六西格瑪方法在圍手術期醫療風險管理中的應用

王其琳，侯冷晨，王晚晴

(1.上海同濟大學附屬第十人民醫院醫務科，上海 200072；2.靖江市人民醫院，江蘇 靖江 214500)

六西格瑪方法在圍手術期醫療風險管理中的應用

王其琳1，侯冷晨1，王晚晴2

(1.上海同濟大學附屬第十人民醫院醫務科，上海 200072；2.靖江市人民醫院，江蘇 靖江 214500)

目的 積極探索科學管理方法，努力減少醫患矛盾，維護醫院穩定，促進醫院發展。方法 通過頭腦風暴法對我院2014年圍手術期患者的投訴原因進行分析，運用六西格瑪管理方法對2015年同類患者進行干預，分析干預前后投訴量及投訴類型的變化。結果 運用六西格瑪方法進行干預管理后，圍手術期患者的各類投訴均有不同程度的下降，總投訴量下降了42.6%(P=0.000)，Sigma水平由3.97提高至4.16。結論 六西格瑪方法可以顯著降低我院圍手術患者的投訴率，減少圍手術期的醫療風險，后續可在全院其他管理領域推廣實施。

六西格瑪；圍手術期；風險管理

隨著社會對醫療行業的聚焦，公眾對自身安全的重視，醫患關系被社會各界公認為形勢較嚴峻。在此情況下，醫院管理人員必須積極尋求科學合理的醫療監管方式，加強醫療過程中缺陷的防范，提早介入干預，從源頭上避免醫療差錯的發生，盡可能的降低醫療風險，改善醫患關系，維護醫院穩定，促進醫院可持續發展。

根據國家衛計委制定的《圍手術期管理制度》，圍手術期管理涵蓋患者接受手術的前、中、后全過程，以確定接受手術治療為起點，以與手術相關的治療結束為終點。圍手術期的管理由于涉及眾多科室、人員與環節，導致其管理內容分散，極易影響治療的系統性、整體性及持續性，因而在醫院治療過程中，需要進行手術治療的患者相較于接受常規無創治療的患者要經歷更復雜的治療過程，面臨更高的風險，一旦缺乏有效的風險評估與防控，是非常不利于醫療隱患的發現、干預與糾正的。進而會導致醫療投訴甚至糾紛的發生，影響醫患關系，阻礙醫院發展[1-2]。經過院內多方分析討論認為，圍手術期的風險管理是醫院管理的重點與難點。為此，我院成立六西格瑪項目管理小組，采用六西格瑪方法對2014年至2016年初圍手術期患者投訴情況進行分析，制定科學的管理措施與系統，以期降低圍手術期的缺陷率，嚴格控制圍手術期的醫療風險發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2014年圍手術期患者的投訴資料為對照組，以2015年同類患者的投訴情況為干預組，分析干預前后投訴的變化。

1.2 研究方法 六西格瑪作為一套較成熟的改進缺陷的方法，以其全面、持續地過程設計，可以極大的提高患者滿意度[3]，鑒于六西格瑪管理方法在服務業與醫療行業的廣泛應用[4]，本課題將通過六西格瑪DMAIC五項流程，對整個圍手術期的管理進行定義、測量、分析、改進和控制，利用統計分析軟件MiniTab、SPSS、Excel等對資料進行整理分析，運用西格碼水平、χ2檢驗(P=0.05)比較改進前后的效果差別，力求將圍手術期的風險水平降至最底。

2 研究過程與結果

2.1 定義階段(Define) 成立以醫務處、醫院管理辦公室、手術室、信息科、綜合接待辦公室為核心的項目小組，明確質量關鍵點(CTQ)為手術患者的醫療投訴事件。將圍手術期的風險定義為，住院患者中確定接受手術治療的患者所產生的投訴事件(對投訴事件是否上升至糾紛不作區分)。

2.2 測量階段(Measure) 經過對繼往資料的回顧性研究分析，2014年度圍手術期相關的醫療投訴237起(期間手術人數為35 666例)，確認西格碼水平為3.97。以2014年度為參照組，通過六西格瑪項目小組的干預，由專人統計2015年度圍手術期相關的醫療投訴事件。

2.3 分析階段(Analyze)根據頭腦風暴法[5]，項目小組就圍手術期醫療投訴發生的原因進行回顧性性分析，繪制魚骨圖，在工作流程中分析投訴類型及原因，見圖1。經過對投訴結果進行分析，可以將投訴分為以下幾類：

