TBL教學法在實習生心血管系統臨床思維建立中的作用

錢永軍，鄧 蓓，劉雪梅

（1.四川大學華西臨床醫學院/華西醫院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院期刊社，四川 成都 610041）

TBL教學法在實習生心血管系統臨床思維建立中的作用

錢永軍1，鄧 蓓1，劉雪梅2*

（1.四川大學華西臨床醫學院/華西醫院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院期刊社，四川 成都 610041）

實習是醫學教育的重要環節，是將醫學生培養成為臨床醫生的關鍵階段。臨床思維是一位合格的醫生所應具備的基本素質。心血管系統臨床思維的建立影響到學生多個科室的實習效果，但因心血管系統疾病的特殊性、教育課時相對較少等影響到學生臨床思維的建立，甚至影響到醫學生整個臨床實習。TBL在醫學教育中是相對新興的教學模式，以組為單位的教學模式是醫學教育的重要嘗試。故本文就醫學生心血管系統臨床思維建立的現狀及困境、TBL教學法在實習生心血管系統臨床思維建立過程中的作用及意義進行探討，以期改善醫學生心血管系統臨床思維建立的現狀，培養優秀醫學生。

臨床教學；臨床思維；心血管系統；實習生；TBL教學法

基于團隊的教學模式（Team Based Learning，TBL）是由美國教育學家Larry Michaelsen在2002年提出的一種有助于培養學習者團隊協作精神，強調以實踐性為特點的新型教學模式[1]。該教學模式是學生以知識為出發點，以設定好的問題為導向，組間討論為學習方式，重點在于通過討論獲取知識，解決實際問題[2]。TBL在醫學教育中仍是相對新興的教學模式，四川大學華西臨床醫學院是全國較早開展TBL教學的院校，在心血管系統整合課程應用較多且收到了較好的實習效果。

臨床思維是醫生通過對疾病現象進行調查研究獲取相應的信息，應用科學合乎邏輯的思辨方法和程序進行臨床推理，運用已知的科學知識與原理，建立診斷假設并進行鑒別診斷，做出臨床診療決策的思維過程。實習是醫學教育的重要環節，而臨床思維的建立是重中之重。心血管系統臨床工作涉及許多相關學科知識，心血管系統臨床思維的建立影響到多個科室的實習效果，因此心血管系統臨床思維的建立尤為重要。心血管系統疾病的特殊性、心血管系統教育課時相對較少等因素影響醫學生臨床思維的建立，最終影響臨床教學質量。故本文就醫學生心血管系統臨床思維建立的現狀及困境、TBL教學法在實習生心血管系統臨床思維建立過程中的作用及意義進行探討，以期改善醫學生心血管系統臨床思維建立現狀，培養優秀醫學生。

1 實習生心血管系統臨床思維建立的現狀及困境

醫學生臨床實習是學生剛接觸臨床的學習過程，對臨床充滿積極性、陌生性、好奇性和畏懼性，此外心血管系統疾病所具有的特殊性使醫學生心血管系統臨床思維的建立面臨困難。

1.1 心血管系統實習的積極性

醫學生在開始實習時具有很強的積極性，經過漫長的基礎課程學習后，終于有機會接觸臨床，離心中的醫學夢越來越近，這時學生的積極性較強，能夠堅持早到晚歸，能夠積極參與臨床教學，甚至主動要求加班，參與臨床工作，臨床思維逐漸開始建立，但隨著時間的推移，心血管系統實習的積極性逐漸下降，臨床思維建立的積極性也隨之降低，臨床思維建立面臨困難。

1.2 心血管系統實習的陌生性

心血管系統內容較多，但理論課教學課時相對較少，主要講授常見病及多發病，并有較多內容需要學生自學，增強了學生實習的陌生性。心血管系統臨床工作中還需要使用較多的醫療器械，特別是手術過程中涉及的儀器，如除顫儀、體外循環機等，這些儀器只有在特定臨床工作環境中使用，上述這些情況均增強了學生心血管系統實習的陌生性。

