依然將會話過程推向治療建議階段(第3行)。但是，患者并沒有回答醫生的問題，拒絕協商治療建議，然后強調近期的疾病癥狀(第4行)，希望醫生慎重或重新考慮其診斷結論。由此可見，診斷能否達成一致意見直接影響下個階段治療建議的協商。

五、 醫生診斷類型對患者回應的影響

診斷行為主要是醫生的行為，疾病信息及數據的搜集與梳理、與專業知識的對照及匹配、診斷結果的確定、方式的選擇以及結論的告知等活動都是由醫生來實施完成的。醫生擁有全部診斷信息，患者對此所知甚少。所以，醫患雙方在本階段對信息知識擁有程度上的差距較大，而且患者在本階段的參與程度較低，醫生的權威性特征體現得也更加明顯。因此，這極大影響醫患雙方的溝通和交流，尤其是醫生選擇的告知行為方式會嚴重影響患者的反應。因此，兩者之間的關聯性是本部分著重探討的問題。

隨機選取70個醫患會話語料作為研究對象，通過對診斷及回應類型的梳理歸納、記錄統計，最后得出如下結論：簡單告知診斷方式下，患者非擴展回應21個，擴展回應10個；隱含推理方式下，非擴展回應8個，擴展回應4個；解釋事實方式下，非擴展回應9個，擴展回應18個。 數據顯示，患者反應類型中，擴展式回應(32個)略少于非擴展式(38個)，即沉默式和符號確認式。沉默是無任何言語的回應方式，其在不同語境下蘊含內容的復雜性不利于與醫生的溝通。確認性符號的回應方式一般非常短暫，僅有一兩個音節，而且音高往往較低。因此，非擴展式回應是患者消極被動特點的表現。而擴展式反應是患者積極參與會話活動的表現，無論是肯定型擴展還是否定型擴展。患者積極參與會話，就能把自己的態度和內心深處的想法傳遞給醫生，就能獲得更詳細的解釋或者醫患雙方愉快的合作交流過程。因此，從某種意義上講，患者參與程度與其滿意度有著密切的關聯。總體而言，擴展型回應方式的使用頻率稍低。

從醫生診斷類型與患者回應之間的關系來看，簡單告知和隱含推理的診斷方式都容易引起患者的非擴展回應，非擴展回應數目是擴展回應的兩倍。解釋事實的診斷方式更能激發患者的擴展回應，因為該診斷方式能使患者獲得較多的尊重感和激起更多的參與熱情。但從總體來看，簡單告知式的使用頻率最高，隱含推理的使用頻率最低，其次是附帶解釋的診斷方式。因此，為了提高患者的滿意度、促進醫患互動實踐，建議醫生轉變診斷風格，盡量減少簡單告知診斷方式的使用頻率，較多使用附帶解釋的診斷方式。患者也應積極參與到診斷活動中來，熟悉診斷特征，配合醫生工作，盡快就診斷達成一致意見，完成診斷任務。

六、 結 語

醫患關系緊張、矛盾沖突時有發生，這導致患者對醫生的信任度缺失、滿意度下降。究其原因，除制度等因素外，醫患溝通不暢是重要原因之一。醫患會話從開頭到結束有一個完整的結構，整體結構中不同階段都有其不同的特點，這些特點如能被醫患所了解，便能為促進雙方的互動和交流提供語言學實證支持。基于此研究意義，我們運用會話分析的研究方法探討診斷的特征、醫患互動方式過程以及診斷方式對患者回應的影響等重要問題。數據表明，患者在診斷階段表現過于消極被動，多用沉默或確認性符號回應醫生的診斷言論。這與醫生高頻率使用簡單告知的診斷方式有密切關系。因此，為更多體現醫生的耐心和責任感、讓患者獲得更多的尊重和滿足感，建議醫生盡量多使用附帶解釋的診斷方式，患者也應積極參與到診斷活動中來。

醫生診斷方式和患者回應方式是否會因個體性格和性別的差異而不同，是否會因科室的差異而不同，是否會因城鄉的差別而不同，如有差別，差別的原因是什么，有待下一步深入研究。

*本文是河南省哲學社會科學規劃項目“會話分析視角下醫患溝通的結構模式、障礙及措施研究”【項目批準號：2015CYY008】、河南省教育廳人文社科項目“醫患門診會話的交際障礙及應對策略研究”【項目批準號：2015-QN-465】的階段性成果。

注釋：

[1] V.T.Gill，A.Pomerantz，P.Denvir，“Pre-emptive Resistance：Patients’ Participation in Diagnostic Sense-making Activities”，SociologyofHealth&Illness，1，2010，p.1.

[2] H.H. Maung，“To What do Psychiatric Diagnoses Refer? A Two-dimensional Semantic Analysis of Diagnostic Terms”,StudiesinHistoryandPhilosophyofBiologicalandBiomedicalSciences,55，2016，p.1.

[3] Patric S.Byrne，Barrie E.L.Long,DoctorsTalkingtoPatients：AStudyoftheVerbalBehavioursofDoctorsintheConsultation，London：Her Majesty’s Stationery Office，1976，p.106.

[4] 參見H.John and S. Clayman，TalkinAction：Interactions，Identities，AndInstitutions，West Sussex:Wiley-Blackwell，2010，pp.283-287.“(·)”表示停頓時間較短，不超過0.2秒；“(0.0)”表示停頓時間，以秒為單位；“—”下劃線表明話語中的明顯重音；“：”表明語音延長；“：：”表明延長時間更長；“=”表示話輪之間連接較緊；“ ((…))” 表示對事件的描述；“〉…〈”表示語速較快的話語。

[5] Heritage，John and Steven Clayman，TalkinAction：Interactions，Identities，andInstitutions，West Sussex:Wiley-Blackwell，2010，p.9.

[6] Patric S.Byrne，Barrie E.L.Long,DoctorsTalkingtoPatients：AStudyoftheVerbalBehavioursofDoctorsintheConsultation，London：Her Majesty’s Stationery Office，1976，p.85.

[7] Per?kyl? Anssi，“Authority and Accountability：The Delivery of Diagnosis in Primary Health Care”，SocialPsychologyQuarterly,4,1998，p.305.

[8] Patric S.Byrne，Barrie E.L.Long,DoctorsTalkingtoPatients：AStudyoftheVerbalBehavioursofDoctorsintheConsultation，London：Her Majesty’s Stationery Office，1976，p.50.

[9] Per?kyl? Anssi，“Authority and accountability：The Delivery of Diagnosis in Primary Health Care”,SocialPsychologyQuarterly,4,1998，p.309.

[10] 彭艷虹：《意義沉默的語用解讀》，《外語與外語教學》2007年第9期，第26頁。

[11] 范蘊華、李杰群：《實用體態語》，北京：北京出版社，1991年，第181頁。