經額外側鎖孔入路夾閉前循環動脈瘤36例療效分析

崔晟華 梁日初 廖勇仕 周敏

經額外側鎖孔入路夾閉前循環動脈瘤36例療效分析

崔晟華 梁日初 廖勇仕 周敏

目的 分析經額外側鎖孔入路治療前循環動脈瘤的治療效果。方法 選擇顱內動脈瘤患者36例、共40個前循環動脈瘤均采用經額外側鎖孔入路夾閉，術前均行腰穿置管引流,術后均行影像學復查。結果 36例、共40個前循環動脈瘤全部一次成功夾閉，無術中死亡及手術入路相關并發癥，隨訪未見復發。結論 應用經額外側鎖孔入路手術治療前循環動脈瘤可行、安全、微創。

前循環動脈瘤；額外側入路；鎖孔技術；微創神經外科

自20世紀末以來，世界神經外科發展進入了微創神經外科學階段（minimally invasive）。鎖孔手術入路（keyhole approach）正是微創神經外科學的代表性技術平臺之一[1]。顱內動脈瘤的好發部位是Willis環前循環，常規使用翼點入路，額外側鎖孔入路由于其切口小，開關顱時間短，出血少，對顳肌影響小等優點，用于夾閉前循環動脈瘤的應用逐漸推廣，本研究采用額外側鎖孔入路完成了36例共40個前循環動脈瘤開顱夾閉手術,取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月～2014年10月南華大學附屬第二醫院神經外科收治顱內動脈瘤患者221例，全部患者均經CTA/MRA/DSA檢查，證實顱內動脈瘤235個，其中開顱夾閉者158例，血管內治療者47例，保守治療者16例。選取其中36例共40個前循環動脈瘤采用額外側鎖孔入路手術治療。36例患者中，男20例，女16例。年齡37～75歲，平均（50.5±9.4）歲。術前均有自發性蛛網膜下腔出血，出血1次33例，2次及2次以上3例。術前Hunt-Hess分級情況:Ⅰ級8例，Ⅱ級14例，Ⅲ級14例。手術距出血時間：＜24 h 9例，24～72 h 21例，＞72 h 6例。動脈瘤部位：前交通動脈瘤13例，頸內-后交通段動脈瘤15例，頸內-眼動脈段動脈瘤4例，多發動脈瘤4例（其中1例為雙側頸內-后交通段鏡像動脈瘤）。動脈瘤直徑3～16 mm。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 麻醉成功后，首先行腰穿置管外引流，后均經單側額外側鎖孔入路夾閉動脈瘤。

經額外側鎖孔入路的操作步驟:（1）額顳發際內的弧形切口（起自中線旁發際緣，止于額骨顴突水平，切口長約8 cm）；（2）額底外側小骨瓣（骨窗下緣平前顱窩底，骨窗內側緣于額骨顴突內3.0 cm，上緣距前顱窩底約2.5 cm，顳側位于外側裂投影線上0.5 cm）；（3）硬膜剪開前腰穿置管釋放約60～100 mL腦脊液；打開硬膜后，顯微鏡下解剖各腦池以進一步釋放腦脊液，增加操作空間；（4）顯露載瘤動脈、動脈瘤頸及其周圍結構，選擇合適鈦夾夾閉動脈瘤頸，必要時神經內鏡輔助觀察；（5）術畢嚴密縫合硬膜，骨瓣復位,鈦片及鈦釘固定，不留置引流，分層關顱。

1.2.2 隨訪 對36例患者術后均進行隨訪，隨訪時間3～24個月。

2 結果

2.1 治療效果 對36例患者均進行了手術，共成功夾閉40個動脈瘤，其中1例雙側頸內-后交通段鏡像動脈瘤亦通過單側入路一期夾閉。無與手術入路相關并發癥。無術中死亡病例。7例患者發生術中動脈瘤破裂，經處理后成功夾閉。10例患者在術中應用內鏡輔助觀察。36例術后均復查CTA/DSA，證實動脈瘤夾閉完全。1例因血管痙攣、大面積腦梗再次手術行去骨瓣減壓，4例因腦積水行腦室腹腔分流術。

