關節鏡下自體我繩肌腱重建前交叉韌帶的康復與護理

鄭艷妮，關玲瑩，劉會蘭

（蘭州市第一人民醫院，甘肅 蘭州 730050）

鄭艷妮，關玲瑩，劉會蘭

（蘭州市第一人民醫院，甘肅 蘭州 730050）

目的 對關節鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶（ACL）的護理與康復進行探討。方法 對22例自體腘繩肌腱重建ACL的患者在不同時期進行護理與康復指導。結果 22例患者均獲得定期隨訪，術后功能恢復滿意。采用Lysholm膝關節功能評分標準進行評分，術前平均62分，終末隨訪時平均95分，術后較術前Lysholm膝關節功能評分明顯升高（P〈0.05）。結論 圍術期的規范化護理、康復指導能增強患者的手術信心及康復訓練的配合度，可為術后膝關節功能恢復提供強有力的支持，有效促進關節鏡下自體腘繩肌腱重建ACL的手術效果。

關節鏡；前交叉韌帶重建；自體腘繩肌腱；康復與護理

前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament，ACL）在膝關節運動穩定性中起著關鍵性作用，尤其對防止脛骨過度前移和過度內旋、保障膝關節完成復雜的下肢運動起到保障作用［1］。人們在足球、籃球、滑雪等運動項目中易出現ACL損傷，ACL一旦損傷，由于自身的解剖生理結構特點，常無法自我愈合并恢復初始的張力穩定性，保守治療效果欠佳［2］。膝關節鏡技術的發展給交叉韌帶斷裂的重建提供了新的途徑，關節鏡下重建ACL是恢復ACL解剖及膝關節穩定性的首選方法，具有創傷小、手術時間短、恢復快等優點。而圍術期患者的護理及術后功能鍛煉對患肢的功能恢復至關重要［3-4］，在規范化護理下均取得良好的效果，現對ACL重建術后患者的護理工作總結如下。

1　臨床資料與方法

選取我院2013年6月—2014年10月收治的22例行關節鏡下自體腘繩肌腱重建ACL手術的患者，其中男14例，女8例；年齡18～36歲，平均26歲；左膝ACL重建15例，右膝ACL重建7例；致傷原因：體育運動傷7例，交通傷9例，高處墜落傷6例。傷后至接受手術時間平均2個月。典型癥狀：膝關節不穩定，不能急轉急停。查體：股四頭肌不同程度萎縮，前抽屜試驗（+++）、Lachman試驗（+++）。由同一組人員進行手術。所選病例均滿足：（1）未合并對側肢體運動疾患；（2）未合并同側后交叉韌帶損傷；（3）既往無膝關節手術史。

2　圍術期護理

2.1術前指導

2.1.1心理指導 關節鏡下取自體腘繩肌腱重建ACL是一項新技術，廣大患者對術后效果不免擔心，因此術前應耐心地向患者講解此項手術的目的、重要性及手術的預期效果，說明手術后需要一段時間的功能鍛煉才能取得良好的效果，強調手術后功能鍛煉的重要性以及不配合康復護理有可能出現的并發癥，并介紹配合規范護理取得良好效果的病例，以消除患者的思想顧慮，使其積極主動地配合。

2.1.2康復指導 采取看宣傳手冊和入院專科宣教片、聽錄音的方法進行康復護理，同時護士講解麻醉后可能出現的不適、術后的體位要求、手術部位的疼痛程度和發熱等不適的處理方法。患者在術前學會功能訓練的方法及注意事項，掌握在床上活動身體的方法，防止因強迫體位引起不適和壓瘡。

2.1.3術前準備 術前按常規完成各項檢查，術前1天備皮、洗澡、更衣、進行腸道準備，手術當日禁食水。

2.2術后護理

2.2.1觀察一般情況 監測生命體征，觀察患肢感覺、運動、皮膚溫度和顏色以及足背動脈搏動情況，測量體溫，2次/天，至出院。

2.2.2支具護理 為防止術后重建的韌帶再次受外力拉傷，我們使患者患側膝關節于伸直位0°佩戴支具，防止異常的膝關節側翻屈曲等，以保護重建的韌帶，減少重建韌帶的牽拉應力。只有在進行被動膝關節活動度訓練時方可去除支具，直到術后8～12周。

