腹部損傷60例診治分析

郭曉榮，楊平

腹部損傷60例診治分析

郭曉榮，楊平

（甘肅省涇川縣人民醫(yī)院，甘肅涇川744300）

目的總結(jié)60例腹部外傷的診治經(jīng)驗(yàn)。方法分析我院2000—2015年收治的60例腹部損傷患者的臨床資料，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果3例因手術(shù)不及時(shí)死亡，2例術(shù)后死亡，術(shù)后并發(fā)癥6例，2例再次手術(shù)，4例保守治療。存活患者均康復(fù)出院。結(jié)論腹部損傷病情復(fù)雜，只要救治得當(dāng)，手術(shù)及時(shí)，可降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。

腹部損傷；外科手術(shù)；失血性休克

腹部損傷對(duì)于普外科來(lái)說(shuō)屬于常見(jiàn)疾病，多數(shù)患者表現(xiàn)為多臟器及多部位的合并性損傷。有些患者早期癥狀不明顯，容易被誤診或漏診；有些病情發(fā)展迅速，若搶救不及時(shí)，可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重感染、大出血、呼吸衰竭甚至威脅生命。腹部損傷傷情一般較為復(fù)雜，給醫(yī)師對(duì)病癥的判斷帶來(lái)很多困難[1]。筆者收集了我院2000—2015年收治的60例腹部損傷患者資料，對(duì)其致傷原因、診治經(jīng)過(guò)、手術(shù)合并傷處理進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。

1 臨床資料

1.1 基本資料

腹部損傷患者60例，男45例，女15例，年齡16～65歲，平均31歲。傷后0.5 h～7 d就診，平均5 h。傷口種類(lèi)：開(kāi)放傷12例，閉合傷48例。致傷原因：車(chē)禍24例，摔傷22例，刀刺12例，擊打2例。

1.2 損傷種類(lèi)

脾破裂31例，肝破裂13例，胃破裂6例，十二指腸破裂4例，小腸破裂20例，結(jié)腸破裂5例，胰腺損傷2例，膈肌損傷3例，腎挫裂4例，膀胱破裂1例，后腹膜血腫8例。并存?zhèn)侯^顱顏面損傷11例，胸部外傷12例，脊椎損傷5例，盆骨骨折5例，四肢骨折7例，其他部位損傷9例。

1.3 手術(shù)及治療情況

行脾切除31例，肝修補(bǔ)13例，胃修補(bǔ)6例，十二指腸修補(bǔ)4例（十二指腸憩室化1例），小腸修補(bǔ)或吻合20例，結(jié)腸修補(bǔ)或吻合5例，胰腺修補(bǔ)2例，膈肌修補(bǔ)3例，膀胱修補(bǔ)1例，系膜血管出血縫扎8例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)多臟器損傷18例，胃腸道多發(fā)性破裂6例。同時(shí)行胸腔閉式引流10例，20例伴有其他部位損傷，予以手術(shù)或其他治療。

1.4 治療結(jié)果

60例患者均接受手術(shù)。3例因手術(shù)不及時(shí)死亡，2例術(shù)后短期內(nèi)死亡，均因失血性休克。近期并發(fā)癥：上消化道出血4例，術(shù)后腹腔再出血2例，傷口感染或液化9例。3例再行腹部手術(shù)：腹腔出血探查2例，胃出血重新結(jié)扎止血1例。腹部創(chuàng)口II期縫合7例。55例患者治愈。