1.3 心血管系統實習的好奇性

心血管系統臨床工作中經常會遇到特殊病例，這些病例在醫學生以前基礎知識的學習中很難遇到，相比枯燥的理論教學，這些臨床病例是新穎且有趣的材料，學生對這些病例充滿好奇，但對醫學生醫患交流方面的培訓較少，醫學生初生牛犢不怕虎的精神再加上當前的醫患關系，給醫療工作埋下了隱患，一旦發生醫患糾紛，將打擊學生心血管系統實習的好奇性，影響醫學生臨床思維的建立。

1.4 心血管系統實習的畏懼性

心血管系統病情變化較快，如主動脈夾層動脈瘤患者可瞬間發生死亡，心臟刀刺傷患者傷口大量涌血易致死亡，心律失常患者心臟易驟停等，這些瞬間變化的病情，特別是隨著學生在臨床實習時間延長，學生見到死亡病例逐漸增加。隨著心血管系統學習的深入及臨床教師要求提高，學生逐漸出現畏懼心理，而對心血管系統專業越來越畏懼，從而影響學生臨床思維的建立。

2 TBL教學法在心血管系統臨床思維建立過程中的作用

結合當前實習生心血管系統臨床思維建立的現狀和困境，采用TBL教學法幫助實習生建立臨床思維，其建立過程尤為重要。臨床思維的建立是將分析、綜合、比較、概括、邏輯等多種思維方法相結合，最終形成符合實際的科學判斷思維方式的過程。而心血管系統臨床思維的建立是將疾病的一般規律運用到判定心血管系統患病個體的邏輯思維過程。

2.1 TBL教學法在實習生心血管系統臨床診斷思維建立過程中的作用

正確的臨床診斷是提供醫療服務的前提。然而，在急診入院患者中，診斷錯誤的比例卻高達5%～14%，而心血管系統急診患者是整個急診患者的重要部分[3]。臨床診斷思維是醫生根據患者的具體情況，結合自己的臨床經驗和當前最佳證據，同時考慮患者及其家屬的價值觀，將患者資料進行全方面分析、評價、整理及總結，對患者存在的健康問題提出的一種符合臨床思維邏輯的判斷。采用TBL教學法幫助學生建立臨床診斷思維的關鍵環節是臨床實踐，幫助學生從病史采集思維開始，逐漸到體格檢查思維、實驗室和其他輔助檢查選擇思維，最終完成完整的臨床診斷思維的建立。

在TBL上課前，教師應該認真研究教材和教學大綱，編寫TBL教學實施方案。TBL教學中的病史采集應該在信任的基礎上、在愉快的氛圍中進行，分清主次輕重，針對不同的心血管疾病采用不同的問診方式，如急性冠脈綜合征采用逐步升級的方式，以實習小組為教學組，教師講解完普遍問題后，帶領學生看心電圖，之后進行發散思維訓練式問診；體格檢查思維集中體現在查什么、怎么查及為什么查，突出表現在使用正確的體檢方法完成體格檢查；而實驗室和其他輔助檢查選擇思維即遵循先簡后繁、先無創后有創原則選擇檢查方式及手段。

采用TBL教學法培養學生臨床診斷思維應充分應用辯證思維和邏輯推理思維[4]。辯證思維包括一般癥狀與特殊癥狀、典型癥狀與非典型癥狀、全身癥狀與局部癥狀，如發熱與感染性心內膜炎現象與本質的關系，心絞痛與肺栓塞常見病和罕見病的關系，心血管外腫瘤與心臟占位原發病和繼發病的關系等。TBL教學法對辯證思維的訓練優勢明顯，小組討論使性格外向的學生帶動性格內向的學生積極發言，使辯證思維迅速建立，而心血管系統的邏輯推理在辯證同時也逐漸建立。

