濕性AMD的治療進(jìn)展

冉穎

濕性AMD的治療進(jìn)展

冉穎

濕性AMD即年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種危害人體眼睛正常視覺(jué)的疾病，目前已經(jīng)被WHO列入世界三大防盲重點(diǎn)之中。本文的主要目的是針對(duì)疾病的機(jī)制和臨床特點(diǎn)，探討臨床關(guān)于該疾病的治療藥物和方法。當(dāng)前，該疾病的治療方法有：激光治療、藥物治療以及手術(shù)治療等，從文獻(xiàn)綜述分析得出臨床治療的有效率正在逐漸上升，并且醫(yī)師的實(shí)踐還處于不斷深入的進(jìn)程中，期望未來(lái)將取得更新的成果，突破現(xiàn)狀，能更加有效控制和預(yù)防該疾病，以改善患者的生活質(zhì)量，并使得治療手段得到廣泛的推廣。

濕性AMD；藥物；手術(shù)；激光；基因

濕性AMD主要發(fā)病人群為老年患者，年齡一般在65歲以上，患者的視力功能逐漸衰退。根據(jù)WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前該疾病的發(fā)病率仍然在不斷攀升，已經(jīng)引起臨床的廣泛關(guān)注。但是，對(duì)于該疾病的起病原因，尚無(wú)準(zhǔn)確的論斷，有學(xué)者認(rèn)為可能是遺傳基因、生活習(xí)慣等造成，還有學(xué)者認(rèn)為是慢性光損傷造成。由于疾病的機(jī)制的復(fù)雜性，給臨床針對(duì)性治療帶來(lái)極大地挑戰(zhàn)。

AMD分為兩種，即干性和濕性。干性主要表現(xiàn)在性色素上皮萎縮，而濕性引起滲出、瘢痕等，本文就不同的治療方法進(jìn)行綜述。

1 激光放射治療

激光主要是針對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行凝光治療，作用機(jī)制是在眼底熒光血管影（FFA）和吲哚青綠血管造影（ICGA）圖像的指導(dǎo)下，對(duì)眼部病灶去進(jìn)行激光。通過(guò)激光激活脈絡(luò)視網(wǎng)膜，促進(jìn)脈絡(luò)膜的生長(zhǎng)，以新替舊，逐漸讓脈絡(luò)膜釋放自己的能量，進(jìn)而使病灶部位組織逐瘢痕化，防止和遏制其滲漏。

早期該方法的應(yīng)用取得了一定的成果。王小琴等人[1]的研究中顯示，激光放射刺激脈絡(luò)膜，患者病灶得到進(jìn)展控制，且45%的患者滲漏明顯縮小，黃斑部中心凹200μm顯示瘢痕化。根據(jù)黃斑光凝研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)，濕性AMD患者病灶的CNV(脈絡(luò)膜新生血管組織)通過(guò)光凝，有13%～26%的組織能得到控制，并有適應(yīng)證。表明光凝對(duì)濕性AMD具有一定的作用，是臨床上取得的一項(xiàng)進(jìn)展。

2 經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委?/h2>

隨著放射技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，激光放射技術(shù)在臨床中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委熓欠派渲委煹男峦黄?。與王小琴等人[1]研究不同，傅博[2]通過(guò)分析患者玻璃體液中IL-8、IL-13含量及與VEGF關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在高溫條件下，患者瞳孔附近組織不會(huì)被高溫灼傷，且被照射的區(qū)域病灶組織會(huì)被扼殺，不僅使CNV受到破壞，同時(shí)，CNV周?chē)ㄖ饾u使細(xì)胞死亡。其主要作用機(jī)制是通過(guò)溫度抑制血管生成因子。對(duì)于瞳孔溫?zé)岬闹委熜Чm然得到證實(shí)，但是有學(xué)者對(duì)于治療中周?chē)M織是否均無(wú)傷害存在疑問(wèn)，還需要進(jìn)一步的證實(shí)。

3 藥物治療

針對(duì)疾病機(jī)制和疾病多種因子進(jìn)行分析，該疾病除了激光等科技治療外，藥物治療的研究也在不斷深入中。文獻(xiàn)綜述表明，CNV進(jìn)展中，炎癥發(fā)揮著重要的助推作用[3]。正如馬臻[3]在其研究中發(fā)現(xiàn)，患者通過(guò)注射曲安奈德玻璃體，濕性AMD能得到明顯的控制，且通過(guò)隨訪半年發(fā)現(xiàn)，患者接受治療后，視網(wǎng)膜以及眼底組織得到明顯改善。作用原理是由于曲安奈德玻璃體能改善AMD患者的視力和眼底組織表現(xiàn)，激活組織細(xì)胞，且相關(guān)研究將玻璃體用于治療白內(nèi)障，且取得滿意的治療效果。但是，臨床對(duì)于該治療方法還存在另一個(gè)疑問(wèn)，即曲安奈德玻璃體對(duì)周邊組織的損傷情況，治療給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，所以，還需要實(shí)踐證實(shí)該方法的安全性和風(fēng)險(xiǎn)性，暫時(shí)不適合在臨床上推廣。