2.2.3加壓冷敷 術后常規以無菌棉墊及彈力繃帶加壓包扎，減少關節腔出血、積液；術后回病房立即冰敷患膝，使局部血管受到直接和間接收縮，減少周圍組織腫脹，同時還可減輕疼痛［5］。

2.2.4引流管護理 為防止關節腔積血、積液，術后常規關節腔留置負壓引流管，引流瓶置于地面。注意保持引流管通暢，防止受壓、打折、扭曲、堵塞，準確記錄引流量及觀察引流液性質。早期若短時間內出血量很多，應懷疑有活動性出血，要及時報告醫生處理；若引流量較少也要查找原因，可用手擠捏引流管保持通暢。該組病例24小時內引流量最多者約為80 ml，最少者約為20 ml。以24小時引流量少于50 ml為拔管指征，最長留置時間為48小時，最短留置時間為24小時。術后傷口均一期愈合，無感染。

2.3術后功能鍛煉

2.3.1早期（0～6周）麻醉消退后，開始活動足趾、踝關節，做踝泵練習：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關節，盡可能多做；嘗試進行股四頭肌等長收縮練習，大于500次/日，正確擺放體位：患肢抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關節下方空出，不得屈膝；進行仰臥位直抬腿練習，保持至力竭，10次/組，2～3組/日；側抬腿練習，10次/組，2～3組/日，組間休息30秒。術后第二天可扶拐下地行走，患肢不負重。術后1周進行關節活動度練習，一般每日只進行一次，上午進行屈膝練習，到第2周時被動屈膝達到60°，如不疼痛可逐漸接近90°；下午進行被動伸膝練習，腳后跟用力向下壓床，爭取每天下午練習15分鐘以上。術后3～6周：每隔7天屈膝角度增加10°～15°。

2.3.2中期（7周～3個月） 下肢肌力練習同上，術后第9周的第一天患肢開始完全著地行走，可以棄拐。術后10周開始屈膝20°～30°靜蹲練習：2～5分鐘/次，間隔5秒，連續5～10次/組，2～3組/天；大角度的關節活動度練習，一般每日只進行一次。術后3個月被動屈膝至120°，之后角度逐漸接近正常。

2.3.3后期（4～6個月）開始慢跑，運動員開始基本動作的專項練習。

2.3.4恢復運動期（7個月以后）逐漸恢復劇烈活動或專項訓練。

2.4出院指導

由于手術創傷小，體力和功能恢復快，住院時間短，患者一般術后5～7天出院，而術后8～12周是轉歸的重要時間點，肌腱與骨道之間才形成比較牢固的愈合［6］。在腱骨愈合前，康復訓練若缺乏計劃性及系統性，可造成關節僵硬、移植韌帶不愈合等并發癥。康復訓練主要是增強肌力和膝關節活動度，可根據每位患者的不同情況制訂可行的個性化階段訓練計劃、安排復查時間、強調注意事項，并整理成書面材料交給患者。在出院當日，由責任護士向患者講解并示范康復訓練方法，使患者完全理解并熟練掌握訓練動作，明確所要達到的預期效果。囑患者注意安全，避免關節再損傷，嚴格戴支具8～12周。在術后第4、第8、第12周，第6、第18個月及術后1～2年復查，必要時手術取出內固定。

3　結果

22例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均16個月。以Lysholm膝關節功能評分標準進行評分，術前平均62分，終末隨訪時平均95分，提高了33分（P〈0.05）。無感染及血管、神經損傷等并發癥。上下樓梯、平地行走及跑步、運動均有良好的關節穩定性，下蹲和屈伸活動不受限，功能恢復滿意。

