重癥醫學科研究生模塊式教學體會

張振輝，溫藝超，熊旭明

（廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東廣州510260）

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重癥醫學科研究生模塊式教學體會

張振輝，溫藝超，熊旭明

（廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東廣州510260）

摘要：目的在重癥醫學科（ICU）分模塊對研究生進行臨床帶教，評價教學效果。方法選取廣州醫科大學附屬第二醫院ICU的36名研究生，采用模塊式教學法進行ICU專科學習，評價帶教效果。結果研究生對ICU的整體認識及臨床操作技能有了顯著提高。結論模塊式教學法切合臨床實際，有利于提高教學效果。

關鍵詞：ICU；模塊式教學；研究生教育

醫學教育是教育事業特殊且重要的一環，醫療衛生事業肩負著維護人類健康的重擔。從古到今，醫學像其他行業一樣經歷了漫長的由師徒制到研究生教育的演變，但導師制仍十分重要，醫術的傳承需要專業的指導及一定的成長期。重癥醫學科（Intensive care unit，ICU）是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室[1]。重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫院的綜合救治能力，體現醫院整體醫療實力，是現代化醫院的重要標志。我們根據ICU工作特點，將ICU一線醫生需具備的能力劃分為不同模塊，分階段培養，取得了較好效果。

1　教學準備及實施

1.1教學模塊分組

ICU自2009年開始成為獨立的二級學科，雖然其獨立分科時間不長，但作為搶救重癥患者的角色卻歷史悠久。相比內、外科多種教學方式[2]，ICU教學起步較晚[3]。一名合格的ICU醫生應掌握以下知識：（1）良好的內科學基礎；（2）外科常見手術并發癥；（3）各種重癥監測技術；（4）器官支持治療和替代治療技術（機械通氣、床旁持續血液凈化、體外膜肺）；（5）鎮靜鎮痛技術；（6）抗感染治療；（7）重癥患者營養支持治療；（8）侵入性操作技術（置管、插管等）；（9）對重癥護理技術的認識。我們將研究生教學按以上9部分知識分為9個教學模塊。

1.2學生準備

研究對象為我院36名研究生，均已經歷本科階段的臨床實習及研究生階段的理論學習。研究生在醫院臨床學習的時間為兩年，更偏向?？苹会槍CU研究生培養要求，我院研究生進入臨床后先在內科輪轉9個月，再到外科輪轉兩個月，之后在麻醉科輪轉一個月，輪轉一年后再回到ICU一對一地跟從一線醫生值班開展日常工作。研究生輪轉期間，需進行出科考試，及格者才能到下一科室輪轉，以保證其具備扎實的基礎。

1.3教學實施

進入ICU的研究生均已結束輪轉，原則上完成了模塊1、2的學習。學生被分入不同的醫療小組，由帶教教師進行教學查房。教師對ICU的常規工作進行介紹，期間穿插學生提問；就大多數學生關注的問題，每周組織1～2次講課。學生協助帶教教師管理患者，圍繞遇到的問題展開學習。

1.3.1了解熟悉ICU是大量醫療設備匯集的地方，環境相對封閉，患者病情重，工作氛圍較普通病房凝重。剛進入ICU的學生難以立即進入角色，該階段主要讓其了解ICU的環境、工作流程，時間約1～2周，期間可以讓其旁觀帶教教師收治新患者，幫助其更快進入角色。

1.3.2模塊教學經過1～2周的熟悉，學生的陌生感逐漸消失，對ICU工作流程有了大致了解，但還會有新的疑問產生。此階段針對ICU的主要工作內容按模塊分解，進行理論講解和臨床傳授。

（1）容量監測技術及血管活性藥物的使用。ICU每位患者均需進行心電監護，很多都需要多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血流動力學穩定。對于病情危重、需掌握血容量及心臟功能的患者，則需進行脈搏指數連續心排血量監測（PICCO），這也是ICU獨特的監護手段。對于該技術應先進行理論講解，再結合臨床病例，將抽象的技術實例化，加深學生印象。

（2）器官支持治療和替代治療技術。ICU除對重癥患者實施藥物治療外，還廣泛使用機械通氣、床旁持續血液凈化治療等器官支持和替代治療技術。學習內容包括呼吸機及血液凈化的治療目的、指征和工作原理，氣管插管方法，使用呼吸機時的管道連接、常用模式、參數、注意事項，常見并發癥及處理等。在理論授課之余，提供專業書籍供學生自學，通過閱讀解答自己在臨床操作中遇到的問題，并結合帶教教師提問，提高專科水平。

（3）鎮靜鎮痛?，F代醫療注重人文關懷，這一點在ICU尤其重要。ICU患者病情危重，容易產生焦慮情緒，而身上較多的侵入性管路也容易使其產生強烈的不適感及抵觸情緒。從醫療及人文關懷角度，我們需要減輕患者就醫期間的痛苦，保證治療得以順利進行。該部分主要針對常用鎮靜鎮痛及現有藥物，進行藥物作用、藥理、毒理教學，目的在于使學生建立醫學人文關懷理念。