2.3.1 溝通方面的投訴 由于主刀醫生要花費更多的精力在手術的準備和操作上，因此，手術助手或者住院醫生等低年資醫生承擔了與患方溝通的任務，而低年資醫生由于工作經歷短，溝通技巧不過關，在病情溝通上講的并不詳細，對病情原因、手術情況講解的不充分。

2.3.2 態度方面的投訴 患者在接受治療過程中發現自身需求得不到重視時，往往將其歸結為醫方的態度不好。主要體現在查房時在患者床位停留的時間短，圍手術期談話不詳盡，查體時不注重患者隱私，對患者說話聲音太大或語氣不好等[6]。

2.3.3 醫療質量方面的投訴 此類投訴主要是醫方在治療中操作不規范或對病情變化關注不及時導致，主要包括病情的客觀因素或者醫方疏忽的原因，如治療中出現醫療失誤，藥物發放的錯誤，出現手術并發癥等。此類醫療投訴惡化為醫療糾紛的概率較高。

2.3.4 醫療費用方面的投訴 費用方面的投訴主要體現在醫療費用較高，存在過度治療的情況，或者治療費用超出患者預期的接受范圍等方面。

圖1 醫療投訴的原因分析

2.3.5 治療結果未達到預期 雖然病情得到了改善，但是由于客觀病情的發展，恢復的效果并不如預期的理想，患者心理上存在落差，通過對醫方投訴進行發泄。

2.3.6 其他情況 包括一些正常治療中情緒失控的非理性家屬，職業醫鬧等。

2.4 改進階段(Improve) 改進階段的目標是對存在的問題按質量管理的目標進行控制與改進，針對投訴的內容情況，我們從醫方、患方和系統監控三個維度進行全方位改進。

2.4.1 針對醫方開展的改進措施 加強院內醫務人員服務意識的培養，開展溝通技巧以及服務禮儀的培訓講座，提高醫方的服務水平，利用三基考核檢驗對培訓內容掌握程度。及時收集醫療過程中的缺陷與不足，定期展開醫療缺陷討論會，針對缺陷問題加強討論，收集改進建議。

2.4.2 針對患方開展的改進措施 考慮到患者在生理上遭受病痛的折磨，以及面對陌生環境的無助，醫方加強對患者心態方面的重視，對患者就診過程中茫然與不確定心理及早干預，在入院時增加患者心理評估表，發現心理評分低于85分的患者，由床位醫生或者護士長單獨溝通，并在病房設置病情詢問處，每天中午12：00～13：00在醫生工作室安排專人負責解答患者對病情與治療方面的疑問。另外，重視患者隱私，醫方在做治療時要做好遮擋，詢問特殊病情時有所規避，同時在病房張貼使人放松心情的圖片，適當播放舒緩的音樂，提高患者的歸屬感。

2.4.3 針對監控機制上的改進措施 根據調查資料發現，不同社會職業、年齡對醫療費用及醫療預期的敏感程度不一致。具體體現在社會層次高、年齡低的人對醫療預期較敏感，對醫療費用的敏感度較低，而社會層次低、年齡高的人則對醫療費用敏感度較高，對醫療預期的敏感度低。根據這種情況，在醫院設計的患者監控系統中加入社會層次、年齡段的采集與預警，要求醫務人員有意識的對不同類型的患者進行宣教的時候要有所側重，社會層次高、年齡低的患者加強對治療結果的講解，反之則加強對費用方案選擇的講解。

通過采取以上改進措施，收集分析2015年的圍手術期的投訴情況進行對比分析，如表1所示，投訴總量下降了42.6%，對于醫務人員態度方面的投訴改善最明顯。2015年手術人數37 104例，投訴率為3 962/100萬，如表2所示，西格碼水平提高為4.16，χ2=34.15，P＜0.05，實施六西格瑪管理前后存在統計學差異。

2.5 控制階段(Control)對2016年1～2月投訴患者的數據進行收集整理，得到23條圍手術期患者的投訴，投訴率為4 140/100萬，西格碼水平保持在為4.14的水平。為了確保項目成果的可持續，項目小組聯合醫務處制定了相關配套制度，嚴格按制度落實，同時將投訴情況記入醫德檔案中，作為醫師考評的重要參考指標。

