急性心梗患者合并心源性休克介入治療的術前及術中護理

王文啟，李　紅

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急性心梗患者合并心源性休克介入治療的術前及術中護理

王文啟，李紅

AMI；IABP；護理措施

心源性休克是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的嚴重并發癥之一，其病死率高，大多發生于大面積心肌梗死患者。主動脈球囊反搏術 (intra-aortic balloon pump，IABP)是治療心源性休克重要的手段。AMI合并心源性休克患者在IABP支持下完成急診介入治療能降低病死率，改善患者預后。心內科導管室護士如何護理以及配合醫生完成手術是一個重大課題，也是保證手術成功的必要措施。筆者對我院心臟介入中心收治的IABP治療急性心梗合并心源性休克患者，心源性休克介入治療時IABP支持的術中配合和護理經驗進行總結，對臨床有一定供鑒作用。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013-01至2015-01因AMI心源性休克來我院就診，在IABP支持下完成介入治療54例。其中，男34例，女20例；年齡50～84歲，平均(67.4±16.5)歲。心肌梗死后心源性休克臨床診斷標準[1]：患者煩躁不安、表情淡漠、大汗淋漓、末梢濕冷，收縮壓≤80 mmHg，脈壓差≤20 mmHg，尿量<30 ml/h。梗死部位：急性廣泛前壁AMI 34例，下壁AMI 8例，非ST段抬高AMI 12例。

1.2方法IABP植入技術和術中配合 患者平臥，2%利多卡因局麻，采用標準的Seldinger穿刺方法穿刺股動脈，放置8F 動脈鞘管，沿導絲送入球囊反搏導管。根據患者身高選擇合適球囊導管，一般而言身高≥165 cm 的患者采取 40 cm 球囊導管，身高<165 cm 的患者則采取34 cm球囊導管。在X線透視下將球囊反搏導管定位于鎖骨下動脈開口下方及腎動脈開口上方，固定球囊導管，敷料覆蓋包扎，結束操作。

在介入治療過程中，護士應嚴密觀察，保持管路通暢及壓力穩定，防止血栓形成，維持IABP的正常工作狀態。每間隔30 min需要用肝素沖洗液20 ml沖管1次，沖管前先抽回血方能注入肝素液，另外避免將氣泡及血栓注入動脈，管道通暢，才能維持壓力波形正確，才能保證介入治療的順利進行。

1.3結果54例中24例經橈動脈完成介入治療，30例經股動脈途徑介入治療，48例術中植入冠狀動脈支架，12例行血栓抽吸和球囊擴張，4例僅行IABP治療。全部患者IABP植入成功，54例患者中4例術中死亡，均為廣泛前壁心肌梗死心源性休克、泵衰竭死亡，其中3例為左主干完全閉塞，1例為冠脈三支病變，罪犯血管開通后發生無復流死亡。3例術后住院期間死亡，其中2例為左主干合并三支病變，住院期間反復發作心力衰竭死亡，1例合并腦出血死亡。

2　護理措施

2.1術前準備首先AMI并發心源性休克患者病情危重隨時都有生命危險，患者入院后我們第一時間告訴患者家屬患者病情的危重性，并簽好知情同意書。首先選擇左側肢體開通靜脈通道并保持通暢。心源性休克患者體循環壓力下降，末梢循環發生障礙。因此，要適當補充血容量，我們要迅速建立至少兩條以上靜脈通道，選擇粗而直且近心端的靜脈。同時，備好吸痰、導尿等一般措施。備好各種搶救器材如除顫儀、臨時起搏器及電極、簡易呼吸機等，準備好搶救要求包括腎上腺素、去甲上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，搶救藥物提前用注射器抽好，隨時做好搶救準備。術前仔細檢查IABP儀器和球囊導管，仔細檢查心電、壓力和充氣導管通道，確保各連接線路正常。

2.2心理護理AMI并發心源性休克患者首先要做好心理護理，這類患者由于對環境的不適應以及病情急劇變化而表現出緊張，煩躁、恐懼等心理，導致心率加快，心肌耗氧量增加，會影響手術和術中安全性。所以心理疏導非常重要[2]。對于這類患者，導管室的護士首先會排除不良因素，同患者交談來安撫病人情緒．向患者及家屬講明PCI的目的和意義，以及心源性休克的嚴重性。再簡單介紹IABP輔助的必要性，術中患者應如何與我們配合等。部分心源性休克患者存在不同程度的意識障礙，認知和交流存在問題，這時護士需要嚴密觀察患者生命體征和血流動力學參數，盡可能和患者進行溝通，這樣才能配合醫生順利完成手術。