2.2 隨訪結果 術后3個月10例GOS評分5分，25例GOS評分4分，1例GOS評分3分。

3 討論

3.1 額外側入路與鎖孔技術 鎖孔技術是指利用一個損傷腦組織及其重要結構可能性最小的手術通道，同時擁有足夠的空間用以處理病變。其原理為門鏡效應：從一孔可見遠處較大的空間。使得在腦的深部離孔越遠操作空間越大，盡量利用顱內的自然間隙。同樣的骨窗也許不能滿足淺部病變的暴露需要，但對于深部的病變它可以更好地觀察、解剖和處理[2]。

而額外側入路正是利用了鎖孔技術的原理，其在顯微鏡下利用顱底與額葉底面間的自然解剖間隙進入顱內深部，位置越深，空間越大。從而在理論與解剖上能夠滿足動脈瘤夾閉的手術要求。

3.2 額外側入路開顱注意事項及手術技巧 開顱注意事項：（1）標記正中矢狀線、切口發際內、兩端點連線滿足眉弓上緣顯露；（2）基本不需要切開顳肌；（3）筋膜間/下入路，保護面神經額支；（4）注意眶上神經保護；（5）磨鉆磨除前顱底部分骨質，不留骨檐,能夠向下增加大約11度的視角，使得能以更低的角度達到前交通動脈復合體,減少了對腦組織的牽拉,從而能夠避免或較少地切除額葉直回，在那些位置較高的前交通動脈病例中，更能突出其優點[3]。

手術技巧：（1）術前腰穿置管，打開硬膜前釋放腦脊液約60～100 mL，可以很好地降低腦組織壓力；（2）充分而有效的蛛網膜下腔解剖，以銳性分離為主；（3）打開終板池對于腦脊液的釋放可以起到立竿見影的作用；因超早期處理破裂動脈瘤能顯著降低再出血風險[4]，前3點在處理超早期破裂動脈瘤的腦松弛技術中尤其重要；（4）盡量采用無牽拉手術原則；（5）動脈瘤探針應向盡量遠離動脈瘤方向探查及分離；（6）麻醉醫生的良好配合，夾閉時盡量降低血壓至高壓60～90 mmHg左右；（7）臨時阻斷過程中的電生理監測、夾閉后的多普勒超聲血管探查非常重要；（8）術前各種類型鈦夾、尤其是一些特殊鈦夾的充分準備以及長頸夾持器的準備；（9）神經內鏡的使用能從多角度、近距離、廣角視野觀察動脈瘤及其與周圍結構的關系，從而有效地補充了顯微鏡下筒狀視野的死角，減少了對腦組織的牽拉和對瘤頸周圍結構過多的探查，降低了瘤體術中破裂、誤夾閉、狹窄及動脈瘤頸夾閉不全的機會和副損傷，提高手術質量。本組10例患者在術中應用了內鏡輔助觀察，取得了良好的效果[5-7]。

3.3 額外側鎖孔入路與其他常規前循環動脈瘤入路的比較與翼點入路相比優點：（1）切口相對較小，骨窗范圍小；（2）基本不需切開顳肌；（3）保留蝶骨嵴，減少因損傷腦膜中動脈引起的出血；（4）僅需解剖外側裂近端，減少不必要損傷；距離前交通動脈復合體更近；（5）節約開、關顱時間。

與額下入路相比優點：（1）開顱范圍顯著縮小，手術步驟明顯簡化；（2）因遠離中線，故減少了額竇開放的機會，從而減少了感染機會；（3）能較好地顯露外側裂，便于放液，減輕因腦牽拉而引起的手術副損傷。

