以臨床路徑管理為基礎的醫療服務管理績效評價

王桂芝，王瑩，爾西丁·買買提

(1.新疆醫科大學第六附屬醫院科研科，新疆 烏魯木齊 830002；2.新疆醫科大學第三附屬腫瘤醫院醫務部，新疆 烏魯木齊 830011；3.新疆維吾爾醫學專科學校，新疆 和田 843000)

以臨床路徑管理為基礎的醫療服務管理績效評價

王桂芝1，王瑩2，爾西丁·買買提3

(1.新疆醫科大學第六附屬醫院科研科，新疆 烏魯木齊 830002；2.新疆醫科大學第三附屬腫瘤醫院醫務部，新疆 烏魯木齊 830011；3.新疆維吾爾醫學專科學校，新疆 和田 843000)

目的 探討以臨床路徑管理為基礎的醫療服務管理績效評價指標和權重，為構建完善的績效評價體系提供參考。方法 檢索網絡資料庫和相關書籍，初步篩選以臨床路徑管理為基礎的醫療服務管理績效評價指標，并咨詢專家意見進行3次修改，構建績效評價體系。進而由專職測評人員采用加權平均法對2015年我院2型糖尿病、腹腔鏡卵巢囊腫切除術、慢性膽囊炎三種疾病進行醫療服務管理實施評價，并對三種臨床路徑的缺陷率進行計算。結果 績效評價體系由一級指標7個和二級指標30個構成，其中經營成效指標的權重最高。通過對該績效評價體系進行測試，3種疾病的7個一級指標平均評分均低于標準分，差異均有統計學意義(P＜0.05)。各項評價指標缺陷率最低者均為腹腔鏡卵巢囊腫切除術，其次為2型糖尿病，慢性膽囊炎指標缺陷率最高，且缺陷率表現最高的均為組織領導作用，分別為36.75%、38.52%和32.82%。結論 以臨床路徑管理為基礎建立完善的醫療服務管理績效評價系統，能夠對各種疾病的治療管理提供指導，并對現行的臨床路徑中存在的問題給予完善，具有重要的醫院推廣價值。

臨床路徑管理；醫療服務管理；績效；評價體系

臨床路徑(clinical pathway)是指針對某個疾病所建立的標準化的治療模式和程序，該種治療模式以循證醫學為基礎實施疾病的治療和管理，使得整個醫療行為更加規范、更加安全[1]。在醫護管理過程中臨床路徑不僅能夠實現醫護人員預見性的工作，還能夠使得患者主動參與治療管理的過程，不僅可以降低醫療成本，還能提升醫療效果。我國衛生部門的專家已經對22個專業共計331種疾病制定了臨床路徑，但是各種疾病的臨場路徑優劣性存在顯著差異，需要建立一套完善的考核標準對其進行評判，若存在缺陷則需要對臨床路徑進行優化。為了驗證Ⅱ型糖尿病、腹腔鏡卵巢囊腫、慢性膽囊炎等疾病的臨床路徑是否合理，筆者構建一種以臨床路徑為基礎的醫療管理績效評價體系，并于2015年對我院該三種疾病的臨床路徑醫療服務管理質量進行評價。

1 資料與方法

1.1 資料研究 通過網絡資料庫，如知網、萬方、維普等檢索臨床路徑管理醫療績效評價資料，同時翻閱國內外醫療專著尋找相關的內容。本次研究翻閱和檢索的文獻資料共計89篇，其中外文文獻15篇，中文文獻72篇，2013年以前30篇，2013年后59篇。

1.2 指標和權重評價專家 評價專家選取我院經驗和資歷豐富的臨床醫師、護士、學術機構研究者和管理層領導。共計40名，其中臨床醫師9名、護士11名、醫院的管理人員13名、學術機構研究人員7名。

1.3 方法

1.3.1 指標確定方法 根據文獻資料中的內容自制問卷，確定其評價指標和與之對應的評價權重。本次評價體系中所包含的指標共7個，依次為戰略規劃、組織領導作用、以患者為中心、人力資源開發、測量/指標分析/知識管理、過程管理和經營成效等。將上述的指標制作成40份調查問卷，分發給40名指標評價專家由其判斷每個指標的可行性，同時對可行的指標賦予權重參數，可以對上述指標進行修改和完善(附帶權重參數)，一共進行3輪的咨詢、意見的提出和修改直至專家意見統一，確定最終的評價體系。