上述曲安奈德玻璃體屬于糖皮質(zhì)激素，由于存在一定的缺陷，臨床針對(duì)CNV進(jìn)展，對(duì)抗VEGF類藥物進(jìn)行試驗(yàn)，通過(guò)李岱[4]的研究發(fā)現(xiàn)，加他尼鈉能有效作用于CNV，是一種選擇性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的抑制劑，能有效控制CNV的進(jìn)展，并且降低滲漏。但是，其中部分研究也表明，2%的患者在接受治療后，仍然失明?？赡苁怯捎谒幬镏委熯€存在不穩(wěn)定性，未來(lái)可以研究聯(lián)合用藥，從而提升治療的可行性和有效性。例如，相關(guān)文獻(xiàn)記載的PDT聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射抗新生血管生成藥物類固醇藥物，相較于單純用藥效果更加明顯。張軍軍[5]在研究中隊(duì)22例患者進(jìn)行聯(lián)合藥物治療，其中13例患者的視覺(jué)質(zhì)量明顯改善，注射后的危險(xiǎn)發(fā)生率也明顯下降，患者視力得到提高。因此，聯(lián)合用藥是臨床值得深入探討的一個(gè)研究方向。

4 手術(shù)治療

手術(shù)也是眾多疾病治療的手段之一。隨著眼科顯微鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，濕性AMD的CNV手術(shù)治療也取得很大的突破和發(fā)展，常用的手術(shù)方式有脈絡(luò)膜下新生血管摘除術(shù)，在黃斑病灶區(qū)行360°轉(zhuǎn)位術(shù)，例如，臨床上經(jīng)過(guò)試驗(yàn)被推出的自體RPE細(xì)胞移植術(shù)以及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜移植術(shù)等，這些傳統(tǒng)的手術(shù)方法在臨床上的使用，已經(jīng)逐漸被患者和臨床質(zhì)疑，患者不僅需要承受手術(shù)帶來(lái)的痛苦，且手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性很高。李衛(wèi)平[6]在研究中，選擇12例患者進(jìn)行臨床回顧性分析，5例患者行行360°轉(zhuǎn)位術(shù)，3例行自體RPE細(xì)胞移植術(shù)，另外4例患者行視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜移植術(shù)；患者在術(shù)后均伴有撕裂等不良的情況，且實(shí)驗(yàn)選擇對(duì)象的樣本數(shù)太少，對(duì)于手術(shù)有效性和安全性的佐證不夠充分。手術(shù)治療最大的風(fēng)險(xiǎn)是患者術(shù)后的并發(fā)癥和預(yù)后質(zhì)量，對(duì)于不同手術(shù)方法治療的相關(guān)報(bào)道較少，其中視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜移植術(shù)的治療報(bào)道更少，因此，手術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜功能的改善效果，還需要在科技的進(jìn)步下，不斷進(jìn)行驗(yàn)證，未來(lái)玻璃體切割術(shù)將作為研究的一個(gè)大的方向，重點(diǎn)應(yīng)該探討移植術(shù)和切割術(shù)對(duì)患者生命安全的威脅，并且如何控制術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，也是一個(gè)重要的研究課題。

5 未來(lái)發(fā)展及展望

隨著濕性AMD發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，臨床將通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)研究關(guān)于AMD的疾病原理，將不斷取得新的成果，例如基因工程治療方面的實(shí)踐[7]?；蛘呤羌す?、藥物等其他方面的研究，例如VEGF類受體抑制劑的研發(fā)，或者是整合素抑制劑等，都將為濕性AMD治療帶來(lái)新的曙光和希望[8]。

[1] 王小琴,謝青.年齡相關(guān)性黃斑變性的治療進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2012, 23(10):127-130.

[2] 傅博.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者玻璃體液中IL-8、IL-13含量及與VEGF關(guān)系的研究[D].中國(guó)醫(yī)科大學(xué),2013.

[3] 馬臻.年齡相關(guān)性黃斑變性的藥物治療[J].中國(guó)藥業(yè),2012, 21(18):97-98.

[4] 李岱,李青春,孫明，等.新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展,2010,30(8):797-800.

[5] 張軍軍,張美霞.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性治療方法的新選擇[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2012,30(11):961-964.

[6] 李衛(wèi)平,湯君燕.年齡相關(guān)性黃斑變性的研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī), 2013,28(7):1517-1520.

[7] 李銘,魏偉.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志,2015,23(2):251-254.

[8] 欒蘭,姚勇.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展, 2013,33(4):397-400.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.005

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