新形勢下住院醫師規范化培訓經驗的思考

謝穎穎，方　杰

（1.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東　廣州　510280；2.廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東　廣州　510260）

新形勢下住院醫師規范化培訓經驗的思考

謝穎穎1，方杰2*

（1.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東廣州510280；2.廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東廣州510260）

住院醫師規范化培訓制度是目前我國醫學教育的重要組成部分，發揮著從本科醫學教育到臨床實踐工作的過渡及培訓作用，但由于各地區及醫院培訓制度的差異，目前在培訓制度的建立、培訓的內容及教授、培訓成果的考核等方面仍然存在許多差異。結合國內外住院醫師規范化培訓制度的特點和本單位規范化培訓過程中的經驗，提出在我國現階段住院醫師規范化培訓中的建議，以期對我國醫學教育和臨床培訓水平的不斷提高有所幫助。

住院醫師；規范化培訓；醫學教育

醫學教育是貫穿職業生涯的終身教育，從大學課堂開始，一直到進入臨床工作崗位以及之后的繼續教育、進修學習等。其中，從醫學院校畢業后開始的住院醫師生涯對醫學知識和臨床技能的提高尤為重要。住院醫師規范化培訓的核心是提高住院醫師的臨床實踐能力，培養輸送優秀的衛生人才。早在20世紀20年代，我國就對住院醫師的規范化培訓進行了探索。通過借鑒國外醫學教育的先進經驗，結合我國衛生事業的需求，建立起一系列的住院醫師規范化培訓基地及相關規章制度［1］。在2015年10月15日召開的全國住院醫師規范化培訓現場交流會上，國家衛生與計劃生育委員會從全國559家國家級住院醫師規范化培訓基地中遴選出了首批（24家）全國住院醫師規范化培訓示范基地名單，預示著我國的住院醫師規范化培訓將步入快速發展的軌道。然而，面對大量即將走向工作崗位的醫學畢業生，如何對他們進行規范、高效、全面的醫學及人文培訓，為我國培養優秀的醫學人才，這是當下醫學教育流程中最重要的環節之一。筆者結合多年的臨床教學經驗，將新形勢下的住院醫師規范化培訓（簡稱規培）過程的體會和經驗總結如下。

1　本科醫學教育與規培的銜接

2014年教育部印發的《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》指出，到2020年，基本建成院校教育、畢業后教育、繼續教育三階段有機結合的標準化培訓醫學人才培養體系。醫學生從本科入學開始，將接受“5+3”的培訓模式，即5年的醫學本科教育，之后接受3年的住院醫師規范化培訓，再進入具備住院醫師規范化培訓資質的基地進行為期3年不同科室的輪轉培訓［2］。因此在醫學院校進行本科教育時，就應當結合畢業后3年的規培構建一個全面、宏觀、系統的培養體系，改變以往孤立的5年本科教育體系，即需要做好“5”與“3”之間的有機結合，包括本科的課程設置、實習輪轉計劃、崗前培訓工作、執業醫師資格考試、規培階段輪轉計劃等。尤其是崗前的培訓效果一定程度上體現了醫院的醫療業務水平和教學水平，通過崗前培訓樹立嚴謹的工作態度，迅速融入學習工作中［3］。臨床思維及操作是醫學實踐的基礎，因此，對臨床能力的培養應當貫穿于本科教育的始終。在傳統的基礎課程—見習—實習的教學模式中，往往會導致學科間的重復或脫節，并且基礎課程與臨床課程之間的跨度較大，一般在入學時即接受如解剖、生理、病理等基礎課程的學習，而在最后一年的實習階段才能真正進入臨床，此時對于之前的基礎知識已較生疏，無法快速地與實習過程中遇到的病例結合起來。新形勢下的醫學教育就需要在設置課程時合理安排理論與實踐的比例和間隔，并且可以在教授知識時借鑒國外的一些模式，圍繞具體病例，縱向介紹解剖、生理、病理生理的知識，而非將基礎課程與臨床病例完全脫離開來，使得知識過于抽象、遺忘速度快。這就需要高水平的師資力量，他們對于整個疾病從基礎到臨床具有良好的認知和講授水平。另外，在實習階段也需針對住院醫師規范化培訓內容進行適當改進，明確實習和規培階段的臨床權限以及培訓內容，避免出現越級操作或者同一內容重復培訓的情況，并且使實習-規培階段有序地結合起來，幫助醫學生快速地完成學生到醫生的角色轉變和過渡［4］。