4　討論

前交叉韌帶受損會導致膝關節不穩，嚴重影響患者的生活質量，建議患者進行手術治療。行膝關節前交叉韌帶重建術是治療該類損傷的主要手段，而圍術期及術后護理對恢復膝關節的穩定性以及提高手術的成功率有著十分重要的意義［7］。腘繩肌腱作為重建ACL的材料，具有良好的強度，適合于不同年齡的患者。有人認為，四股腘繩肌腱可能是重建前交叉韌帶最好的移植物［8］。術后的康復訓練對于關節鏡下膝關節ACL重建患者至關重要，既要保護重建的韌帶在穩定環境下愈合，又要防止由于長期制動造成的各種廢用綜合征。長期以來，由于膝關節ACL重建方法不同，其功能訓練方法也未形成統一標準，使得術后的康復訓練缺乏針對性及系統性。筆者對關節鏡下腘繩肌腱重建ACL的康復訓練進行了分階段指導，并采用了一套有針對性的系統的個性化訓練方法，在實施訓練計劃時做到“長計劃，短安排”，隨時進行調整。練習肌力時，麻醉消退即開始股四頭肌等長收縮訓練，兩側肢體同時進行肌力訓練對增強患側股四頭肌的力量更有利，可促進患肢的血液和淋巴回流，利于組織水腫和關節積液的消退，有效預防患肢深靜脈血栓的形成。在支具保護下完成訓練，可防止訓練時膝關節過伸、重建韌帶固定端張力過大而影響愈合。研究表明：在術后12周時，X線片上可以看見比較清晰的骨硬化帶，組織學上趨于腱骨融合。這說明在術后12周時，移植物已經度過缺血壞死期，并且在生物學和力學作用下，肌腱與骨道之間形成了比較牢固的愈合［6］。提示術后12周內，在支具保護下指導患者進行限制性系統訓練是非常必要的。

作為專科護士，在完成好骨科關節學常規護理的同時，更應意識到全面系統的心理護理和康復指導是取得良好療效的重要保障，成功手術基礎之上的良好功能鍛煉對膝關節功能恢復至關重要［9］。ACL重建患者的康復護理工作復雜而艱辛，筆者總結了一些簡單有效的方法以供參考：術前對患者進行綜合評估，此時就加入心理護理；制訂完善的康復護理計劃，使患者能夠掌握康復訓練的要點并自覺執行；特別強調術后早期進行下肢肌力強度和活動度練習，可以有效防止關節僵化和肌肉萎縮；注意個體化原則，針對不同心理、性格特點和生理狀況的患者進行個性化護理與康復指導。

綜上所述，對關節鏡下ACL重建患者進行規范全面的康復及護理干預，可以有效促進患者膝關節功能的恢復，效果顯著。

［1］Beynnon BD，Ryder SH，Konradsen L，et al.The effect of anterior cruciate ligament trauma and bracing on knee proprioception［J］.Am J Sports Med，1999，27（2）：150-155.

［2］顧羊林，王予彬，王惠芳，等.關節鏡下自體半腱肌前交叉韌帶重建術及術后康復效果［J］.中國康復醫學雜志，2014，29（12）：1170-1171.

［3］Brasileiro JS，Pinto OMSF，Avila MA，et al.Functional and morphological changes in the quadriceps muscle induced byeccentric training after ACL reconstruction［J］.Rev Bras Fisioter，2011，15（4）：284-290.

［4］張靈麗，李昕華.關節鏡下前交叉韌帶重建術病人出院后延續護理效果觀察［J］.護理研究，2014，28（2B）：564-565.

［5］江海燕，于法景，王亮.膝關節前交叉韌帶重建的術后康復［J］.中國運動醫學雜志，2002，21（6）：621-623.

［6］周密，劉玉杰，陳桂明，等.肌腱-骨塊自體復合移植物嵌壓固定法重建前交叉韌帶的實驗研究［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（16）：1248-1251.

［7］任麗，葉霞，李伶俐，等.關節鏡下前交叉韌帶重建術后早期康復療效觀察［J］.華西醫學，2012，10（5）：758-759.

［8］劉玉杰，李眾利，王志剛，等.腘繩肌腱結嵌壓固定法重建交叉韌帶的臨床應用與生物力學研究［J］.中華外科雜志，2005，23（4）：239-242.

［9］Shelboume Kd，Patel DV.Management of combined injurise ofthe anterior cruciate and medial collateral ligaments［J］.Instr Course Lect，1996，45 （3）：275-280.■

R195

B

1671-1246（2016）16-0141-02