彈性按壓復位結合經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的護理

丁臘梅

(蕪湖市中醫醫院 護理部，安徽 蕪湖 241001)

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·護理學·

彈性按壓復位結合經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的護理

丁臘梅

(蕪湖市中醫醫院 護理部，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討彈性按壓復位結合經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的護理。方法：總結分析27例胸腰椎骨折患者實施彈性按壓復位結合經皮椎弓根螺釘內固定術治療的術前、術后護理。結果：患者術前VAS評分為8.0±0.83，術后第5天為2.63±1.11，術后2周為1.30±0.99，術前、術后5dVAS評分比較差異具有統計學意義(P=0.000)；術后2周VAS評分低于術后5d，差異具有統計學意義(P=0.000)。27例患者無1例發生手術并發癥。患者椎體高度恢復滿意。結論：彈性按壓復位結合微創治療胸腰椎骨折臨床效果良好。術前準確的護理評估、心理護理、體位訓練及術后細致的病情觀察及合理的功能鍛煉是手術成功和康復的重要保障。

彈性按壓復位；椎弓根螺釘；內固定；胸腰椎骨折；護理

【DOI】10.3969/.issn.1002-0217.2016.06.031

脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，其中胸腰椎骨折最為常見[1]。目前胸腰椎骨折常用治療方法為切開復位后路椎弓根螺釘內固定術，且諸多臨床實踐顯示該術式療效肯定。然而術中韌帶、肌肉及肌筋膜的長時間、反復牽拉及廣泛剝離，造成肌肉纖維化或發生缺血性壞死，術后造成頑固性腰背部疼痛或僵硬[2]。隨著微創技術的飛速發展，胸腰椎骨折臨床治療中微創術式的應用逐漸增多。微創經皮椎弓根釘內固定術是目前比較先進的胸腰椎骨折治療方法[3]，術后康復快的特點使其逐漸成為微創脊柱外科的基本技術手段之一[4]。我院自2014年1月～2015年9月對27例胸腰椎不穩定骨折的患者采用彈性按壓復位結合經皮椎弓根螺釘內固定術，取得了較好的療效，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年9月共收治胸腰椎不穩定骨折患者27例，其中男性14例，女性13例，年齡21～76歲。椎體單純性壓縮性骨折22例，爆裂性骨折5例；損傷節段：T112例，T128例，L111例，L23例，L41例，2例多節段(T12、L2)；損傷原因：跌傷25例，車禍1例，砸傷1例。合并高血壓4例，糖尿病1例。

1.2 治療方法 全麻成功后，患者取俯臥位，屈髖屈膝，腹部懸空，以病椎為中心，過伸體位，行彈性按壓傷椎復位。在透視下標記出傷椎鄰近頭尾側椎體的椎弓根外側中點，自皮下到關節突浸潤1∶300 000腎上腺素生理鹽水，手術切口向外旁開標記處1cm，銳刀切開皮膚皮下脂肪及深筋膜，克氏針穿刺定點位置，約在椎弓根透視影像2點及10點位置，將克氏針尖端敲入椎體后緣處，再次透視以正位見克氏針針尖在椎弓根透視影像內壁處，側位平行于椎體上終板為標準。以克氏針為中心將切口擴大至2.5cm，鈍性分離肌肉直至關節突，順克氏針環鉆將克氏針入口處直徑擴大，置入分離器逐級擴大置入套筒，拔除克氏針，自套筒內置入合適大小的椎弓根螺釘，選擇合適的鈦棒預彎，并安置鈦棒，擰緊尾帽。再次透視檢查骨折復位及置釘準確性。

1.3 護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 翻身護理 翻身時給予軸線翻身，囑其挺胸繃緊腰背部肌肉，雙膝部屈曲，扶著患者的肩部和髖部同時翻動，避免扭曲，保持軀干部呈一直線。側臥后，腰背部用枕頭頂住，使患者舒適。

1.3.1.2 體位訓練 為提高患者術中對體位的耐受能力，避免因俯臥時間過長造成的不適及呼吸障礙。術前2d指導患者進行體位訓練。協助患者取俯臥位，頭偏向一側，雙手放于頭部兩側，頭部及腹部墊軟枕，維持此姿勢1h。訓練過程中要觀察患者的面色，傾聽患者主訴，如有不適及時調整體位。

1.3.1.3 合并高血壓的護理 術前監測血壓變化，遵醫囑服用降壓藥，指導患者服藥的方法，觀察服藥后的血壓變化及不良反應。指導患者多食新鮮水果及蔬菜，限制鈉鹽的攝入，避免辛辣刺激、肥甘厚味的飲食。保持大便通暢，必要時遵醫囑給予緩瀉劑，避免用力排便引起血壓升高。

1.3.1.4 腹脹的護理 胸腰椎骨折后12h易出現腹脹癥狀，腹脹發生率約為40%～80%[5]。腹脹時給予腹部穴位按摩，無效時遵醫囑給予緩瀉劑及肛管排氣、灌腸等措施。給予清淡、易消化的食物，忌辛辣刺激、肥甘厚味之品，多飲水，保持大便通暢。

1.3.1.5 術前準備 認真采集病史，女性患者詢問是否在經期，完善術前各項檢查，如查血常規、肝腎功能、凝血功能以及心電圖等，排除手術禁忌癥。術前1～2d禁食易產氣食物，如土豆、豆制品等，保持大便通暢，防止脹氣。術前禁食8h，禁水6h。

