階梯式顯微外科技能實訓教學和考核模式的教學設計與探索

曹烈虎，牛云飛，魏　強，李　笛，陳　曉，李 全，蘇佳燦

（長海醫院，上海 200000）

階梯式顯微外科技能實訓教學和考核模式的教學設計與探索

曹烈虎，牛云飛，魏強，李笛，陳曉，李 全，蘇佳燦*

（長海醫院，上海 200000）

高質量的顯微外科技能培訓能提高外科住院醫師操作能力，并為以后的臨床和科研工作打下堅實基礎。針對實際教學實踐中顯微外科技能實訓教學方法及考核模式研究遠遠落后于臨床實際需求的現狀，設計階梯式顯微外科技能實訓教學與考核模式，以提高住院醫師骨科顯微外科技能和臨床水平，對骨科系列顯微外科技能培訓精品課程進行有益探索與準備。

顯微外科；實訓教學；考核模式

住院醫師臨床技能培訓是當代醫學教育的一項重要內容，是培養住院醫師臨床思維能力和臨床實踐技能的過程，目前已成為高等醫學教育教學質量的重要評價標準之一[1]。因此，住院醫師臨床技能培訓日益受到醫學院校重視。近年來，顯微外科技術發展迅速，其作為一項重要的臨床技能已廣泛應用于多個學科，如手外科、骨科、神經外科、移植外科、實驗外科等[2]。因此，規范化、系統化的顯微外科技能培訓尤為重要。以往，傳統的師帶徒式外科手術教學是基于患者的臨床教學模式，極大地限制了臨床教學效率[3]。本課題擬系統建立由骨科顯微外科技能培訓大綱、培訓教材、典型病例庫和培訓操作模型組成的骨科顯微外科技能培訓體系，同時確立并細化顯微外科理論與技能考核評分要點，對住院醫師進行階梯式教學，以提高其骨科顯微外科技能和臨床水平，對骨科系列顯微外科技能培訓精品課程進行有益探索與準備。

1　教學過程

根據教學內容的邏輯順序設計教學過程，對住院醫師進行階梯式教學，強調討論互動與仿真模擬，共5個階段。

第1階段：思想啟迪。邀請我院顯微外科專家對顯微外科的發展史及概述、斷指再植、顯微外科技術的應用領域、常用皮瓣介紹、血管神經吻合技術以及目前顯微外科熱點與進展等作專題講座，拓展住院醫師視野，加深對顯微外科的認識和理解。通過多媒體形式，使其了解我國顯微外科的過去、現在與未來，激發學習興趣。

第2階段：理論授課。廣泛收集與教學內容有關的影像、圖片資料，以多媒體形式講解顯微外科學內容。教師通過PPT、教學視頻等，詳細講解顯微外科技術，為住院醫師后續實際操作培訓打下堅實基礎。住院醫師也可與教師進行互動，進行有針對性地提問。

第3階段：實戰模擬。顯微外科手術是在顯微鏡下放大數倍或十余倍視野下完成的。剛開始住院醫師不能適應鏡下操作，不了解操作范圍、空間，通常動作不協調、手忙腳亂，不能把握操作的動作幅度和夾持力度，導致顯微器械置于操作視野都很困難。針對上述問題，可采用循序漸進、由簡單到復雜的培訓模式，使住院醫師逐步適應顯微鏡下操作，掌握顯微外科技術；鼓勵住院醫師課下進行豬皮、豬蹄縫合訓練及橡膠血管吻合訓練。

第4階段：實體訓練。待住院醫師了解顯微外科基本理論、掌握模擬訓練的基本技術后，對其進行活體血管吻合訓練。選用體重250～350g的SD大鼠尾中動脈作為活體血管，在16×顯微鏡下，應用11/0～12/0無損傷縫線吻合其尾中動脈，要求使用正確的吻合方法，保證吻合口通暢。

