胸腔鏡下食管肌層切開術治療賁門失馳緩癥15例

許辰陽 江文發 孫暉

胸腔鏡下食管肌層切開術治療賁門失馳緩癥15例

許辰陽 江文發 孫暉

目的 研究胸腔鏡下食管下段肌層切開術對賁門失弛緩癥患者的療效。方法 選取15例賁門痙攣病患者作為研究對象，讓患者接受胸腔鏡下食管下段肌層切開術進行治療，并對患者的改善程度進行分析。結果 15例患者都接受胸腔鏡下食管下段肌層切開術外科治療，有10例患者在術后能夠流暢吞咽，并且恢復正常的進食功能，4例患者在術后偶爾出現吞咽不順暢的現象，但基本恢復正常的進食功能；僅有1例患者在術后時常出現吞咽不順暢的現象，仍需調整飲食，沒有患者術后無法順暢吞咽。肌層切開術的有效率為93.3%，在手術期間沒有患者死亡。結論 胸腔鏡下食管下段肌層切開術可有效解決賁門失弛緩癥患者吞咽困難等問題，并有著并發癥少以及療效可靠等微創優勢，值得國內心胸外科醫師進行推廣。

胸腔鏡；肌層切開術；賁門失弛緩癥；食管下端；治療效果

賁門失弛緩癥又稱為賁門痙攣，這是一種較為嚴重的原發性食管運動功能障礙性疾病[1]。該病特點是食管下段括約肌完全處于緊張狀態，并且整個食管體失去蠕動波，導致食管在排空過程中受阻，進而引起食管上段擴張。如果患上賁門失弛緩癥，就難以順暢吞咽，影響正常進食。以往的開胸手術會造成較大創傷，體質較差的患者難以承受。從目前賁門失弛緩癥的治療方法來看，胸腔鏡下食管下段肌層切開術是最佳方法，并且具有療效好以及創傷小的微創優勢，已逐漸成為賁門失弛緩癥患者的首選手術方式[2]。本文對接受胸腔鏡下食管下段肌層切開術治療的患者進行研究，并對患者的術后情況進行觀察，旨在為心胸外科科的醫師提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將江西省贛州市人民醫院在2014年2月～2015年9月期間接受治療的15例賁門痙攣病患者作為研究對象。其中，男9例，女6例，年齡20～60歲，病程15個月～15年，15例患者均伴有吞咽困難以及進食疼痛等癥狀。同時，15例患者在接受肌層切開術前都接受食管造影及胃鏡檢查，每位患者的近端食管都出現明顯擴張，遠端食管下端的形狀呈鳥嘴樣。此外，15例患者在接受肌層切開術前都進行食管測壓，測壓除了食管下段括約肌高張力之外，在吞咽時食管的平滑肌蠕動完全消失，同時患者的咽部收縮壓和食管上括約肌靜息壓以及關閉壓明顯高于正常人。同時排除其他癥狀的影響。

1.2 治療方法 術前準備：在手術前2 d主要讓患者進流汁食物，對于食管增粗較明顯特別是中度及重度賁門失遲緩癥的患者，術前3 d將胃管放置在這類患者的上段食管腔內，每天用濃度為0.9%的鹽水100 mL對食管腔進行清洗，每天3次；術前把胃管留置在食管腔內[3]。對于肺紋理增粗的患者，讓這類患者接受霧化吸入以及靜脈抗感染等治療。手術治療：在患者全身麻醉以及保持右側臥位的前提下對患者進行全胸腔鏡微創手術。在手術中，分別在患者左胸處第7肋間腋后線及第5肋間腋前及腋后線切開3個1 cm小口，主要用于放置手術器械以及胸腔鏡。操作過程如下：首先將下段食管進行分離，當下段食管游離出后穿過食管帶，再將下端食管進行吊起處理。與此同時，適當游離患者的食管裂孔，先切開食管前壁外層的縱形肌并切斷食管內層的環形肌。其中，將食管下段部分的肌層切開長約10～15 cm，一直切到下肺靜脈水平，將賁門靠下部分的肌層切開1～1.5 cm，注意勿損傷迷走神經[4]。如果能看到粘膜的靜脈叢，就利用鈍頭吸引器對患者食管肌層的2/3周進行鈍性及銳性分離，使食管黏膜能夠完全膨出，再將胃鏡放置在患者體內，或胃管內充氣使粘膜充分膨起置入水中，以此觀察患者體內的食管黏膜是否出現破損。如果食管黏膜出現破裂，需縫合粘膜。術后處理：在完成肌層切開術后，如果兩天內患者胸腔引流量不超過100～150 mL/d，就可以拔除患者胸腔的引流管。對于術前情況良好且食管黏膜沒有破裂的患者，可在術后第1天將患者的胃管拔除，并讓患者嘗試飲水，如果沒有明顯異常，可在術后3～4 d讓患者嘗試進流質食物，并在術后第5天讓患者嘗試進半流質食物，如果沒有明顯異常，患者即可出院。食管粘膜有破裂者，術后需延長進食時間[5]。