1.3.2 績效評價量表建立方法 績效評價指標體系共計37個指標，其中一級指標7個，二級指標30個。一級指標的內容和權重詳，見表1。

表1 7個一級指標及權重

1.4 判斷和評估標準 實驗共選取10名專職測評人員利用績效評價系統對三種疾病進行測試，使用加權評分法對2015年1月1日至12月31日2型糖尿病、腹腔鏡卵巢囊腫、慢性膽囊炎現行的臨床路徑進行測評計算，總分為1 000分，計算分數越高則表示該臨床路徑越合理，相反得分越低則表示現行的臨床路徑需要進行優化完善，并對3種臨床路徑的缺陷率進行計算。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件對實驗數據進行處理分析，計數資料采用百分數(%)表示，組間的數據采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間數據采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 三種疾病臨床路徑評價得分 分別對三種疾病的臨床路徑中組織領導作用、戰略規劃、以失常或者患者為中心、數據測量/分析/知識管理、人力資源開發、過程管理和經營成效等7個一級指標進行評估，結果各個項目的平均評分均低于標準分，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 三種疾病臨床路徑的缺陷率比較 各項評價指標缺陷率最低者均為腹腔鏡卵巢囊腫切除術，其次為2型糖尿病，慢性膽囊炎指標缺陷率最高，且三種疾病的臨床路徑缺陷率表現最高者均為組織領導作用，見表3。

表2 三種疾病臨床路徑各指標真實得分和標準分的對比(±s)

表2 三種疾病臨床路徑各指標真實得分和標準分的對比(±s)

指標 標準分2型糖尿病 慢性膽囊炎 腹腔鏡卵巢囊腫切術組織領導作用戰略規劃以患者/市場為中心計算、數據分析以及知識管理人力資源開發過程管理經營成效117.60 84.0 84.0 88.0 88.5 88.5 449.5得分74.5±0.3 62.3±0.1 59.0±0.3 59.2±0.2 61.3±0.5 67.6±0.2 306±2.0 t值25.202 16.147 16.352 17.532 17.406 15.884 40.210 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05得分72.3±0.4 59.4±1.0 57.3±0.1 55.0±0.1 59.0±0.4 62.5±0.3 281±1.7 t值25.005 18.360 16.852 17.836 17.724 16.028 53.934 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05得分79.0±0.3 65.5±0.3 63.3±0.5 64.3±0.2 64.8±0.4 70.5±0.3 355±2.4 t值26.774 14.992 15.660 15.032 17.006 15.166 36.449 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 三種疾病臨床路徑各個指標缺陷率比較(%)

3 討論

臨床路徑于20世紀80年代起源于美國醫療機構，最初的目的只是為了提升醫療服務治療和降低醫療成本，但是經過長期的發展和理念的完善，現行臨床路徑已經能夠優化配置有限的醫療資源，在減少甚至避免患者并發癥和不良反應的發生中發揮著重要的作用[2-3]。如今，臨床路徑已經形成了一套規范化、標準化的診斷、治療、隨訪程序，依據疾病的特點和患者的實際情況，制定最適宜的診療路線，全面促進患者的病情的恢復。從醫護角度而言，臨床路徑管理模式可以增強醫護人員的責任感，醫護人員必須每天按照要求對患者的病情進展/改善情況予以評價，分析不同治療方案的實施效果，對治療過程中出現的危險信號及時給予回應和處理[4-5]。臨床路徑管理模式的實施能夠促進護患、醫患之間的關系，提升彼此之間的信任感。

我國的臨床路徑建設發展時間尚短，和西方發達國家相比暫時處于初級階段，最新的統計資料顯示我國衛生部門專家共計對22個專業331種疾病制定了臨床路徑，但是由于醫療設施、服務理念、醫護人員素質等等方面的原因，使得臨床路徑實施的效果尚未達到預期[6-7]。鑒于此，基于臨床路徑醫療服務管理績效評價成為順應醫療服務發展趨勢的工作類。在建立績效評價體系時需要將所有涉及臨床路徑的關鍵點進行綜合考量，與此同時發達國家成熟的績效評價系統由于和國內的醫療環境存在差異[8]，所以只能進行參考和借鑒。本次研究中，績效評價體系由一級指標7個和二級指標30個構成，一級指標分別為戰略規劃、組織領導作用、以患者為中心、人力資源開發、測量/指標分析/知識管理、過程管理和經營成效等。所有指標均經過40名專家先后商榷3次確定所以針對性較強，其中前3個指標主要指向醫院的領導機能，即評價醫院領導層對于患者的重視程度、對于醫院以后發展的決策等，首先需要醫院領導層時刻以患者為真心，其次是把握醫院發展的最佳時機；后3個指標則是對臨床路徑實施效果予以評價，這些測量、數據分析和知識管理指標是聯系領導和實施結果的紐帶[9-10]。