2　規培醫師職業精神的培養

職業（Profession）的核心要素必須以掌握某種復雜的知識體系和技能為基礎，擁有某些科學專業知識，或將以此為基礎的技藝運用、服務于他人，其成員必須承擔維持技能水平、維持誠信、遵守道德、堅持利他主義以及提供本領域內公共福利的責任，這些責任構成了職業和社會之間社會契約的基礎。1999年美國內科理事會將職業精神（Professionalism）的要素定義為優秀、利他、義務、職責等。在東方，早在《黃帝內經》中就論述了醫生應該具有的道德素質，但其主要內容還是萌芽狀態的同情互助精神、友愛奉獻精神。醫學實踐是一門藝術而不是一項交易，行醫是一種使命而不是一種生意，這項使命要求我們用心和用腦，通過知識與技術發揮自己的影響力。因此，在住院醫師規培階段，如何培養醫師的職業精神也是一項重要的任務。職業精神其實是一種關系學，涉及醫患關系、醫師之間的關系以及醫學與社會的關系等。當前的教育體系下，我們常過分專注于培養醫師的臨床能力，而對于醫患溝通、人文素養等方面的內容涉及較少。因此，應當經常安排基于人文醫學技能的教學內容，包括醫德、醫患溝通能力、心理適應能力、管理決策能力、醫師社會化技能、醫療團隊合作精神、醫療機構的項目管理和運用醫事法律預防與處理醫療糾紛的能力等。通過這些人文醫學素質的培養，可以有效地提高剛剛步入醫師職業的年輕醫生的人文技能，提高溝通交流和團隊合作能力，從而全面促進醫學的進步與發展，改善當前局面下緊張的醫患關系［5］。患者是一個群體概念，醫師每天需要接觸許多不同的患者個體，每一個個體除了病情的差異化以外，其性格、背景、文化程度、經濟水平等方面均具有差異，這就要求醫師盡可能多地接觸不同類型的患者，掌握與患者溝通的技巧，滿足患者的合理需求，解決患者的實際困難，尊重和維護患者的人格與尊嚴。我們可以經常組織醫師深入病房與患者及其家屬進行交流，換位思考，贏得患者的尊重，并正確對待批評建議，明辨是非。另外，醫師作為一個職業群體，有著社會賦予的行業自治權和自律性，通過對行業內先進的人或事進行學習，提高年輕醫師的自我職業修養，引導醫師自律與自省。同時，需要激發規培醫師促進醫學科學發展的意識，鼓勵醫師進行研究和創新，并充分合理地應用，以推動醫學技術的不斷發展，這些職業精神的培養必須貫穿于規培的各個階段。

3　對規培醫師醫患溝通能力的培養

新形勢下的醫療環境中，醫患矛盾日漸凸顯，原因是多方面的，在醫師的培養方面，加強臨床技能培養、提高風險防范意識、增強溝通能力可以為緩和日趨尖銳的醫患矛盾提供一個渠道。然而，在我國的醫學本科教育乃至畢業后進入的規培階段教育中，醫患溝通的專業化教育是缺位的，大部分醫患溝通教育只限于大學階段的醫學倫理等少量課程當中，無法情景化、針對性地進行該種能力的培養［6］。對于剛剛步入臨床工作崗位的住院醫師來說，除了不斷提高自身的臨床技能水平外，更需要加強醫患溝通能力的教育。一方面，必須提高規培基地帶教導師的素質，帶教導師的一言一行直接影響年輕醫生的行為和思想，導師需要以身作則，增強規培醫師對醫患溝通重要性的認識，并且能根據每一位規培醫師的性格和能力特點，針對性、個性化地因材施教，包括病史采集、體格檢查、知情文書的告知和簽署、病情談話等，讓年輕醫生完成從學生到臨床醫生的角色轉變。在適當的時候也可以進行一下場景的模擬訓練，讓規培醫師針對不同的情況制訂相應的對策和處理方法［7］。另一方面，醫師的言談舉止也會對患者的心理造成微妙的影響，應教會醫師合理使用一些語言技巧及非語言技巧，比如肢體語言、面部表情、目光交流等，讓醫師學會給予患者安全感，從而為醫患和諧溝通打下良好的基礎。