（4）抗感染治療。一般的感染性疾病多為細菌感染所致，但ICU患者體質較弱或有特殊基礎疾?。ㄩL期服用免疫抑制劑、腎移植術后），容易發生機會感染，出現普通病房不常見的細菌、真菌、病毒感染。應針對不同病原菌，講授抗感染藥物的選擇、劑量、半衰期、代謝方式及特殊情況下的劑量增減。此外，因新出現的病毒感染有增多趨勢（如甲型流感病毒），需做好學生心理疏導及自我防護教育。

（5）重癥患者營養支持治療。重癥患者大多不能自我進食，一般需行胃管、鼻腸管營養或腸外營養。一名合格的ICU醫師需熟悉營養支持療法，了解人體每日需攝入的熱量、蛋白質、液體、微量元素總量等，對不能腸道營養的患者，需熟悉腸外營養三升袋的配制。

（6）侵入性操作技術。ICU醫師不同于普通內科醫師，每日會不定時地進行一些操作性治療，如建立氣管通道、大血管通路以及診斷性或治療性穿刺，所以在日常帶教中，需要鍛煉ICU研究生的動手能力。

（7）對重癥護理工作的認識。標準的ICU床護比應達到1∶3，可見ICU護理工作量之大。ICU醫師應了解護士的工作細節，視護士為醫師的得力助手，因為在搶救患者時，醫師為指揮的核心，而護士則為搶救任務的執行者。

2　考核方法

在每個模塊教學完畢一周后進行理論考核及操作演示。學生出科前進行實踐和理論能力考核，便于我們了解帶教效果。

2.1實踐能力考核

考核內容涉及以下幾方面：常見重癥疾病的病理生理學基礎、診療常規、藥物使用情況、搶救措施、并發癥的預防、感染防治、營養支持等。評估學生對重癥患者的監護、病情觀察和分析能力，并適當考核臨床搶救技能。分為優、良、中、差4個等級。

2.2理論能力考核

編寫ICU出科考試試題集。根據學生在ICU輪轉時間的長短、所達到的階段，設置不同的考核要求。其中，基礎理論部分以問答題為主，占分較多，要求每名學生都掌握。70分及以上為合格，85分及以上為優秀。

3　結果

36名研究生均接受上述模塊式ICU臨床教學。研究顯示，接受以上模塊式教學的學生，學習成績普遍優良。實踐能力評估為優12人，良20人，中4人，優良率達88.9％。理論考核36人均合格，其中優秀28人，優秀率為77.8％。

4　討論

ICU病房和ICU醫生在我國2003年“非典”流行期間功不可沒，挽救了大量重癥肺炎患者的生命，讓廣大群眾認識了這一嶄新的學科，而該學科也需要更多的新生力量注入。但目前臨床醫學本科專業中，暫時還沒有ICU專業。我院作為“三甲”醫院，自2000年ICU成立以來，已有較成熟的重癥醫學專科臨床教學經驗，近年來總結出的模塊式教學法實用性較強。我院按照專題模塊，對重癥醫學涉及的紛繁復雜的問題進行分割，將問題具體化，并結合實際病例，就大多數學生關注的問題組織講課，圍繞臨床主管病例存在的問題展開學習，加深了學生對ICU的理解，鍛煉了其思考分析能力[4]。學生普遍反映，模塊式教學法將ICU復雜系統化的難題分解成了簡單易懂的一個個的小問題，讓學生在學習過程中有淺顯易懂、逐個擊破的感覺；全部學習完畢后，又通過總結和個體病例考核，將分散的知識點串連起來。此外，學生普遍掌握了ICU常用操作技術，在搶救患者過程中發揮了重要作用，學生獲得成就感，學習信心和積極性也得以增強。帶教教師反映，應用模塊式帶教方法，知識板塊分明，容易實施，又可以以點帶面，結合實際病例融會貫通，避免了教學過程中由于ICU涉及知識面太廣，教學時無法面面俱到、無所側重的缺陷。但該方法在實施過程中，也有需要注意和完善之處：

（1）模塊式教學不宜過早進行，應當在學生進入ICU至少兩周后開始，不然容易使學生產生陌生感及挫敗感，不利于后續教學。（2）教學順序應從簡單到復雜，期間穿插臨床操作性教學，讓學生保持學習興趣和自信。（3）模塊式教學對帶教教師要求較高，必須對帶教教師進行相應的課前培訓，使其熟悉相關教學內容和學生基礎，這樣在帶教過程中才能靈活駕馭，并善于通過問題引導學生對相關知識點進行學習。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2011.

[2]王穎敏，湯惠瓊.PDCA循環法在ICU臨床帶教中的應用[J].嶺南急診醫學雜志，2007，12（4）：320.

[3]林新鋒.重癥監護室（ICU）的臨床教學初探[J].醫學教育探索，2008，7 （6）：610－611.

[4]丁敏，杜守洪.謅議“以問題為中心教學法”及其應用[J].新疆醫科大學學報，2005，28（4）：381－382.

中圖分類號：G643.2

文獻標識碼：B

文章編號：1671－1246（2016）05－0054－02