與眉弓眶上入路比較：（1）后者不易顯露側裂池,故不適合大腦中動脈瘤的夾閉；（2）需要極為熟練的顯微操作技巧，特殊的顯微器械，適合大型神經外科醫療中心。

3.4 額外側鎖孔入路適應癥與缺點 適應癥：（1）用于治療各類前循環動脈瘤，特別是前交通動脈瘤；骨窗向顳側適當移位后適用于對大腦中動脈瘤的處理；因角度問題，部分病例中頸內動脈可能會阻擋后交通動脈瘤頸，從而導致手術夾閉過程中誤夾血管或者夾閉不全，利用神經內鏡輔助，可明顯提高手術安全性；（2）多選擇Hunt-HessⅠ～Ⅲ級的患者，術中良好的腦松弛技術使得手術距出血時間并不作為決定因素；（3）對于Hunt-HessⅣ～Ⅴ級，巨大、復雜動脈瘤，可能需要去骨瓣減壓者可根據情況適當調整并擴大入路。

缺點：（1）對術者顯微操作技術要求高；（2）手術路徑狹窄，術中大出血處理相對困難；（3）需要良好的腦松弛技術以及理念，因動脈瘤破裂出血急性期，腦水腫嚴重，手術操作空間小；（4）嗅溝前部、外側裂遠端的顯露因骨窗的限制從而暴露有限，鞍區后部存在死角，可通過適當擴大骨窗范圍，并配合神經內鏡獲得更好的暴露和視野[8]。

綜上所述，應用經額外側鎖孔入路手術治療前循環動脈瘤可行、安全、微創。但本組病例均為Hunt-HessⅠ～Ⅲ級的患者，Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級、大腦中動脈、大腦前動脈A 2段遠端及后循環動脈瘤均未入組，提示動脈瘤患者的治療應該個體化、多樣化，不能生搬硬套某種手術方式，也不能為了鎖孔而鎖孔。

[1] 趙繼宗.微創神經外科學的進展與前瞻[J].中華醫學信息導報, 2002(11):14-15.

[2] 趙繼宗.向顯微神經外科新高度─—“鎖孔”技術邁進[J].中國微侵襲神經外科雜志,2000,5(1):1-2.

[3] Andaluz N,Van Loveren HR,Keller JT,et al.Anatomic and clinical study of the orbitopterional approach to anterior communicating artery aneurysms[J].Neurosurgery,2003,52(5):1140-1149.

[4] 段永紅,梁日初,廖勇仕,等.超早期顯微手術治療顱內破裂動脈瘤的療效及可行性探討[J].中國微侵襲神經外科雜志,2014,19(8): 368-369.

[5] 趙繼宗,王永剛,王碩,等.神經內鏡輔助夾閉顱內動脈瘤臨床研究[J].中華神經外科疾病研究雜志,2003,2(2):111-114.

[6] Fischer G,Oertel J,Perneczky A.Endoscopy in aneurysm surgery[J]. Neurosurgery,2012,70(2 Suppl Operative):184-190.

[7] 李儲忠,張亞卓.神經內鏡應用進展[J].中國神經精神疾病雜志,2009, 35(2):67-68.

[8] 江曉春,朱風儀,張亞卓,等.額外側鎖孔入路的顯微與神經內鏡解剖[J].中華顯微外科雜志,2007,30(5):370-372.

Objective To evaluate the curative effects of frontolateral approach for cerebral anterior circulation aneurysms. Methods Thirtysix patients with forty aneurysms underwent frontolateral approach. Adjuvant lumbar continous drainage of CSF were used before all the operations, imaging reviews were proceeded after all the operations. Results All the 40 aneurysms in 36 patients were successfully clipped and no one expired. No approach-related severe complications occurred. The follow-up visits showed no relapse. Conclusion It is feasible,safe and minimally invasive for the application of frontal lateral approach in the clipping of cerebral anterior circulating aneurysms.

Cerebral anterior circulation aneurysms; Frontolateral approach; Keyhole approach; Minimally invasive neurosurgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.041

湖南 421001 南華大學附屬第二醫院神經外科 （崔晟華 梁日初廖勇仕 周敏）