2 討論

2.1 盡快做出臨床決策

腹部損傷依傷口狀況分開(kāi)放傷和閉合傷，依損傷器官性質(zhì)分實(shí)質(zhì)和空腔臟器傷。實(shí)質(zhì)臟器傷造成內(nèi)出血或血腫，簡(jiǎn)稱(chēng)血腹，表現(xiàn)為血容量不足引起休克等[2]；空腔臟器傷導(dǎo)致胃腸道破裂引起腹膜炎，表現(xiàn)為腹膜刺激癥，因可能有氣體逸出，簡(jiǎn)稱(chēng)氣腹，同樣也可因血容量減少和毒素吸收引起休克。本組14例兩種損傷同時(shí)存在。醫(yī)師既要注意腹部情況，也要注意全身多發(fā)傷的處理，尤其是車(chē)禍傷。救治時(shí)急而不亂，多學(xué)科協(xié)作，措施有序得當(dāng)，對(duì)危重程度做出評(píng)估。對(duì)于需緊急手術(shù)者，應(yīng)建立綠色通道；對(duì)于需觀察者要確定觀察內(nèi)容和時(shí)限。開(kāi)放傷患者就診早，而閉合傷患者就診可能較遲，對(duì)此更要重視。個(gè)別患者創(chuàng)傷早期癥狀體征不明顯、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、影像學(xué)檢查可為陰性，不能對(duì)其放松警惕。

2.2 對(duì)休克患者液體復(fù)蘇刻不容緩

本組患者內(nèi)臟出血比例高，常處于休克狀態(tài)，甚至血壓可能為零。遵循搶救—診斷—治療原則，建立多條靜脈通路，早期、快速、足量輸液。對(duì)中度休克者輸入2 500～3 500 m l等滲晶體液。液體輸入量不但要補(bǔ)充原有的體液丟失，而且要補(bǔ)充血管的滲漏和容劑的擴(kuò)大，以恢復(fù)有效循環(huán)血量。應(yīng)用小容量高張鹽起效快，在持續(xù)輸液期根據(jù)情況調(diào)整液量，并加用代血漿和血液。休克越嚴(yán)重，液體輸入量越應(yīng)超過(guò)丟失量，并是失血量的3～5倍，稱(chēng)過(guò)量輸液。對(duì)于過(guò)量輸液，醫(yī)學(xué)界存在爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為過(guò)量輸液可導(dǎo)致術(shù)后增重，組織水腫，增加并發(fā)癥[3]。筆者認(rèn)為大量出血者過(guò)量輸液是必要的，當(dāng)然在血容量補(bǔ)足后要控制液體量，并設(shè)法排出體內(nèi)多余液體，預(yù)防并發(fā)癥；在大量補(bǔ)液的同時(shí)，若出現(xiàn)威脅生命的低血壓時(shí)，不論低血容量是否糾正，均應(yīng)果斷使用升壓藥。

2.3 盡快明確腹部損傷的定性、定位

有人認(rèn)為開(kāi)放傷反正要做手術(shù)，術(shù)前不必做腹部檢查，這是欠妥的。不論是開(kāi)放傷還是閉合傷，都應(yīng)做術(shù)前影像檢查，以大體判斷失血量、出血部位、是實(shí)質(zhì)臟器還是空腔臟器損傷，有利于手術(shù)方式及切口選擇、危重程度評(píng)估和必要的病情告知。X線檢查若有氣腹癥，說(shuō)明患者有消化道破裂，應(yīng)立位檢查，無(wú)法站立可用半臥位，但陰性結(jié)果不能排除診斷。B超可發(fā)現(xiàn)腹腔積液和實(shí)質(zhì)臟器破裂，但有一定誤差。CT比B超更精準(zhǔn)、快速、便捷，應(yīng)為首選。本組腹穿60例，40例為不凝血，12例為渾濁液，2例陰性，腹穿的主要目的是判斷穿刺液性質(zhì)。盡管做了以上檢查，其檢查結(jié)論也只能作為判斷病情的參考，要把傷情想得更復(fù)雜，以免被動(dòng)。

2.4 及時(shí)手術(shù)