1.3 觀察指標 將療效標準分為兩類，分別是優、良好。其中，優是指患者在術后能夠流暢吞咽，并且沒有出現不適癥狀；良好是指患者在術后偶爾會出現吞咽不暢的現象，但對進食沒有影響。

2 結果

2.1 臨床療效 手術結束后，有10例患者在術后能夠流暢吞咽，并且恢復正常的進食功能；有4例患者在術后偶爾出現吞咽不順暢的現象，但不會影響正常進食，且基本恢復正常的進食功能，治療效果為優；有1例患者在術后時常出現吞咽不順暢的現象，對進食具有一定影響，仍需調整飲食，治療效果較為良好；沒有術后仍無法順暢吞咽的患者。肌層切開術的總有效率達到93.3%。

2.2 不良反應 在手術后，15例患者均無嘔吐、胃食管反流等不良反應。

3 討論

賁門失弛緩癥屬于一種嚴重的食管原發性運動功能障礙性疾病，這種疾病的病因尚不明確，胃腸道自主神經系統變異、局部炎癥、自身免疫及免疫遺傳疾病、神經介質因素、精神緊張以及病毒感染等均有可能是引發賁門失弛緩癥的因素。對于賁門失弛緩癥的病患者來講，如果出現反流嘔吐、體質量下降、吞咽困難以及胸部疼痛等癥狀，就應及時對食管進行食管造影及胃鏡檢查[6]。胸腔鏡下食管下段肌層切開術是一種目前先進的治療賁門失弛緩癥外科手術方法，并且不會對患者的呼吸肌、賁門結構以及胸腔造成很大的損傷。同時，胸腔鏡下食管下段肌層切開術的手術時間較短，并且在術中不會造成大量出血，具有術后疼痛輕、出血少、療效好以及恢復快等微創優勢[7]。

在胸腔鏡下食管下段肌層切開術中，纖維食管鏡的作用主要是觀察患者食管黏膜是否出現破裂的損傷。通常來講，如果破口較大，手術人員可直接發現傷口；如果破口較小，則需借助胃鏡對破口進行觀察，以此了解破口的損傷程度[8]。與此同時，在對食管黏膜進行修補時，借助食管鏡可保證修補過程順利完成，并能了解修補效果。在使用食管鏡的過程中，應將食管鏡輕柔地放置在患者食管內，避免損傷患者的食管黏膜致人為粘膜破裂。

本文15例患者接受肌層切開術，并對患者的康復情況進行分析。在15例患者中，有10例患者在術后能夠流暢吞咽，并且恢復正常的進食功能；有4例患者在術后偶爾出現吞咽不順暢的現象，但不會影響正常進食，且基本恢復正常的進食功能；有1例患者在術后時常出現吞咽不順暢的現象，對進食具有一定影響，仍需調整飲食；沒有患者術后無法順暢吞咽，并嚴重影響正常進食，僅能進少量流食。因此，肌層切開術的總有效率達到93.3%，并在術后沒有出現胃食管反流的現象。

總而言之，胸腔鏡下食管下段肌層切開術可有效解決賁門失弛緩癥患者吞咽困難等問題，并有著并發癥少以及療效可靠等微創優勢，值得國內心胸外科醫師進行推廣。

[1] 石懷景.腹腔鏡Heller肌切開聯合DOR胃底折疊術在賁門失弛緩癥治療中的應用[D].福建醫科大學,2013.

[2] 薛錦儒.胸腔鏡和開胸行Heller手術治療賁門失弛緩癥的比較[D].吉林大學,2011.

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[4] 陳勃聿,秦鳴放,王慶,等.腹腔鏡下Heller肌切開術聯合Dor胃底折疊術治療重度賁門失弛緩癥效果觀察[J].山東醫藥,2014（47）:49-51.

[5] 周煜燊.經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的臨床療效分析[D].福建醫科大學,2014.

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[7] 滕寅,張艦,劉文,等.胸腔鏡下食管下段肌層切開術治療賁門失弛緩癥[J].貴陽醫學院學報,2012,37（1）:96-97，100.

[8] 楊景春,李宏穎,白永俊.腔鏡下食管肌層切開術治療賁門失弛緩癥36例療效分析[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,14（14）:103.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.030

江西 341000 江西省贛州市人民醫院心胸外科 （許辰陽 江文發孫暉）