心血管系統疾病的特點決定其臨床思維特征與其他臨床專科不同，除具有個體性、動態性等一般臨床思維基本特征外，還具有心血管系統特有的臨床診斷策略。例如有些心血管系統疾病嚴重威脅患者生命，如惡性心律失常、急性心梗等，因此在遇到此類疾病時一定要高度關注，以防漏診；對長期患心臟疾病導致抑郁的患者要多關注，以便及時發現自殺傾向。以團隊為教學單位的TBL教學法能夠更好地利用心血管系統疾病的特點，對實習生臨床診斷思維的建立發揮積極的推動作用。

2.2 TBL教學法在實習生心血管系統臨床治療思維建立過程中的作用

心血管系統臨床治療是為了解除患者的心血管系統病痛而實施的醫療行為，常包括3個層次。第一個層次為治療方案的提出階段。在該層次，通過TBL團隊討論的方式提出疾病的治療方案，如心衰治療、藥物治療、外科手術治療及器械治療等所有可能的治療方案。第二個層次為不適合方案的排除階段。TBL團隊討論能夠綜合每位組員的意見，能夠從患者的安全性、有效性、依從性，甚至從患者的期待及價值取向等多方面考慮，選擇患者治療方案。例如學生根據心衰患者依從性差、拒絕服藥的特點排除藥物治療方案。第三個層次是最佳治療方案確定階段，即在眾多方案中選擇最適合患者的治療方案。TBL教學法有利于實習生完成臨床治療思維的建立。

心血管系統疾病患者病情重、病情變化快、預后不確定性大和花費較多等，在目前疾病精細化治療的新形勢下，以疾病為中心的專科特色治療思維的建立尤為重要。TBL教學模式既關注疾病本身也關注患者，有利于學生該臨床治療思維的建立，可讓醫學生從簡單臨床思維培訓開始，消除學生的陌生感及畏懼感后，逐步建立以患者為中心的“生物-心理-社會”心血管系統高級治療思維。

3 TBL教學法對實習生心血管系統臨床思維建立的意義

臨床思維能力是一位合格的醫生所具備的理論聯系臨床工作實際，根據患者情況進行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實踐中通過不斷積累得來的。在臨床實踐中，只有建立臨床思維，才能有效地為患者服務。TBL教學法可顯著提高實習生心血管系統臨床思維能力水平，對實習生心血管系統臨床思維的建立產生積極的促進作用。TBL教學法可使臨床思維建立簡單化[5]。

綜上所述，實習生心血管系統臨床思維的建立是目前醫學生教育的關鍵，是醫學生醫學職業生涯開始的信心和基石。了解實習生心血管系統臨床思維建立現狀，充分發揮TBL教學法在實習生心血管系統臨床思維建立過程中的作用，能改善醫學生心血管系統臨床思維建立現狀，培養優秀醫學生。

[1]Larry K，Michaelsen，Arletta Bauman Knight L，et al.Team-Based Learning：A transformative use of small groups[M].London：Praeger Publishers，2002.

[2]于述偉，王玉孝.LBL、PBL、TBL教學法在醫學教學中的綜合應用[J].中國高等醫學教育，2011（5）：100-102.

[3]G Neale，M Woloshynowych，C Vincent，et al.Exploring the causes of adverse events in NHS hospital practice[J].Journal of the Royal Society of Medicine，2001，94（7）：322-330.

[4]Good V S，Saldana M，Gilder R，et al.Large-scale deployment of the Global Trigger Tool across a large hospital system：refinements for the characterisation of adverse events to support patient safety learning opportunities[J].Qual Saf Health Care，2011（20）：25-30.

[5]Wilson R M，Harrison B T，Gibberd R W，et al.An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study[J]. Medical Journal of Australia，1999，170（9）：411-415.

（*通訊作者：劉雪梅）

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1671-1246（2016）24-0071-02

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