急性重癥胰腺炎患者行鼻腸管早期腸內營養的護理

李彩紅

急性重癥胰腺炎患者行鼻腸管早期腸內營養的護理

李彩紅

（甘肅省蘭州市第二人民醫院消化科，甘肅 蘭州 730046）

探討腸內營養在急性重癥胰腺炎（SAP）早期應用的護理體會。收集31例SAP患者早期使用鼻腸管行腸內營養支持和護理的臨床資料。31例患者中，3例發生腹脹，2例發生腹瀉，26例均未發生誤吸和鼻腸管SAP復發，全部治愈出院。對SAP患者早期行腸內營養支持，是SAP治療的重要手段。做好鼻腸管的日常護理，是SAP患者早期營養支持的安全、有效、可行的方法。

鼻腸管；急性重癥胰腺炎；腸內營養；護理

急性重癥胰腺炎（SAP）是一種極為嚴重的急腹癥，起病兇險，病情復雜，并發癥和死亡率高，病人常代謝紊亂，消化吸收功能嚴重障礙，營養素攝入和吸收不足，而高代謝紊亂使病人營養需求增加［1］，因此，有效地營養治療是SAP綜合治療的重要組成部分，盡早實施營養治療尤其是腸內營養對SAP的治療有重要意義。但長期的完全胃腸營養有并發癥的發生，且醫療費用大。腸內營養則具有并發癥少、安全性高、提高機體免疫功能的作用。本文收集了2008年12月—2013年4月甘肅省蘭州市第二人民醫院消化科SAP患者采用鼻腸管行早期腸內營養支持的情況，總結護理體會，探討如何早期、安全、有效地實施腸內營養，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組30例，男23例，女8例，年齡24～80歲，平均48歲。31例患者均以急性上腹痛為主訴，血、尿淀粉酶增高，經CT掃描而確診，均采用保守治療同時使用大黃和早期腸內營養。

1.2方法

1.2.1清潔腸道

入院后即給予胃腸減壓，應用生大黃作為導瀉劑胃管內注入，2/d，清胰湯（中藥制劑）灌腸并芒硝外敷。若患者出現排氣、排便、腹脹緩解、腸鳴音恢復者視為腸道功能恢復。

1.2.2早期腸內營養

患者腸道功能恢復，一般情況穩定后，血淀粉酶降至正常，無嚴重并發癥或并發癥已控制，即可腸內營養。醫生在X線引導下將鼻腸管插至到達屈氏韌帶遠端至少30cm的空腸內，即鼻腸管進入患者體內135cm，確定在理想位置后拔出引導鋼絲，在鼻外15～20cm處固定于患者面頰處。導管固定妥善后指導患者舒適體位。進行腸內營養時床頭可抬高30°～40°，以防止營養液的逆行。

2　結果

31例患者均無胰腺炎復發，均無胰腺壞死組織誘發感染的發生，均未誤吸，全部治愈出院。患者對早期腸內營養耐受良好其中3例發生腹脹，2例發生輕度腹瀉，經降低濃度后改善，其余患者無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等腸內營養并發癥發生。

2.1護理

2.1.1心理護理

由于鼻腸管存在的不適感及腸內營養初期引發的胃腸道癥狀，許多患者對腸內營養有畏懼心及懷疑心理，不正確的認識及心理因素不利于腸內營養的順利實施，因此，做好心理護理很重要：1）向患者告知鼻腸管的作用及實施腸內營養的必要性及可行性，使患者在心理上接受經鼻腸管腸內營養；2）向患者及家屬詳細解釋經鼻腸管腸內營養的實施過程，告知使用腸內營養可能發生的不良反應及應對措施，增加患者的安全感；3）詳細告知患者及陪護人員經鼻腸管腸內營養過程中的注意事項及配合方法，消除其恐懼心理，取得患者的合作，以保證腸內營養的順利實施，切勿勉強患者接受治療；4）給患者介紹成功的典型病例，增加患者戰勝疾病的信心。

2.1.2營養液的護理

營養液濃度應從低到高、容量從少到多，速度由慢到快。溫度需持續在35℃左右，過高會使腸腸黏膜受損，過低會引起腹瀉［2］。根據醫囑，一般第1天先給溫開水40mL/h；若無不適，第2天即給予流質飲食（無渣稀飯）40mL/h；若無不適，再逐日增加量，后增加濃度，兩者不可同時增加。滴入腸內營養液的患者取半臥位，床頭抬高30°～45°，防止液體返流。

