2例阿帕替尼致蛋白尿的中醫辨證治療

許林利，查名寶，李 晟

(蕪湖市中醫醫院 腫瘤科，安徽 蕪湖 241000)

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·短篇報道·

2例阿帕替尼致蛋白尿的中醫辨證治療

許林利，查名寶，李 晟

(蕪湖市中醫醫院 腫瘤科，安徽 蕪湖 241000)

目的：報道阿帕替尼致蛋白尿的中醫治療經驗。方法：通過中醫辨證論治方法治療2例阿帕替尼后出現蛋白尿的晚期胃癌患者。結果：口服中藥后蛋白尿、血尿癥狀均緩解，保證阿帕替尼維持治療。結論：中醫辨證論治能有效緩解分子靶向藥物毒副作用，從而發揮中醫特色。

阿帕替尼；不良反應；蛋白尿；中醫

【DOI】10.3969/.issn.1002-0217.2016.06.032

阿帕替尼是晚期胃癌有效的小分子抗血管生成靶向藥物，也是晚期胃癌標準化療失敗后，明顯延長生存期的單藥，被推薦為三線治療晚期胃癌藥物，常見不良反應有血液學毒性和非血液學毒性(高血壓、蛋白尿等)[1]，因應用于臨床時間尚短，臨床上針對這些不良反應還沒有豐富臨床經驗，多數不良反應僅通過被迫減量或停藥來控制和緩解。作者在臨床上針對口服阿帕替尼所引起蛋白尿2例，通過中醫臨床辨證論治均得到很好控制，現報道如下。

1 臨床資料

例1，男，76歲，2013年1月確診胃腺癌，后行根治術，臨床分期T4N1M0。術后行輔助化療六程，2015年8月患者感腰酸脹，CT提示腹膜后淋巴結腫大，CEA58ng/mL，CA-199 39.63U/mL，臨床考慮腫瘤進展，后行口服替吉奧單藥四程，因不能耐受而放棄，于2015年12月15日行口服“阿帕替尼 500mg，qd”治療，2周后出現血壓升高(最高至190/110mmHg)，經對癥處理后降至140/80mmHg，3周后尿常規提示：尿蛋白()，紅細胞()，考慮為阿帕替尼副作用，予以減量口服(250mg，qd)，1周后尿常規：尿蛋白()，紅細胞(+)，臨床腰酸脹緩解，CEA9.1ng/mL，CA-199 35.3U/mL，CT檢查腹膜后轉移淋巴結穩定。療效評價為穩定，為緩解阿帕替尼所致蛋白尿，后嘗試口服中藥治療。患者臨床有口渴，身微熱不畏寒，納、眠差，雙下肢輕度浮腫，小便短少，色較深，舌紅，苔厚膩，脈滑數；中醫辨證為濕熱蘊結，治則以清熱瀉火，利水通淋，方以八正散聯合小薊飲子加減。方藥如下：車前子9g，瞿麥9g,萹蓄9g，川木通6g，焦山梔10g，生地黃20g，小薊15g，蒲黃9g，藕節9g,淡竹葉9g，當歸9g，白茅根15g，炙甘草6g。上方水煎服，日1劑，分早晚，服5付。5日后尿常規：尿蛋白(+)，紅細胞(-)，效不更方，繼上方服用14付，復查尿常規指標轉陰。

例2，男，68歲，2013年4月確診賁門腺癌，后行根治術，臨床分期T4N2M0。術后行FOLFOX方案化療六程，2014年12月查CA-199 439.5U/mL，二線以TOF方案化療四程，2015年6月份上腹部MRI：肝臟多發轉移，予以IS方案化療六程及肝臟局部治療，2016年2月CT提示肝臟轉移灶增大增多。后口服阿帕替尼(500mg，qd)，3周后手足皮膚色素沉著，查尿常規：尿蛋白()，紅細胞(-)，未予以減量處理，4周后尿常規：尿蛋白()，紅細胞(+)，CT提示肝臟病灶明顯縮小，療效評價為PR，家屬拒絕減量或停藥處理，并要求嘗試口服中藥處理；患者臨床上常有右側脅肋部隱痛，口干欲飲，口苦，偶有泛酸、胃脘部嘈雜感，納、眠差，大便難解，小便短少，舌紅苔黃，脈弦數。中醫辨證為肝郁化火，濕熱下注；中醫治則以清肝瀉火，清利濕熱。方以龍膽瀉肝湯和八正散加減：龍膽草15g，黃柏10g，焦山梔12g，澤瀉9g，川木通6g，瞿麥9g，滑石包15g，生大黃5g，當歸9g，生地15g，柴胡9g，車前子10g，小薊15g，生甘草6g。上方水煎服，日1劑，分早晚，服7付。1周后復查尿常規示：尿蛋白(+)，紅細胞(-)，大便調，將上方去大黃，加萹蓄9g，×7付，1周后尿常規基本正常。

