糖尿病合并肺部真菌感染抗真菌藥治療1例

蘇　暢，柳　青，李　清，孫昌友，張瑞琴

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糖尿病合并肺部真菌感染抗真菌藥治療1例

蘇暢1，柳青1，李清1，孫昌友1，張瑞琴2

糖尿病；肺部感染；藥物選擇

近年來，深部真菌感染的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢，肺真菌病是最常見的深部真菌病[1]。由于目前缺乏特異的早期診斷方法，因此該病的病死率很高。糖尿病為臨床常見疾病，其體內代謝的紊亂和體質的消耗使免疫功能減退，容易合并各種感染[2]，其中并發(fā)肺部感染的發(fā)生率較高[3]，也是造成糖尿病死亡的主要原因之一。糖尿病患者合并肺部感染后，其血糖可能因應激而出現較大的波動，血糖的升高會進一步加重肺炎的病情，形成惡性循環(huán)，故早期診斷、早期治療至關重要，抗生素選擇應及時、足量、足療程[4]。筆者記錄1例血糖控制不佳的2型糖尿病合并真菌感染引起的肺炎患者抗感染過程，旨在為從事臨床藥學工作的臨床藥師提供一定幫助。

1　病例報告

患者，女，68歲，因“受涼后發(fā)熱伴寒戰(zhàn)3 d”于2014年4月28日入院。患者2014年4月26日受涼后發(fā)熱，T 39.2 ℃，伴寒戰(zhàn)、大汗，出汗后體溫不能降至正常，不伴咳嗽、咳痰、喘息。自服“阿司匹林泡騰片”，退熱效果差。4月28日，上述癥狀加重，體溫達39.4 ℃，伴惡心、嘔吐，就診于我院急診。肌注復方氨林巴比妥1次，癥狀緩解不明顯，為求進一步診治入住呼吸科。起病以來，患者精神、飲食、睡眠差，無大便，小便少，體重較前略有下降。否認“結核”等傳染病病史，無煙酒嗜好，有青霉素過敏史和過敏性紫癜病史。查體：體溫38.5 ℃，呼吸24次/min，心率90次/min，血壓135/85 mmHg。急性病容，雙肺呼吸運動對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音；胸部X線片示：雙肺紋理增重，右肺門旁可見一類圓形團塊影，邊界欠清。血常規(guī)示：白細胞8.13×109/L，中性79%；即刻血糖13.5 mmol/L。初步診斷為右肺肺炎、2型糖尿病、頸椎病。

先給予左氧氟沙星(0.4 g/d，靜脈注射)聯(lián)合頭孢呋辛(1.5 g，2次/d，靜脈滴注)抗感染治療，2 d后，血常規(guī)示：中性81.01%，降鈣素原9.68 mg/L，C反應蛋白74.7 mg/L，血沉53 mm/h，上述指標均增高，夜間再次出現發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，體溫39.1 ℃，患者病情未得到有效控制，甚至有加重跡象。5月1日起停用左氧氟沙星和頭孢呋辛，改用莫西沙星和依替米星，用法用量分別為0.4 g/d和200 mg/d。5月4日，體溫39.3 ℃，將莫西沙星改為替考拉寧(0.4 g/12 h)。5月6日，血培養(yǎng)陰性，患者體溫38.7 ℃，C反應蛋白259 mg/L，咳嗽、咳黃白色黏痰，痰中帶少量血絲。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。5月8日，血常規(guī)：白細胞11.3×109/L，中性89.70%；降鈣素原9.78 mg/L；血沉114.00 mm/h；C-反應蛋白121 mg/L, G試驗115 pg/ml；痰培養(yǎng)加藥敏：白色念珠菌(++)，肺組織病理回報：右肺上葉肺組織灶狀肺泡間隔增寬，可見纖維素性滲出壞死，結合胸部CT等綜合考慮繼發(fā)真菌感染可能性大，給予經驗性抗真菌治療。停用替考拉寧和依替米星，加用伏立康唑(400 mg/12 h，靜脈注射，此后200 mg/12 h，靜脈注射)抗真菌治療，5月10日，患者體溫恢復正常，咳嗽、咳痰較前減輕，繼續(xù)伏立康唑(200 mg/12 h，靜脈注射)抗真菌治療。5月12日，患者雙上肢、胸腹部、臀部、雙側大腿散在紅色皮疹，痰培養(yǎng)加藥敏結果仍為：白色念珠菌(++)，改用作用機制不同的米卡芬凈(靜脈注射50 mg/d)繼續(xù)抗真菌治療，并給予復方甘草酸苷和葡萄糖酸鈣緩解患者的遲發(fā)過敏反應。5月18日復查肺部CT，病灶較前明顯吸收。患者于5月19日出院后繼續(xù)口服氟康唑片(50 mg/d)抗真菌治療，出院兩周后復查胸部CT較前明顯好轉。

2　討　　論

2.1細菌性肺炎和真菌性肺炎的鑒別診斷肺炎是由各類病原體引起的最常見的感染性疾病之一。在感染性肺炎中，細菌性肺炎占全部肺炎的半數左右[1]，細菌性肺炎常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛[5]。但近20年來，深部真菌感染的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢[1]。肺真菌病是最常見的深部真菌病，X線影像表現無特征性。診斷肺念珠菌病，要求合格的痰或支氣管分泌物標本2次顯微鏡檢酵母菌假菌絲或菌絲陽性以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長且兩次培養(yǎng)為同一菌種。另外，血清1,3-β-D-葡聚糖抗原檢測(G試驗)連續(xù)2次陽性。由于肺真菌病臨床表現無特異性，診斷時必須綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學檢查和組織病理學資料，病理學診斷仍是肺真菌病的金標準[5]。