表1 實施六西格瑪前后投訴類型的變化

表2 實施六西格瑪前后效果比較

3 討論

3.1 醫方素質方面有待提高，需要培養服務意識 由于手術操作的客觀復雜性，以及醫學領域的疑難性與未知性，同時人體個體間存在一定的差異性，并且醫方由于自身在疾病認知方面的優勢感，加之高強度的工作量，往往在言語、行動上對患者有所怠慢，缺少親情關懷，容易造成患者心理上的不滿，進而患者會以醫方的小疏忽而向院方投訴。此外，情緒的影響是相互的，如果換個思維，院內積極提供醫務人員的情緒發泄的渠道和途徑，而醫務人員將積極、親切的一面展現給患者，必定能夠做到最低程度的刺激患者心理，降低投訴發生率[7]。

3.2 患方的預期可以在充分溝通的情況下達到真實水平 就患者角度而言，每個個體的生命都是獨一無二的，由于疾病對身心的傷害，患者內心較健康時更加敏感、易受刺激，且因為自身對疾病不了解所產生的恐懼感，迫切的想得知自身疾病的進展，以及對自身疾病的治愈程度期望較高，一旦結果與預期不符，患方極易通過投訴來尋求內心的安慰。而如果在事前做到了充分的溝通與告知，減少患者預期與現實之間的差距，患者更容易接受現實病情的發展，矛盾將極大的弱化[8]。

3.3 信息化監控預警機制是重要的預防手段一套完整的投訴過程要經歷或者重復經歷投訴、傾聽、記錄、調查、反饋等過程，需要大量的人力成本投入。上醫治未病，利用監控預警來預防投訴的發生較投訴發生后去解決，不僅可以降低處理投訴的成本，而且有利于掌握處理投訴的主動權。目前我院由被動等待發生了醫療投訴后才展開應對的人工監督轉變為主動的通過信息化預警提前發現可能存在投訴的風險監控系統進行風險預警，極大的將醫患矛盾消滅在萌芽中，節約了大量的成本。

本次調查中發現近60%的投訴與醫療質量無關，說明隨著經濟的發展以及老齡化的到來，患者對服務的質量要求越來越高，醫院作為服務行業，必須要提高服務意識。以目前信息的發展趨勢以及智能設備的普及程度而言，開發對于個人滿意度的軟件并不困難，在一定程度上也是未來醫院的發展趨勢，后續對醫療服務的評價會更接近當前服務業的點評模式，今后政府對醫院的患者滿意度調查也將不僅僅只限于抽查的問卷，此類對于服務滿意度點評的工具作為更有助于反映醫療服務真實情況的工具而趨向于被上級部門用來評價醫療機構的服務水平。因此，醫院的管理者要及時改變思路，提前做好準備，靈活地運用六西格瑪等服務行業領域的管理工具，以信息系統為抓手，切實地提高患者滿意度，減少投訴率。

[1]徐旭,季芳,傅全威,等.圍手術期醫療質量持續改進的實踐與體會[J].解放軍醫院管理雜志,2014,21(12):1122-1123.

[2]金善良,胡秋敏,高衛益.圍手術期流程化進階管理的思考[J].中國醫院管理,2014,34(10):29-31.

[3] 姚瑤,袁方,李妙,等.應用六西格瑪提高住院患者服務質量滿意度[J].中國衛生質量管理,2015,22(5):52-55.

[4]張京英,汪建萍,姚燕娟.六運用六西格瑪方法提高門診數據準確率[J].中醫藥管理雜志,2013,21(1):76-78.

[5]鄭群,竺紅宇,劉紅,等.278例住院患者醫療投訴原因分析[J].重慶醫學,2013,42(33):4073-4074.

[6]周新歌,孫琳,申昆玲,等.基于醫療投訴的患者安全管理問題研究[J].中國衛生質量管理,2015,22(3):32-34.

[7]曹紅軍,林龍英,易正金,等.六西格瑪管理在優化患者入院服務流程中的應用[J].重慶醫學,2015,44(28):4007-4009.

[8]楊中良,周怡,董鶴萍,等.六西格瑪應用于醫療安全管理的實踐研究[J].中國衛生質量管理,2013,20(4):36-39.

R197.323

C

1003—6350（2016）17—2895—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.051

2016-03-10)

上海市醫院協會醫院管理研究基金課題(編號：2014028)

侯冷晨。E-mail：wql5956920@163.com