2.1.3鼻腸管的護理

1）護理時先將胃管與鼻腸管分別用脫敏膠布進行妥善固定，觀察鼻腸管的深淺度，在鼻腸管穿出鼻孔處做標記。要求4h檢查1次鼻腸管的位置、測量外露部分的長度并做好記錄，確保鼻腸管的在位。固定在鼻翼上的膠布每日更換1次，固定鼻腸管的膠布若出現潮濕、污染、脫落等現象應及時更換；2）避免鼻腸管牽拉、扭曲、折疊、受壓，體外游離端卷曲固定于每班觀察和記錄鼻腸管外露被牽拉脫落的可能。輸注器要保持足夠的長度，保證患者有足夠的活動空間，并告知患者臥床、翻身時應避免擠壓、牽拉鼻腸管；3）先拔除胃管時，拔管動作宜輕柔、緩慢，避免將鼻腸管帶出；4）鼻腸管若打折，打折部位常見于鼻腔和胃內，可用導絲將導管伸直，或在透視下將導管拉直。胃內打結需在透視下用導絲試行解開，如不成功，應及時拔出；5）在每次注入營養液前后必須用20mL溫開水以脈沖式方法徹底沖洗鼻腸管，以防營養液殘留，堵塞管腔。若出現導管堵塞，需先了解堵塞原因后再用注射器回抽，或用較熱的開水正壓沖管，切勿加壓沖洗鼻空腸管。

2.1.4病情變化的觀察

監測并記錄生命體征，及時準確留取各種標本，定期監測血生化及血尿淀粉酶。在病情允許的情況下每周監測體重1～2次，及時評估患者營養狀況改善的情況。嚴格記錄24h出入量，觀察患者有無口渴、皮膚黏膜彈性降低以及尿量變化，準確判斷患者的出入量是否平衡，做到量出為入，以防短時間內大量輸入營養液造成機體高滲狀態。嚴密觀察大便性狀，定期監測大便常規，及時發現并糾正腸道菌群失調。若血、尿淀粉酶有異常升高，立即停用腸內營養。

2.1.5并發癥的護理

1）口腔護理每日2～3次，并觀察口腔黏膜變化，避免口腔感染。如發現有口腔感染，用4%碳酸氫鈉漱口液含漱口；2）腸內營養內最常見的并發癥是腹瀉、惡心、嘔吐，常見原因包括對高滲液不適應、對營養液中某些成分的不耐受以及營養液配制及保存使用中的污染。我們在操作中應注意：開始輸注時采用小劑量，低濃度，速度要慢20～50mL/h，逐漸增加。調整營養液的制劑，添加膳食纖維。腹瀉會刺激肛門或肛周皮膚，容易出現紅腫、糜爛、甚至潰瘍，根據實際情況可使用胰酶制劑和止瀉藥物，腹瀉嚴重者暫停腸內營養并做好肛門或肛周皮膚的護理。如有惡心、嘔吐應頭偏向一側，協助患者排出嘔吐物，防止誤吸。誤吸是較為嚴重的并發癥，一旦發生，立即停止腸內營養，吸盡胃內容物。小劑量的誤吸可鼓勵患者咳嗽，咳出氣管中的液體，若誤吸較多，應配合醫生予以清除，并遵醫囑靜脈給予糖皮質激素以減輕肺水腫，改高靜脈營養，確保患者的營養供給。

2.1.6出院指導

通過反復的健康宣教，使患者充分到飲食管理的重要性，宜少量多餐，切忌暴飲暴食。尤其是高脂肪飽餐，戒煙酒。食物近期應以低脂半流飲食開始，逐漸過渡到高熱量、高蛋白、低糖、低脂肪飲食。多食新鮮水果及蔬菜。積極防治膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲感染等可能導致胰腺炎發病的疾病。慎用可誘發急性胰腺炎的藥物，如硫銼嘌呤、激素、噻嗪類利尿劑等。注意休息，避免勞累、情緒激動及緊張。出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發熱及黃疸等，應及時就診。

3　討論

營養支持在重癥胰腺炎治療中的作用已得到普遍肯定，長期的腸外營養有一定的并發癥，且費用較高，腸內營養能維持腸屏障功能，是防止腸道功能衰竭的重要措施。我們使用大黃為主的大劑量導瀉劑一次沖擊量灌入腸道，清潔腸道，促使腸功能的盡早恢復。待腸功能恢復后，盡早開始進行腸內營養可以有效保護胃腸道粘膜屏障功能，阻止后期菌群移位的發生，減少胰腺發生感染的機會；還可改善胃腸粘膜的血液循環，保護胃腸道粘膜的完整性，預防應激性潰瘍［3］。急性重癥胰腺炎早期經鼻腸管進行腸內營養，此法既糾正了患者的營養不良，也維持了胃腸道功能的完整，保護腸粘膜屏障，同時還使胰腺處于休息和恢復狀態。護理工作中應注意鼻腸管的妥善固定和沖洗，密切關注胃腸道不良反應等，注意預防誤吸等并發癥，并加強心理護理及健康指導，保證SAP患者營養治療的順利進行。

［1］ 楊紅，林預筠，邱烈，等.對急性重癥胰腺炎病人進行早期腸內營養的護理［J］.中華醫學護理雜志，2010，20（4）：38-39.

［2］ 黃世英，王楚華，李桂寶.45例食管癌患者術后早期應用空腸內管飼護理［J］.中華護理雜志，2007，49（9）：783.

［3］金仙妹，王海燕.危重病患早期腸內營養預防應激性潰瘍的觀察及護理［J］.中華護理雜志，2002，37（7）：485-487.

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