績效評價系統構建完成后，以其對2015年我院的現行的2型糖尿病、腹腔鏡卵巢囊腫切除術、慢性膽囊炎等三種疾病的臨床路徑實施情況進行評估，結果顯示3種疾病的臨床路徑實際得分均明顯低于標準分，差異均有統計學意義(P＜0.05)。缺陷率表現最為明顯的指標為組織/醫院領導，Ⅱ型糖尿病患者的組織醫院領導缺陷率為36.75%、慢性膽囊炎為38.52%、腹腔鏡卵巢囊腫切除術為32.82%。

通過對以上三種疾病臨床路徑的缺陷率進行比較，筆者提出以下完善的建議：①醫院應該成立臨床路徑實施小組，并向院領導審批必要的經費，告知其重要性；②在臨床路徑的實施過程中，醫護人員的職責應該更加明確，醫護、醫患、護患之間加強交流；③制定科學的工作計劃，院領導應該大力支持臨床路徑的實施，嚴格按照既定計劃操作，通力合作提升醫療質量[11-12]。此外，本次研究所構建的績效評價體系仍然有一定的不足，如評價指標項目偏少、完整性偏差等，在今后的進一步研究中需要增加評價指標數量和完整性。

綜上所述，以臨床路徑管理為基礎建立完善的醫療服務管理績效評價系統，能夠對各種疾病的治療管理提供指導，并對現行的臨床路徑中存在的問題給予完善，從而提升醫院醫療服務質量，為患者的健康保駕護航。

[1]裴繼強,張國強.我院臨床路徑的病種選擇及管理實踐[J].中華醫院管理雜志,2012,28(7):492-494.

[2]馬國勝,蔡曦光,孟永潔,等.臨床路徑對合理用藥和醫療質量評價的相關性研究[J].中國醫院管理,2013,33(2):34-36.

[3]曲豪.基于臨床路徑的醫療服務管理績效評價研究[D].武漢:華中科技大學,2010.

[4]趙亮,張穎,胡牧,等.臨床路徑實施與應用效果探討[J].中華醫院管理雜志,2010,26(7):497-500.

[5]張偉旋,夏萍,吳大嶸,等.我國臨床路徑評價指標的循證分析[J].中國循證醫學雜志,2012,12(6):651-655.

[6]Patel NK,Sarraf KM,Joseph S,et al.Implementing the National Hip Fracture Database:an audit of care[J].Injury,2013,44(12): 1934-1939.

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[11]劉武,胡寅.新醫改背景下城市社區衛生醫療服務模式的研究[J].海南醫學,2014,25(15):2317-2318.

[12]夏文鳳.順應快速城鎮化發展需要探尋縣域醫療服務新模式[J].海南醫學,2013,24(20):3087-3088.

Medical service management performance evaluation system based on clinical pathway management.

WANG Gui-zhi1,WANG Ying2,Erxi-ding·mai-mai-ti3.1.Department of Scientific Research,the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830002,Xinjiang,CHINA;2.Department of Medical Affairs,the Third Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University/Xinjiang Tumor Hospital,Urumqi 830011,Xinjiang,CHINA;3.College of Xinjiang Uyghur Medicine,Hetian 843000,Xinjiang,CHINA

Objective To study the index and weight clinical pathway management-based medical service management performance evaluation,and to provide reference for building perfect performance evaluation system. Methods The indexes for medical service management performance evaluation based on clinical pathway management were preliminary screened by retrieving network database and related books,and then revised for 3 times by consulting experts.The performance evaluation system was built.The system was adopted for medical service management performance evaluation in our hospital in 2015 for type 2 diabetes mellitus,laparoscopic oophorocystectomy, chronic cholecystitis with weighted average method.The defect rates of three kinds of clinical pathway were calculated.Results The performance evaluation system included 7 first-class indicators and 30 second-class indicators, with management effectiveness index weighing the highest.Through the test of the performance evaluation system,the average scores of 7 first-class indicators of the three kinds of disease were lower than the norm,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The defect rates of evaluation indexes were the lowest in laparoscopic oophorocystectomy,followed by type 2 diabetes mellitus,and highest in chronic cholecystitis.The defect rate was the highest for organization leadership in all the three kinds of disease,which were 36.75%,38.52%and 32.82%,respectively. Conclusion Medical service management performance evaluation system based on clinical pathway management can provide guidance for the treatment and management of various diseases,and can help to improve the existing problems in the current clinical pathway,which has significant promotion value in hospitals.

Clinical pathway management;Medical service management;Performance;Evaluation system

R197.38

C

1003—6350（2016）17—2898—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.052

2016-03-07)

新疆醫科大學創新基金(編號：XJC2012153)

爾西丁·買買提。E-mail：624799002@qq.com