救治失血性休克要在抗休克同時(shí)迅速診斷出血部位、控制出血情況并進(jìn)行手術(shù)治療，用時(shí)越短，成功率越高，但對(duì)病情危重不能承受手術(shù)的患者并不適用。本組3例因延誤手術(shù)時(shí)機(jī)導(dǎo)致死亡。安排手術(shù)應(yīng)有輕重緩急，如有血?dú)庑卣撸瑧?yīng)先對(duì)其進(jìn)行胸部處理如閉式引流，以改善患者呼吸狀態(tài)；有顱內(nèi)出血危及生命者宜先行手術(shù)；有些手術(shù)可與腹部手術(shù)同期先后進(jìn)行，具體視患者耐受情況而定。剖腹探查常被患者誤以為實(shí)驗(yàn)性手術(shù)，應(yīng)向患者解釋?zhuān)`解，強(qiáng)調(diào)其在外科搶救中的重要性，勸其接受。剖腹探查可找到損傷部位，凝血塊集中處一般是出血部位，而纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜包裹處往往是空腔臟器穿孔所在[4]。先處理出血，再處理其他損傷。對(duì)于空腔臟器損傷，要想到貫通傷的可能，往往是“偶數(shù)穿孔”，除了入口，還可能有出口，而且腸管迂回曲折，一處刀傷可能有多個(gè)損傷部位。細(xì)節(jié)問(wèn)題的處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

2.5 全身多處損傷時(shí)如何診治腹部損傷

本組全身多處傷30例，全身多處傷可掩蓋腹內(nèi)傷表現(xiàn)，診治難度增加。如患者顱腦損傷后因意識(shí)障礙不能提供腹痛的自覺(jué)癥狀；胸部損傷后明顯的胸痛和呼吸困難使患者注意力被吸引到胸部；盆骨骨折、脊柱骨折可伴有后腹膜血腫，引起腹痛、腹脹等。對(duì)此類(lèi)患者，要勤觀察其腹部體征，加以必要的輔助檢查，防止漏診。

2.6 再手術(shù)分析

1例肝修補(bǔ)和1例脾切除后，引流管出血較多，再次手術(shù)探查無(wú)活動(dòng)性出血，實(shí)為凝血機(jī)制異常所致的創(chuàng)面出血，經(jīng)加強(qiáng)止血措施后出血停止。我們還遇到切口呈“出汗樣”滲血者。這與大量失血和創(chuàng)傷引起的凝血因子消耗有關(guān)，而急救時(shí)主要輸入晶體液，導(dǎo)致凝血因子稀釋和缺乏，庫(kù)存血也缺乏凝血物質(zhì)，故應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀，血漿和紅細(xì)胞以1∶1或1∶2給予。輸血漿的主要目的是補(bǔ)充凝血因子。7例傷口感染者經(jīng)換藥后再次行腹部創(chuàng)口II期縫合，其腹部損傷污染可能較嚴(yán)重，要做好術(shù)中傷口處理。

2.7 思考

脾破裂占腹部鈍性傷的20%～50%，死亡率達(dá)3%～22%。搶救生命第一，保全器官第二。雖然脾切除能救命，但脾切除后患者免疫功能降低，尤其是兒童易發(fā)生兇險(xiǎn)性感染。本組脾片移植3例，數(shù)量偏少，今后應(yīng)選擇1～2級(jí)脾損傷患者，實(shí)施各種形式的保脾手術(shù)。此外，二十多年來(lái)外科界提出選擇性應(yīng)用損傷控制性手術(shù)治療危重患者，以改善預(yù)后，尤其是腹部損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，生理潛能已瀕臨耗盡，若再施行創(chuàng)傷性大的手術(shù)，即使技術(shù)上能夠完成，患者也終會(huì)因生理潛能耗竭而死亡。手術(shù)成功并不意味著救治成功，應(yīng)用簡(jiǎn)單快捷的手術(shù)措施控制傷口出血和污染，快速關(guān)腹，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步復(fù)蘇，此外還應(yīng)適時(shí)對(duì)患者施行再次手術(shù)以對(duì)受損臟器進(jìn)行確定性修復(fù)。

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1671-1246（2016）19-0146-02