1.3.1.6 心理護理 彈性按壓復位結合微創治療胸腰椎不穩定骨折屬于創新技術，由于缺乏對此項新技術的認知，患者可能存在恐懼心理，尤其擔心手術是否安全有效，麻醉意外及術后神經恢復對日常生活是否造成影響等，護理過程應根據這些心理進行指導，向患者介紹手術優點及以往成功的病例，多與患者及其家屬溝通，消除患者緊張恐懼心理，使患者積極配合治療。本組27例患者無1例因心理因素放棄手術。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 體位護理 術后去枕平臥硬板床6h，6h后每2h翻身1次。指導患者正確翻身，避免腰部扭曲。囑其挺直胸腰部，屈膝，協助者一手置于肩部，一手置于臀部，使患者腰背部呈一直線翻身，保持完全側臥位。囑患者不可強行自主翻身，避免脊柱不正當用力或扭曲。

1.3.2.2 病情觀察 給予全麻后護理常規，心電及血氧監測6h以上，監測血壓、心率及呼吸情況，術后3d監測體溫的變化。嚴密觀察雙下肢運動、感覺情況及切口敷料滲血、滲液情況。

1.3.2.3 疼痛護理 觀察疼痛的部位、性質及持續時間，采用視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)觀察疼痛的程度，利用標尺上的6個面部表情(從微笑至悲傷至哭泣)，由病人根據疼痛情況進行自評：0級為無痛，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。對于輕中度疼痛患者通過點按合谷穴、聽音樂、交談等措施分散注意力，緩解疼痛。重度疼痛患者及時匯報醫生，遵醫囑給予止痛劑，觀察用藥后的效果。協助患者更換體位，減少不適感。

1.3.2.4 功能鍛煉 向患者詳細講解骨折術后功能鍛煉的目的和方法，消除早期因切口疼痛害怕心理，鼓勵其配合康復計劃積極鍛煉。具體鍛煉內容①術后6h待麻醉清醒后即指導患者行股四頭肌舒縮運動及踝泵運動，防止靜脈血栓形成。②術后1d，指導患者行直腿抬高運動：繃緊腿部肌肉并抬高，從30°開始，抬高到30°后盡可能維持直至難以支撐，后放下換另一側肢體，左右腿交替進行，每天運動3～5次，根據患者的耐受程度選擇鍛煉的時間，一般為10～15min/次。③腰背肌功能鍛煉：術后第3天指導患者在床上行五點式鍛煉，術后5d改為三點支撐法。

1.3.2.5 出院健康指導 出院后繼續臥硬板床休息1個月，指導其在床上進行股四頭肌及腰背部功能鍛煉。3個月內需佩戴腰圍下床活動，下床時保持腰部挺直，不可彎腰負重，避免長時間站立和活動。繼續加強腰背肌功能鍛煉，需堅持半年以上，鍛煉的時間和強度在原功能鍛煉計劃上增加，根據患者的耐受程度循序漸進，持之以恒。避免外傷、受涼，避免風寒濕邪侵襲。加強營養，遵醫囑補充鈣劑。定期復查，不適時隨診。

1.4 觀察指標

1.4.1VAS評分 觀察患者術前、術后5d和術后2周VAS評分變化。

1.4.2 術后患者并發癥情況 觀察患者有無腦脊液漏、傷口感染、神經功能缺損(下肢肌力)、內固定情況。

2 結果

2.1 術前、術后5d和術后2周VAS評分變化 術前VAS評分為8.0±0.83，術后第5天和2周評分分別為2.63±1.11和1.30±0.99，隨著術后時間的延長，VAS得分逐漸降低，3組差異有統計學意義(F=349.30，P<0.01)；采用LSD-t檢驗進行兩兩比較發現：術前與術后5d和術后2周，術后5d和術后2周比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 術后患者并發癥情況 術后患者無腦脊液漏發生，無傷口感染，無下肢神經損傷情況，術后行X線檢查，所有患者椎體高度恢復滿意，內固定位置良好。

3 討論

脊柱骨折中有90%以上屬于胸腰段骨折，通常情況下，胸腰椎脊椎骨折患者發生胸外傷的幾率較高，給患者的生命健康構成了嚴重的威脅[6]。傳統開放手術需要廣泛組織切開，進行螺釘置入和棒的安裝，組織創傷大，失血量多，明顯影響患者術后恢復。醫源性肌肉軟組織損傷已經引起越來越多外科術者的注意[7]。經皮椎弓根內固定術中無需廣泛剝離骶棘肌，對椎旁肌肉及其支配神經的干擾小，能最大限度地保留脊柱的后柱結構；可節約手術時間、減少術中出血量；具有創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、住院日短等治療效果[8]。患者術前VAS評分為8.0±0.83，術后第5天為2.63±1.11，術后2周VAS評分1.30±0.99，患者疼痛較術前好轉是由于彈性按壓復位能夠有效地恢復椎體高度，復位傷椎，其優良率達80.70%[9]，同時微創椎弓根系統對患者康復有利，患者療效良好，恢復快。

該術式為新方法，手術創傷小，術后患者無并發癥發生，術后所有患者椎體高度恢復滿意，內固定位置良好。術前通過細致的術前準備，對合并癥患者進行對癥護理，使患者以最佳的狀態進行手術。術后通過觀察患者的病情變化、監測生命體征，使患者安全地度過圍手術期。為患者制定康復計劃，指導患者進行正確有效的功能鍛煉，是促進患者康復的重要手段之一，是術后患者康復，重返工作的重要保證。

彈性按壓復位結合微創治療胸腰椎骨折臨床效果良好，應用前景廣闊。術前準確的護理評估、心理護理、體位訓練及術后細致的病情觀察及合理的功能鍛煉是手術成功和功能恢復的重要保障。

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1002-0217(2016)06-0609-03

2016-04-28

丁臘梅(1968-)，女，主管護師，(電話)13956184080，(電子信箱)2580009403@qq.com.

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