2.2抗感染藥物選擇及應用該患者為老年女性患者，血糖控制不佳，受涼后持續(xù)高熱，入院后經驗性給予抗生素治療10 d，未能有效控制病情，甚至有加重跡象，各項炎性反應指標均較入院時有所增高。參考美國西弗吉尼亞大學醫(yī)院深部真菌感染危險因素評分標準對患者進行真菌感染的評估：(1)使用廣譜抗生素超過4 d；(2)抗生素治療3 d后體溫仍大于38 ℃；(3)血白細胞升高，G試驗115 pg/ml，有深部真菌感染高危因素，給予經驗性抗真菌治療。氟康唑是治療白色念珠菌感染的首選藥物，伏立康唑可作為備選藥物[6]。由于醫(yī)院抗菌藥物品種限制，選用伏立康唑。

長期高血糖會引起腎功能改變，伏立康唑的賦形劑β環(huán)糊精經腎臟清除，可在腎功能不全患者體內蓄積。該患者初入院時，β2微球蛋白為2.99 mg/L，高于正常值，提示可能有腎臟損害。但患者血肌酐為53.7 μmol/L，肌酐清除率為104.9 ml/min，藥師綜合考慮認為選用伏立康唑合理。使用伏立康唑4 d后，出現皮疹，由于有青霉素過敏史和過敏性紫癜病史，臨床藥師查閱有文獻報道，皮疹是導致伏立康唑中止治療的主要不良反應之一[7]，致敏的藥物可能為伏立康唑，改用作用機制不同的棘白霉素類藥物米卡芬凈(患者院外自行購買)繼續(xù)抗真菌治療，患者未再發(fā)生過敏反應。

念珠菌肺炎的抗真菌治療可參照念珠菌血癥，伏立康唑推薦劑量：首日400 mg，2次/d, 繼以每日200 mg，2次/d[8]，醫(yī)師給該患者的伏立康唑劑量合理。米卡芬凈日推薦劑量為100 mg[8]，但換用米卡芬凈時，患者體溫正常4 d，病情已經平穩(wěn)，臨床藥師認為用量合理。感染癥狀、體征消失后應繼續(xù)治療14 d[8]，米卡芬凈無口服制劑，為避免再次發(fā)生過敏反應，出院后選擇氟康唑片口服序貫治療，效果顯著。

2.3糖尿病合并感染的預防對策[4]研究表明，高血糖是誘發(fā)感染的危險因素，增加住院天數會增加并發(fā)感染的危險性，年齡越大, 感染危險性越大,尤以≥60 歲者為甚。因此, 對于老年糖尿病患者,其空腹血糖值高者、住院時間相對長者, 須高度警惕, 防止各種類型的感染[9]。

糖尿病并發(fā)肺部感染治療的首要措施是降低血糖，以清除細菌培養(yǎng)基，恢復細胞的吞噬功能；合理的使用抗菌藥物是降低糖尿病合并肺部感染的關鍵，因此，使用抗菌藥物前應盡早做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗，合理選擇敏感抗菌藥物，不宜預防性用藥或長期用藥，并慎用糖皮質激素，避免發(fā)生正常菌群失調；加強糖尿病教育，使患者了解相關知識，改變不良的生活習慣，加強體育鍛煉，增強機體抵抗力。同時，加強患者的呼吸道、皮膚、口腔護理，減少侵入性操作，縮短住院天數，可有效地減少感染的發(fā)生。

縱觀本病例整個治療過程，早期及時的抗真菌治療是及時有效的，抗菌藥物的選藥和用法用量合理，指南推薦對于念珠菌感染首選氟康唑和棘白菌素類藥物，但臨床實際還要考慮藥物的可獲得性和患者經濟情況、對抗真菌藥物的不良反應耐受情況。降糖藥物的不斷調整貫穿整個治療過程，血糖得到有效控制。抗感染和降糖治療有效地扭轉肺部感染病情。作為臨床藥師，通過參與臨床藥物治療，給予患者個體化用藥建議的同時給予藥學監(jiān)護，保障藥物治療有效的同時，盡可能減少不良反應的發(fā)生。

[1]梁標，吳斌，何建猷.臨床呼吸病學[M]．北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2009：30.

[2]毛建川，劉躍建.侵襲性肺部真菌感染的早期診斷[J]．實用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(1):136-138．

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[4]鮑哲,陳春青,柯賽賽,等．糖尿病合并肺部感染危險因素分析及預防[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(6):1295-1297.

[5]葛均波，徐永健，梅長林，等.內科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：54.

[6]桑福德.熱病—桑福德抗微生物治療指南[M].43版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社:2013：113.

[7]國家藥典委員會.臨床用藥須知[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社:2010：812.

[8]中華醫(yī)學會“念珠菌病診治策略高峰論壇”專家組.念珠菌病診斷與治療:專家共識.中國感染與化療雜志[J],2011,11(2):81-94.

[9]徐慧敏,劉玉茹.老年糖尿病合并肺炎的診治體會[J].當代醫(yī)學,2013,19(33):55.

(2016-01-04收稿2016-03-01修回)

(責任編輯張楠)

蘇暢，碩士，主管藥師。

1.030006太原，武警山西總隊醫(yī)院；2.030001太原，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院藥學部

張瑞琴，E-mail：zhangruiqin5539@163.com

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