運用多種手段構建內科基本技能操作培訓體系

聶小蒙，陳 杰，武 寧，薄陸敏，高 磊，白 沖，徐茂錦

（第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433）

運用多種手段構建內科基本技能操作培訓體系

聶小蒙，陳 杰，武 寧，薄陸敏，高 磊，白 沖，徐茂錦

（第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433）

雖然醫學技術日新月異，但胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等內科基本操作技能仍是各級醫生必備的。本文提出運用示教、觀看操作錄像及多媒體課件、見習、實踐、考核、評價等多種手段相結合模式，構建內科基本技能操作培訓體系，培養基本功扎實、技能操作熟練的優秀醫學人才。

內科；基本技能操作；培訓體系

在醫學不斷發展、技術日新月異的今天，胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等內科基本操作技能仍是各級醫生必須具備的。這些操作雖然器材簡單、成本低，但對疾病診斷及治療具有相當重要的價值，因而在內科臨床工作中具有不可取代的作用。其應用的正確性及熟練程度直接影響醫生診療效率，關系患者安危。如何使各級醫生熟練掌握內科基本技能操作，已成為教學的重要課題。

目前在各級醫院中，內科醫生只能進行所在科室的相關操作、外科醫生無法進行內科基本技能操作現象屢見不鮮。究其原因，主要是外科醫生對內科基本技能操作，在學習階段沒有切實掌握，執業期間沒有主動學習[1]。（1）國家出臺的《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》，加強了對患者的保護，使得各醫療單位為減少醫療糾紛，紛紛減少了實習生動手操作的機會。（2）教學內容沒有隨著醫學模式的轉變而調整，學生缺乏系統性的訓練和考核。（3）臨床醫生帶教水平參差不齊，加之臨床工作繁忙，講授不夠規范、標準，導致部分學生操作不規范，甚至錯誤。（4）已獲得執照的醫生對某些操作因日常應用較少而生疏，為避免醫療糾紛，常出現推諉現象。

當前，國內外各醫院都注重醫學生及低年資住院醫生基本操作技能培訓。Duncan D R等[2]應用模擬人、能力測試、反饋評價相結合的方法訓練胸腔穿刺操作，明顯降低了醫源性氣胸的發生率。李謐等[3]應用各種人體模型，對實習生穿刺操作采用摸底考核、觀摩、操作、培訓、再操作、再考核方式，比較培訓前后考核成績，發現學生常規穿刺的術前準備、操作具體步驟、操作手法規范程度、操作熟練程度、無菌觀念、術后事項及總成績均有明顯提高。王小超[4]也采用了模擬人和患者相結合方法訓練骨髓穿刺操作，取得了良好效果。

根據國內外醫院經驗，結合我院實際，我們對內科基本技能操作培訓體系進行了創新，具體如下。

（1）示教及練習：在臨床實習階段，由帶教教師按照操作規范進行小組授課，分別講述胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等內科基本技能操作的理論知識，然后在模擬人身上逐一講解操作步驟和要點，并用臨床上使用的器械進行示范，引導學生思考這些操作之間有哪些共同點與不同點。最后帶教教師指出這些操作的共同點：都要知道穿刺的適應證、禁忌證、與患者溝通、簽知情同意書、定穿刺部位、消毒、戴手套、鋪巾、局麻、穿刺結束標本的處理、交代患者、自始至終的無菌觀念；不同點就是各自的操作及技巧。這樣就把內科基本技能操作理論知識串起來，簡化內容，加深記憶，做到舉一反三。講解完畢讓學生逐一練習，帶教教師監督，指出每位學生操作過程中出現的問題或錯誤，并予以糾正。