2 討論

阿帕替尼是口服小分子血管內皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑，臨床試驗中顯示較好療效，臨床用于晚期胃腺癌或胃-食管結合部腺癌三線治療[2]。研究表明阿帕替尼最常見不良反應有血壓升高、蛋白尿及手足綜合征，其中蛋白尿發生率為47.73%，高血壓發生率為35.23%，手足綜合征為27.84%[2]，蛋白尿為阿帕替尼最為常見非血液學毒性反應，其引起機制尚未完全闡明，蛋白尿多在服藥3周左右出現，一般為無癥狀性蛋白尿，3級以上較為少見，發生3級蛋白尿后推薦：暫停用藥，藥物干預及藥物減量，觀察24h尿蛋白定量。

筆者長期工作于腫瘤臨床一線，認為中醫處理分子靶向藥物所引起副反應有很大優勢，祖國醫學即有關于蛋白尿、血尿認識；中醫認為腎職司水液的分清別濁，膀胱貯藏和排泄尿液。一臟一腑互為表里，兩者功能正常則開合有度，水液排泄正常。若膀胱為濕熱侵襲，或腎氣虧虛,肝氣郁結等致使氣化功能失司水道不利，均能發生淋證。《證治準繩》云：“ 膀胱為水臟，熱甚則生濕，濕生則水液渾，凝結而為淋。”《景岳全書》曰：“淋之初病，無不由于熱劇，無容辯矣”，淋證初起皆濕熱為患，日久及腎，由實轉虛或虛實夾雜[3]；阿帕替尼引起蛋白尿，大多同時提示鏡下血尿，且2～3周后出現，停藥或減量后可緩解，根據起病特點及臨床表現，行辨證分型，例1辨證濕熱內蘊型，蘊結于下焦；中醫治則清熱瀉火，利水通淋；例2辨證肝郁化火，濕熱下注；中醫治則清肝瀉火，清利濕熱；以上2例均通過中醫辨證論治獲得奇效，避免因藥物副作用而停藥，控制腫瘤進展。綜上所述，阿帕替尼所致蛋白尿，中醫認為發病可能機制為標實為主，標實可能與濕熱、濕濁及瘀血阻滯兼毒邪有關，且可相互影響。由于疾病演變，可能存在本虛的癥狀，根據“急則治其標，緩則治其本”原則，抓住主次，辨證論治，控制蛋白丟失及血尿癥狀，減少阿帕替尼副反應，提高耐受性。以上辨證論治及遣方用藥的觀點為我們臨床治療心得，后期應通過大量臨床應用，使其在臨床實踐中得到不斷的檢驗、提高和完善。

[1] 秦叔逵，李進.阿帕替尼治療胃癌的臨床應用專家共識[].臨床腫瘤學雜志，2015，20(9):841-846.

[2]LI,ZHAOX,CHENL.Safetyandpharmacokineticsofnovelselectivevascularendothelialgrowthfactorreceptor-2inhibitorYN968D1inpatientswithadvancedmalignancies[].BMCCancer,2010(10)：529-531.

[3] 盧富華.辨病辨證結合治療蛋白尿方法探討[]，世界中西醫結合雜志，2009，5(4)：368-369.

許林利 查名寶 李 晟 611(6)

1002-0217(2016)06-0611-02

2016-05-05

許林利(1982-)，男，主治醫師，碩士，(電話)13625531876，(電子信箱)38828056@qq.com.

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