1例肺移植患者術(shù)前應(yīng)用體外膜肺氧合的護理體會

莫奇峰，王智瑩，帥　衛(wèi)，曾紹芳（．廣東省水電醫(yī)院，廣東廣州50000；．廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州5000）

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1例肺移植患者術(shù)前應(yīng)用體外膜肺氧合的護理體會

莫奇峰1，王智瑩2，帥衛(wèi)1，曾紹芳1
（1．廣東省水電醫(yī)院，廣東廣州510000；2．廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州512000）

關(guān)鍵詞：體外膜肺氧合；肺移植；術(shù)前護理

體外膜肺氧合（Extra Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）是指將部分靜脈血從體內(nèi)引流到體外，再經(jīng)膜肺氧合后由驅(qū)動泵將動脈血液泵入體內(nèi)的心肺輔助技術(shù)[1]。因其具有增強患者手術(shù)耐受力、降低手術(shù)難度、減少移植肺水腫、避免常規(guī)體外循環(huán)缺點和簡化圍手術(shù)期氣道管理等特點[2]而應(yīng)用于肺移植患者，并且已經(jīng)成為重要的輔助工具。2014年6月14日，我院成功地為1例AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）伴肺動脈高壓患者實施了體外膜肺氧合（ECMO）輔助下左肺移植術(shù)。患者術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和排斥反應(yīng)。現(xiàn)將該例患者術(shù)前行ECMO治療的護理體會總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

患者男，45歲。1997年無明顯誘因突發(fā)雙側(cè)自發(fā)性氣胸，曾行雙肺肺大泡切除術(shù)。2013年8月患者自覺活動后氣促，2014年2月活動后氣促明顯加重，緩步走平路30米即出現(xiàn)明顯氣促、喘息，休息及吸氧后可緩解。2014年3月入院予抗感染、祛痰、平喘等對癥支持治療，后因突發(fā)呼吸困難加重，血氧飽和度低下轉(zhuǎn)入ICU。肺功能示：重度混合性通氣功能障礙，左肺為重。FVC：61．7%，F(xiàn)EV1：49．3%。胸部CT示：（1）慢性支氣管炎、肺氣腫，繼發(fā)兩肺間質(zhì)纖維化及兩肺多發(fā)性肺大泡。（2）雙側(cè)氣胸。（3）右上肺野纖維增殖性結(jié)核灶。（4）肺動脈高壓。（5）心包少量積液。（6）肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)增大。血氣分析示：PaO2：63 mmHg，PaCO2：39．2 mmHg。呼吸機間歇正壓通氣模式（IPPV）給予純氧情況下外周SpO2仍非常低，波動于69%～76%之間，表現(xiàn)為嚴重的低氧血癥。考慮到患者為肺移植術(shù)前準備階段，為保證手術(shù)順利進行，于2014年6月11日行體外膜肺氧合（ECMO）治療，穩(wěn)定呼吸循環(huán)功能。2014年6月14日在ECMO輔助下行全麻左肺移植術(shù)。術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，脫離ECMO入ICU。術(shù)后無明顯排斥反應(yīng)，曾出現(xiàn)輕度缺血再灌注損傷、雙側(cè)皮下氣腫、肺部感染等，均好轉(zhuǎn)。術(shù)后第16日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

1.2 ECMO方法

本例患者采用Medtronic公司生產(chǎn)的離心泵、氧合器和肝素涂層管道，在局麻下經(jīng)右頸、右股靜脈（VV－ECMO模式）行管道置入。管道置入后即開始轉(zhuǎn)流，ECMO轉(zhuǎn)速3 120 r/min，氧流量3．52 L/min，血流量3．5 L/min，活化凝血時間（ACT）245秒，插管時首次肝素劑量200 U/kg，以確保ACT處于較高水平。患者外周SpO2由69%升至98%，心率由139次/分降至104次/分，血壓104/64 mmHg（去甲腎上腺素維持下）。至術(shù)前氧流量維持在2～4 L/min，血流量根據(jù)患者體重、血流動力學(xué)情況及血氣分析結(jié)果調(diào)整，保持在3．5～4．0 L/min。術(shù)前ECMO支持治療時間為58小時。

2　護理要點

2.1術(shù)前監(jiān)護

2.1.1體溫監(jiān)測監(jiān)測血液溫度和體表溫度。溫度過高將增加氧耗；溫度過低易發(fā)生凝血機制和血流動力學(xué)紊亂[3]。通常設(shè)置ECMO的循環(huán)復(fù)溫裝置的溫度為36．5℃～37．3℃[4]，同時做好肢體保暖。該患者行ECMO期間體溫控制在36℃～37℃，最高體溫37．2℃。