（2）光盤及多媒體制作：由帶教教師對患者進行各種穿刺操作，專業人員進行錄像，并制作內科基本技能操作教學光盤，配以講解，使學生直觀地看到操作過程，加深認識。在此光盤基礎上制作內科基本操作多媒體課件，用圖片和動畫模擬各種穿刺過程，適時提問，提高學生興趣，進一步鞏固操作技能。比如腹腔積液穿刺多媒體課件，由學生在物品柜圖片上點擊即可獲得需要準備的物品，點擊患者左下腹反麥氏點選擇進針部位，點擊安爾碘進行消毒，此時屏幕可彈出提問，詢問消毒范圍，學生可以輸入直徑15 cm，軟件即在患者穿刺點周圍畫出15 cm的消毒范圍，再開包，戴手套，鋪洞巾，然后逐層浸潤麻醉。進針后顯示腹腔的矢狀切面，由外向內依次為皮膚—皮下組織—壁層腹膜—腹膜腔—腹腔臟器。學生可以直觀地看到進針深度，在進入每一層時可選擇繼續進針、拔針或注射利多卡因，在進入腹膜腔后停止進針，拔出麻醉針。沿原路插入穿刺針，穿刺針尾部注意夾閉，進入腹腔后接50 ml空針，進行負壓抽吸，可以看到腹水量逐漸減少，此時可詢問抽取腹水的總量。穿刺完畢后拔針，覆蓋無菌紗布。如果穿刺過程中學生遺漏了必需的步驟或顛倒了操作順序，如忘記鋪洞巾即開始麻醉，或沒有夾閉穿刺針，屏幕會顯示紅色警告，提醒學生注意并自行思索錯誤原因，糾正后才能繼續演示。操作完畢還可提出相關問題供學生自學。

（3）見習：在病房進行內科基本技能操作時，帶教教師組織學生以小組為單位全程見習觀摩，包括談話簽字、檢驗申請單的書寫、物品準備、操作全過程、操作完畢后標本及廢棄物的處理等，著重講解操作要點。

（4）實踐：在模擬人身上練習、觀看光盤及病房見習后，最終學生還是要在患者身上實踐。學生在進行各項操作時，帶教教師必須全程指導，注意學生的無菌操作，對穿刺中不規范、操作不到位之處及時糾正，必要時帶教教師接手操作，做到手把手地教導。操作結束后教師和學生一起探討成功或失敗的經驗，做到因人施教。通過觀察，發現實習生在初次進行內科操作時主要有3種狀況：①學生心理素質好，動手能力強，好表現，操作時不怯場，但缺點是理論不夠扎實。對這些學生要肯定其長處，表揚的同時提醒他們提高理論水平。②學生基礎理論扎實，動手能力稍差，初次操作時有害怕心理。對這類學生在表揚其基礎理論扎實的同時，鼓勵其克服畏懼心理。③學生基礎理論不扎實，動手能力也差。對這類學生帶教教師不能打擊和批評他們，要善于發現其優點，對他們多費心、多示范、多給動手機會。

（5）考核：培訓完畢后利用模擬人對每位學生進行考核，細化評分標準。包括操作前準備工作、操作具體步驟與方法、無菌觀念、正確留置標本、術后注意事項、操作相關知識等方面的量化評分。由兩位教師同時評分。

（6）評價：考核完畢，針對存在的問題給予評價糾正，肯定長處，指出不足，鼓勵學生提問，師生相互討論，進一步加深學生印象，保證其熟練掌握內科基本技能操作。

綜上所述，內科基本技能操作是每位醫生必須熟練掌握的技能，既往的教學模式導致許多學生操作不夠規范甚至有誤。我們通過示教、觀看操作錄像及多媒體課件、見習、實踐、考核、評價等多種手段相結合模式，構建內科基本技能操作培訓體系，以使醫學生正確、熟練掌握內科基本技能操作，制作的錄像及多媒體課件對于各級醫生復習并進一步規范操作程序也非常有益。

[1]褚旭霞，蔡巧玲，李元玲.優化整合“臨床基本技能”的課程設置[J].西北醫學教育，2008，16（4）：813-815.

[2]Duncan D R，Morgenthaler T I，Ryu J H，et al.Reducing Iatrogenic Risk in Thoracentesis：Establishing Best Practice Via Experiential Training in a Zero-Risk Environment[J].Chest，2009（135）：1315-1320.

[3]李謐，冉素娟，田杰，等.應用模型強化培訓常規穿刺技術的研究[J].醫學教育探索，2006，5（9）：860-862.

[4]王小超.以骨髓穿刺術為突破口，提高實習生內科技能操作水平[J].右江民族醫學院學報，2008，30（5）：30-32.

G420

A

1671-1246（2016）13-0093-02

注：本文系上海長海醫院院級教改基金資助項目（CHJG2015012）