2.3術中配合和護理首先要配合醫師連接心電和壓力通路，心源性休克患者因為躁動和出汗導致電極片容易脫落，電極片脫落會導致IABP不工作。因此，心電監護電極片要粘貼牢固。監護導聯要選擇心電波型穩定、R 波向上的導聯，確保心電觸發模式下IABP 球囊充盈和放氣的時相[3]。此時，護士要嚴密觀察IABP工作是否正常，觀察各壓力通路和反搏導管系統連接是否通暢，避免連接導管打折。動態監測有創壓力，一般而言反搏壓高于血壓10～12 mmHg，才能起到輔助循環效果。同時，需要觀察患者有無出血征象及局部滲血，并記錄患者一般生命體征，包括意識狀態、外周無創血壓、有創動脈壓力、反搏壓、血氧飽和度等，評估患者血流動力學狀態及對反搏治療的效果。另外急性心肌梗死心源性休克時可能并發多種心律失常，包括房顫、室速或室顫，這時應及時調整反搏比例或反搏觸發模式，護士應該迅速配合醫生查找可能出現的故障，保障IABP順利工作。手術結束時協助固定IABP導管和電極，確保連接管路通暢。

3　討　　論

目前，在IABP支持下行急診介入治療是搶救心梗后心源性休克的重要手段。研究表明IABP 能增加冠狀動脈血流灌注和減少心肌耗氧，可以降低心肌梗死面積，提高心臟射血指數，改善患者的血流動力學參數和周圍臟器血液灌注，最終可以改善急性心肌梗死心源性休克患者臨床預后[4]。筆者認為AMI心源性休克IABP支持下的直接介入治療的術中護理要點包括：(1)心理和一般護理，心源性休克患者一般存在不同程度的意識障礙，需要導管室護士密切觀察血流動力學參數，同時做好急救藥品和器械的準備；(2)術中配合要點，首先要連接心電監護導聯并保證監護心電信號穩定清晰，準備好壓力監測系統，檢查壓力導線和反搏導管系統，確保連接正確。這要求導管室護士一定要掌握各種導管連接和使用方法；(3)術中IABP 監測，保證IABP 正常工作，及時發現可能的故障，常見故障包括導管打折、氦氣瓶氣壓低、IABP球囊破裂等[5]。術后配合醫生固定IABP導管，確保導管位置固定。

本研究中全部54例患者均成功植入IABP，4例術中死亡患者全部是左主干病變、泵衰竭、病情危重。左主干導致的AMI合并心源性休克患者病情更加危重，容易出現惡性心律失常，休克患者的主動配合差，風險性大，盡管采取IABP等必要的搶救措施，仍有4例患者術中死亡。IABP術中要求導管室護士思想上要有風險意識、責任意識和安全意識[6]，采取相應的護理措施早期預防相關并發癥。同時，要熟悉IABP儀器操作和嫻熟連接各種管道，及早發現或及排除可能的儀器故障。

加強IABP支持下心源性休克急診介入治療的術中護理是保證手術成功的重要因素，導管室護士應加強術前準備、術中快速準確配合手術、密切監護并及時排查故障，從而提高高危患者的手術成功率。

[1]黃體鋼. 急性心肌梗死合并心源性休克的理論和實踐[J].中國危重病急救醫學,2002(4):246-251.

[2]周婷，周蓮，趙蘭，等. 急性心肌梗死IABP植入術后的臨床護理[J]. 西部醫學，2014,3(26)：373-377.

[3]趙玉勤，程亞妮. 急性心肌梗死合并多支血管病變介入治療88例術中護理 [J].齊魯護理雜志，2013,19(19)：99-100.

[4]宴景紅. 主動脈球囊反搏術在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的應用及護理 [J].中國當代醫藥，2013,20(34)：193-194.

[5]陳科玉，鄧少娟，陳恩妮，等. 急診經皮冠狀動脈介入術的術中護理[J].嶺南心血管雜志，2008,12(6)：407-414.

[6]謝集花. 20例急診PCI病人使用主動脈球囊反搏的護理[J].全科護理，2013,9(25)：2345-2347.

(2015-11-16收稿2016-02-18修回)

(責任編輯張楠)

王文啟，本科學歷，護師。

100039北京，武警總醫院心內科介入中心

李紅，E-mail:wujinglihong@163.com

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