4　采用導師帶教制的教學模式

醫學是一門實踐性極強的學科，包括病史采集、體格檢查、診斷、臨床操作等。以往大學期間的理論知識已遠遠無法滿足住院醫師成長的需要，必須通過大量的臨床實踐去掌握這些基本技能。在古代的傳統醫學教育中，就有言傳身教的模式，如今新形勢下的醫學教育，盡管醫學的內容、疾病的種類以及醫療技術不斷變化，但是這種導師帶教的模式仍然是一種有效的醫學知識傳授手段。導師通過手把手帶教，將書本上的理論知識以及見習、實習中遇見的病例及操作對規培醫師進行培訓，提高他們的臨床診治水平。尤其大部分住院醫師的規培基地都是大型的綜合性醫院或教學醫院，要求醫學人才不僅具備扎實的臨床診療能力，還應具備一定的科研素養，在臨床實踐中發現問題，在科研實驗中解決問題，再回到臨床進行驗證，從而推動醫學的不斷發展。在這種模式下，導師不僅進行臨床帶教，還可以不斷灌輸和傳授科研方法及思維，培養醫師發現問題和解決問題的能力，并可以將一些臨床技能的培養與導師的科研課題結合起來，引導規培醫師接觸和學習科研課題的立項、文獻檢索、實驗設計以及論文撰寫等，進而培養規培醫師的創造性，這對于綜合型醫學人才的培養也是至關重要的。

5　規培考核制度的改進

盡管國家相繼出臺了多項住院醫師規培標準和管理辦法，但是由于各個省市的具體情況、規培基地師資力量等因素的差異，造成了存在不同的考核方法和標準的局面。由于臨床工作繁重以及醫務人員數量缺乏，導致住院醫師將大量時間放在了具體的醫療工作方面，并且由于科室領導、導師工作繁忙，對考核工作缺乏足夠的認識和重視，造成許多規培考核不規范甚至流于形式，無法真實反映規培的質量和學員的學習效果。因此，建立規范、統一、完善的考核體系，對住院醫師規培系統的建設十分重要。考核內容可包括日常的行為考核、出勤考核、病案文書的書寫、臨床實踐能力考核、科研能力考核等。科室要成立以科主任為核心，由帶教導師、教學秘書、核心骨干和護士長組成的考核小組，對規培醫師的培訓效果進行考核。首先要制訂明確的培訓目標和任務以及考核體系和內容，將培訓的任務進行量化；然后細化每項考核指標，在規培醫師進崗時即告知其培訓內容和職責，根據其學歷、能力和資質承擔不同的工作；最后從工作態度、工作成果、工作效率等方面進行綜合評價［8］。在評價之后，還要給規培醫師反饋的機會，盡可能根據每個學科的特點，在所有的規培基地制訂統一的培訓和考核標準，讓規培醫師擁有平等的培訓機會。

畢業后的醫學繼續教育是臨床醫學人才成長的特有階段，對培養臨床醫師的臨床能力至關重要。嚴格的住院醫師規培制度一方面可以有力地促進年輕醫師臨床能力的提高，另一方面可以促進規培基地的建設、導師的臨床能力和帶教水平不斷提高，促進整個學科和醫院乃至社會醫療水平的不斷進步，使規培醫師、規培基地以及患者三方均受益。這種醫學培訓制度是醫學教育的大勢所趨，是醫師培養的正確方向［9］。因此，如何體現住院醫師規范化培訓中規范和培訓兩方面的特點，需要我們進一步在教學和臨床實踐中不斷探索。

［1］尹超邦，孟開.我國住院醫師規范化培訓研究現狀分析［J］.中國醫院，2016，20（2）：26-28.

［2］戴惠如，李翠蘭，蔡翔，等.從美國的住院醫師培訓制度看我國的住院醫師培訓發展［J］.中國高等醫學教育，2015（12）：27-28.

［3］常舒雅，姚華，秦潔，等.住院醫師規范化培訓基地建設的現況與分析［J］.中國醫院管理，2016，36（2）：61-63.

［4］李競，余昌胤，賈常莎，等.五年制本科臨床醫學教育與住院醫師規范化培訓銜接的思考［J］.衛生職業教育，2015，33（24）：5-7.

［5］賈文妍，景惠榮，趙桂秋，等.住院醫師規范化培訓中醫學人文教育的思考［J］.醫學與哲學，2014，35（5）：80-83.

［6］蘇以林，閔敏，馮耀華.探討臨床帶教中醫學生醫患溝通能力的培養［J］.衛生職業教育，2016，34（5）：96-97.

［7］須捷平，曹暉，邵莉，等.住院醫師規范化培訓的醫學模擬教學探索［J］.西北醫學教育，2013，21（2）：392-396.

［8］田冬杰，趙中辛，譚軍，等.住院醫師規范化培訓考核體系改革的探索［J］.中國衛生資源，2011，14（6）：272-274.

［9］佟野，趙霞，于曉松.住院醫師規范化培訓階段考核的研究［J］.中華醫學教育探索雜志，2013，12（11）：1171-1175.

（*通訊作者：方杰）

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1671-1246（2016）18-0149-03