2.1.2呼吸功能監(jiān)測ECMO治療過程中需持續(xù)監(jiān)測SpO2、PaO2、PaCO2。其中，靜脈血氧飽和度（SvO2）監(jiān)測是呼吸支持最重要的監(jiān)測指標之一，可綜合反映血液氣體交換、組織循環(huán)狀態(tài)和氧利用情況，是ECMO效果及其穩(wěn)定性的重要保障[5－7]。本例患者行ECMO期間SvO2維持在67%～77%，SaO2維持在87%～95%。每2～4小時監(jiān)測動脈血氣分析1次，患者PaO2維持在61～72 mmHg，PaCO2維持在29．9～35．2 mmHg，根據(jù)所測結(jié)果調(diào)整氧合器氣體流速，維持在2～4 L/min。患者PaO2、PaCO2雖比應(yīng)用前有了很大提高，但較正常值仍低，同時患者乳酸也偏高，考慮與肺出血導(dǎo)致血容量不足有關(guān)，予輸注濃縮紅細胞、垂體后葉素、凝血酶止血治療。定時監(jiān)測電解質(zhì)，及時糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。患者pH波動在7．484～7．551，標準HCO3－濃度波動在26．2～27．5，標準堿剩余（BE）波動在3．3～3．9 mmol/L，提示存在代謝性堿中毒，予靜滴等滲鹽水對癥治療。

據(jù)研究報道，采用較低的氣道壓力和較小的潮氣量可減少或避免機械通氣引起的氣道損傷[7]。因此，應(yīng)用ECMO治療的患者應(yīng)采用低頻低壓呼吸機輔助呼吸，避免高壓力和高濃度氧對肺部的損傷[8]。本例患者采用德國Drager－XL型呼吸機，呼吸機模式為IPPV，呼吸機參數(shù)VT 360 ml，PEEP 5 cmH2O，F(xiàn)iO270%，f12 bpm。

此外，還應(yīng)做好人工氣道和呼吸機的管理。妥善固定人工氣道，保證管路通暢；做好氣道濕化，設(shè)定呼吸機濕化罐的溫度在38℃～40℃；定時監(jiān)測氣囊壓力，防止氣壓傷。患者呼吸道分泌物多、淡血性、黏稠，予加強無菌吸痰；每日4次口腔護理；抬高床頭30°～45°，防止呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生[9]。

2.1.3循環(huán)功能監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、心律、有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓、血細胞比容（HCT）、中心靜脈壓（CVP）等，每小時記錄1次。留置動脈導(dǎo)管，一方面可以持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓變化，另一方面可以采集血標本，減少穿刺次數(shù)。在監(jiān)測有創(chuàng)血壓時，特別注意監(jiān)測平均動脈壓（MAP），因為在ECMO應(yīng)用期間，MAP是反映機體主要臟器和組織血氧供應(yīng)的一個重要指標[10]。本例患者行ECMO治療期間，應(yīng)用微量泵靜脈輸入血管活性藥物去甲腎上腺素、多巴胺，使有創(chuàng)血壓維持在（130～155）/（60～88）mmHg，MAP維持在83～110 mmHg，無創(chuàng)血壓維持在（120～140）/（75～83）mmHg，心率維持在60～89次/分。每小時記錄出入量，保持液體平衡，防止組織水腫和肺水腫。由于患者有肺出血情況，給予擴容補液，增加血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定。

2.1.4灌注量監(jiān)測ECMO轉(zhuǎn)流期間嚴密監(jiān)測灌注量，以全身流量的50%為佳，防止灌注量過低或過高發(fā)生并發(fā)癥[11]。灌注量不足主要表現(xiàn)為平均動脈壓（MAP）偏低、CVP偏低、酸中毒等。灌注量過高時，需檢查管道是否扭曲、受壓、彎折等[12]。組織灌注的情況主要根據(jù)靜脈血氣、外周血氧飽和度來評估[13]。本例患者在ECMO剛開始的15分鐘內(nèi)將灌注量提高到120 ml/（kg· min），以改善因呼吸循環(huán)衰竭所造成的缺氧；機體缺氧改善后，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整至最適流量，維持在50～75 ml/（kg·min）。

同時注意觀察尿量。ECMO對全身的灌注是否足夠可通過腎的灌注反映，充足的尿量反映良好的腎臟灌注[14]。本例患者在ECMO置管初期尿量偏少，每日400～600 ml。考慮患者同時存在代謝性堿中毒，故酌情給予呋塞米利尿。治療第4天尿量開始增多，每日900～1 500 ml，出入量基本平衡。

此外，觀察患者頭面部是否腫脹[11]。本例患者采用VV－ECMO模式，有時可發(fā)現(xiàn)患者頭面部出現(xiàn)腫脹，考慮與頸內(nèi)靜脈插管影響上腔靜脈回流有關(guān)。保持患者頭部正中位，避免頭部向插管對側(cè)偏轉(zhuǎn)，上半身抬高，一般可很快改善。