第5階段：互動討論。根據理論及操作培訓，住院醫師可進行有針對性地提問，教師給出參考答案并對其技能操作進行評價。

2　教學目標

2.1建立顯微外科理論體系

以提高住院醫師顯微理論知識為目的，重點培訓與考核骨科疾病的診斷與治療、基本理論、基本設備（如顯微鏡、顯微器械、各種縫針的結構與性能）、器械的存放保養等相關知識。并配套開發顯微外科技能培訓教材、顯微教學課件，建立典型病例庫和試題庫。

2.2建立顯微外科技能培訓課程體系

以提高住院醫師顯微外科技能為目的，對其進行顯微鏡、顯微器械使用的適應性訓練、單層橡皮膜縫合訓練、離體血管吻合訓練、活體血管吻合訓練。通過4個階段的階梯式操作訓練，對住院醫師每項顯微外科技能進行培訓和考核，確立并細化每項顯微外科技能考核評分要點，以期科學、準確評估住院醫師對各項骨科顯微操作技能的掌握程度，并幫助他們統一、規范操作。

2.3評估教學效果

采用歷史對照方式，將受訓醫師執業醫師資格考試成績與前幾年的考試成績作比較，評判教學效果。分別對住院醫師進行理論知識和技能培訓與考核，評判教學效果。

3　教學意義

顯微外科技術是在傳統外科手術基礎上發展起來的，早期只是為了滿足患者的外觀需求，隨著社會發展和人們生活水平的提高，患者對其功能的要求也越來越高。盡管目前已推出專用顯微鏡和整套的專用器械，并為越來越多的患者所接受。但由于其操作精確、技術要求較高、培訓周期長、對操作人員要求高、設備昂貴，故在國內的臨床推廣中嚴重滯后。因此，雖然國內的教學模式及培訓教材眾多，但并未出現規范、統一的教學模式和培訓教材，各培訓機構都在不斷探索與改進。

國外在基礎教學、臨床教學和臨床實踐上實現了科學、有目的地相互促進。學生在第一學年便可接觸標準化病人（SP），可通過模擬病人、智能的綜合模擬系統了解“病人”生理狀態，也可以在模擬病人身上進行相關臨床操作，以提高臨床操作技能和綜合能力[4，5]。

在臨床能力考核中，傳統的臨床考核模式采用真實患者進行考核，這一方面違背了理性化和人性化原則；另一方面由于真實患者病情不明確，往往會導致考核標準不統一，無法保證考試的客觀性、公正性，不能準確衡量學生的真實水平。

對住院醫師進行骨科顯微外科技能培訓，既可以引進先進的臨床教學設備與智能化教學系統，豐富教學內容，為臨床教學改革提供可行性基礎，又可以使顯微外科技能培訓規范化、標準化，使考核工作系統化，提高考試公平性、公正性，還可以節省大量人力、物力，解決師資力量嚴重不足問題，建立系統的顯微外科技能培訓基地，對外科住院醫師進行規范培養，從而提升臨床教學質量。

[1]金偉，蔡林，陶敏．顯微外科和腔鏡技術課程的教學設計與實踐[J]．西北醫學教育，2008，16（6）：1250-1251．

[2]胡旭頸，張宗端，鄭斌，等．眼科顯微手術技能分級培訓模式的探索[J]．中國高等醫學教育，2013（9）：634．

[3]賈仲紅，孫建軍，劉陽，等．PBL教學法在耳顯微外科手術解剖訓練中的應用[J]．醫學教育探索，2010，9（6）：813-816．

[4]Ghanem A M，Hachach-Haram N，Leung C C，et al．A systematic review of evidence for education and training interventions in microsurgery[J]．Arch Plast Surg，2013，40（4）：312-319．

[5]Hakky T S，Coward R M，Smith R P，et al．Lipshultz LI．Vasovasostomy：a step-by-step surgical technique video[J]．Fertil Steril，2014，101（3）：10．

（*通訊作者：蘇佳燦）

G424．75

B

1671-1246（2016）21-0038-02

注：本文系長海醫院教學改革基金項目（CHJG2015021）