2.1.5氧合器、管道監(jiān)測由于氧合器是中空纖維膜，經(jīng)過長時間的血液轉(zhuǎn)流，可出現(xiàn)纖維蛋白黏附而減少有效面積[15]。因此，要注意觀察氧合器顏色變化，顏色變深表示有凝血傾向，應(yīng)及時通知醫(yī)生更換氧合器并酌情調(diào)節(jié)肝素劑量。同時注意觀察氧合器有無滲血、凝固、氣泡及異常振動。定時檢查氧合器各管道接頭及電源接頭是否固定牢固，嚴防管道扭曲及脫落。準備應(yīng)急電源，確保氧合器的正常運行和安全。嚴禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標本，嚴防空氣進入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞。每班接班時測量引流管及回流管道外路長度，防止管道脫出。本例患者因氧合器內(nèi)有血塊形成一次，給予更換，更換后轉(zhuǎn)流通暢。

2.2并發(fā)癥護理

2.2.1出血出血是ECMO最嚴重的并發(fā)癥，主要和應(yīng)用抗凝劑或血管通路中血小板凝集造成的血小板減少有關(guān)[16]。處理好出血是ECMO成功的最基本條件。出血部位主要在腦、消化道及插管部位[17]。

由于ECMO治療需要全身肝素化，避免血液凝固[15，17]，而肝素化又易有出血傾向，因此需嚴密觀察皮膚及動靜脈穿刺處周圍有無血腫、皮下淤斑等出血跡象。在治療的初始階段，每小時監(jiān)測ACT直至穩(wěn)定，以后每3～4小時監(jiān)測一次并定時監(jiān)測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT），依此調(diào)整肝素用量，避免抗凝不足造成的血栓或抗凝過度引起的出血。據(jù)研究報道[3，18]ACT應(yīng)維持在180～220秒，過短易發(fā)生血栓，過長易導(dǎo)致出血。患者行ECMO治療期間ACT維持在141～205 s，PT維持在13．1～15．0 s，APTT維持在32．4～48．3 s，肝素泵入量依此調(diào)整在5．5～21．5 U/h，當ACT≤160 s時不再泵入肝素[19]。此外，應(yīng)用ECMO治療血小板消耗較為嚴重，據(jù)研究報道應(yīng)維持在≥50×109/L[12]。患者血小板維持在（143～173）×109/L，其中有兩次血小板分別降至66×109/L、90×109/L，及時輸注血小板、血漿，后復(fù)查血小板恢復(fù)正常。

2.2.2栓塞ECMO治療過程中，血細胞破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨血流走向而停留在四肢及腦部等血流緩慢的血管管腔內(nèi)形成栓子[20]。理想解決栓塞問題的方法主要是預(yù)防。據(jù)文獻報道，氧合器前壓力以不超過250 mmHg為原則[21]，后壓力通常不超過500 mmHg[12]，壓力過高提示氧合器內(nèi)可能有血栓形成。同時，因粗大的ECMO管道放置于大動脈或大靜脈腔內(nèi)，可阻擋局部組織血流供應(yīng)，引起脈搏細弱和皮膚色澤、溫度改變等[3]，因此每小時觀察并記錄患者右下肢的皮膚顏色、有無腫脹、與健側(cè)肢體的對照情況，每班接班時測量雙下肢周徑變化，防止深靜脈血栓的產(chǎn)生。評估患者神志和瞳孔的狀況，防止腦血栓的產(chǎn)生。

2.2.3感染ECMO為一項侵入性的治療手段，創(chuàng)傷大、管路多，極易發(fā)生感染。為預(yù)防感染，給予患者單間隔離，嚴格控制入室人員數(shù)量，接觸患者時穿隔離衣，24小時持續(xù)空氣凈化；用含氯消毒液擦拭床頭柜、病床和儀器，每天兩次；加強基礎(chǔ)護理，嚴格執(zhí)行無菌操作；及時更換穿刺口敷料，避免局部感染；密切觀察體溫變化；定時做細菌培養(yǎng)，及時反饋培養(yǎng)結(jié)果給醫(yī)師，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素；加強皮膚護理，適度翻身，預(yù)防壓瘡；加強營養(yǎng)等以減少感染的發(fā)生。

3　結(jié)語

ECMO的應(yīng)用為肺移植患者帶來了希望。細致全面的護理是保證ECMO正常運轉(zhuǎn)和患者機能順利恢復(fù)的關(guān)鍵[22]。由于ECMO技術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多，因此需要選拔有豐富經(jīng)驗的護理人員，對他們進行相關(guān)理論知識及護理技能培訓(xùn)，使其熟練掌握該項護理技術(shù)，以預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高肺移植手術(shù)的成功率和患者的長期存活率。通過對本例患者采取針對性的護理措施，對ECMO的正常運轉(zhuǎn)起到了重要作用，患者呼吸循環(huán)功能逐漸穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生，為肺移植手術(shù)的順利進行創(chuàng)造了條件。

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文章編號：1671－1246（2016）02－0152－03

中圖分類號：R195

文獻標識碼：B