三種術式修復虹膜根部斷離臨床效果比較

郭惠宇，沈沛陽，邢健強

(海南省眼科醫院海南省眼科重點實驗室，海南 ?？?570311)

三種術式修復虹膜根部斷離臨床效果比較

郭惠宇，沈沛陽，邢健強

(海南省眼科醫院海南省眼科重點實驗室，海南 ?？?570311)

目的 探討虹膜根部斷離修復術的手術方法及其治療效果。方法 我院2013年6月至2015年6月采用三種手術方法修復虹膜根部斷離25例，其中嵌頓縫合法5例、長直針連續縫合法10例、經角膜閉合縫合法10例，比較手術操作的優缺點及其臨床效果。結果 25例(25眼)虹膜根部斷離經修復術后，瞳孔均得到不同程度的修復，視力提高，單眼復視消失；嵌頓縫合法5例全部虹膜前粘連，3例繼發青光眼，長直針連續縫合法10例有1例術后前房出血，2例術后合并外傷性白內障。角膜閉合縫合法眼內并發癥較少，但有新的角膜損傷。結論 三種修復方法中，經角膜閉合縫合法的操作簡單、能準確控針，創傷輕、并發癥少，效果佳。

虹膜；根部斷離；修復術式；療效

虹膜根部斷離是眼挫傷中虹膜的一種較嚴重損傷，常造成瞳孔變形，伴有單眼復視、畏光和散光而影響視功能，瞳孔不規劃而影響美容，需要手術修復，而修復方法各異，各有利弊。2013年6月至2015年6月期間，筆者選用不同方法對25例外傷性虹膜根部斷離患者進行了手術修復，隨訪時間3個月～2年，以期探討臨床上操作較為簡易、效果好、損傷小的虹膜斷離修復方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者25例(25眼)，其中男性19例，女性6例；右眼15例，左眼10例；年齡7～72歲，平均42.5歲；受傷原因：拳擊傷4例、塑料槍子彈擊傷4例、白內障術后4例、角膜穿孔傷3例、羽毛球擊傷3例、車禍傷2例、爆炸傷2例、摔傷2例、前房異物取出術后1例；合并癥單發或伴發：伴前房積血13例、葡萄膜炎6例、外傷性白內障6例、玻璃體脫入前房者5例、角膜裂傷4例、晶狀體不全脫位4例、繼發青光眼者3例；虹膜根部斷離范圍：＜1個象限者6例、1～1.5個象限者10例、＞2個象限者9例；術前視力：＜0.1者9眼、0.1～0.3者14眼、0.4者2眼；就診時間：傷后2 h～4年。

1.2 手術時機 新鮮的眼外傷如合并角膜穿通傷的先縫合角膜傷口后行虹膜修復，合并前房出血和炎癥的術前先控制好前房積血和炎癥反應，再擇期手術，一般在眼外傷后5～14 d手術；合并外傷白內障的在手術中修復斷離虹膜后同時行白內障摘除聯合人工晶體植入術。

1.3 手術方法 麻醉方法為球旁局部浸潤麻醉，手術均在顯微鏡下操作。根據虹膜根部斷離的位置，先在虹膜根部離斷的旁側或對側做角膜輔助切口，注入黏彈劑，將離斷的虹膜推向斷離區角膜緣。待虹膜斷離修復完成后再將黏彈劑從角膜輔助切口吸除干凈。

1.3.1 嵌頓縫合法 選用于上方虹膜根部斷離的患者5例，斷離范圍約＜1.5個象限左右者，先行角膜緣后1.5～2 mm剪開球結膜，行鞏膜板層分離至角膜內0.5～1 mm刺入前房，用無齒鑷從切口夾取斷離的虹膜拉至切口處，用0/10角膜尼龍線縫針經切口前唇1 mm進針，穿過虹膜，再經切口后唇1 mm出針，結扎縫線。虹膜夾置在切口之中，縫線間距為2 mm。一般縫1～2針，松緊度視瞳孔不過大牽拉，瞳孔呈近圓形為宜。

1.3.2 長直針(聚丙烯線/尼龍線)連續縫合法選擇≥2個象限的虹膜根部斷離患者10例，外傷比較嚴重，其中4例為白內障術后約2個象限的下方的虹膜根部斷離。于虹膜根部離斷中心點對側的角膜緣內l mm處做可進入BT針頭的全層角膜切口，前房注入黏彈劑，將虹膜根部輕微翹起，便于針頭穿過。其中5例將10-0尼龍線穿入BT針，使之針芯穿線至BT針頭外約3 cm，帶線經角膜緣對側切口進入前房，穿過斷離的虹膜根部，再自角鞏膜緣后1.5 mm處穿出，從尖端拉出縫線約3 cm，針頭退回前房，尖部達虹膜離斷處外移2 mm，同法做另一步的虹膜離斷縫合，如離斷范圍較大，則在帶線狀態下，針頭如上述方法多次進出前房。每次均穿過虹膜離斷緣，間距在2 mm左右，在鞏膜與前房內形成“W”形縫合，剪斷鞏膜表面縫線，形成2個“V”形線段，分別打結，即形成2個間斷褥式縫合離斷虹膜，完成對虹膜根部離斷的修復。另5例使用帶線聚丙烯長針縫合基本相同，但先在傷區角膜緣穿刺口內用BT針頭作為導針，長直針從斷離對側角膜穿刺口進針，穿過斷離虹膜根部，再穿入導針，在導針的引導下，從距角膜緣1.5 mm鞏膜出針，再返回前房時，從角膜緣1.5 mm鞏膜進針，距第一針2 mm的虹膜根部處穿虹膜，用黏彈劑針頭作為導針從對側角膜穿刺口進入前房作為導針，接應長針出角膜，同法連續縫合4針完成修復，最后調整縫線，同上法分段打結。

1.3.3 經角膜閉合縫合法 選擇斷離范圍1.5～2象限者10例，用10-0尼龍線角膜針在斷離虹膜區域角膜緣內約1 mm處經角膜進針，于斷離的虹膜根部1 mm處穿虹膜再經角膜緣后1.5 mm處出針，此為第一針；在距第一針約2 mm處同法再經角膜縫第二針，一般按斷離一個象限縫2針針距布針；從旁切口用人工晶體定位鉤從前房將縫線角膜外斷端經前房拉出旁切口外，以相鄰2針斷端打結連接，然后從角膜緣外出針端抽緊縫線，先抽一針縫線直至在前房內的角膜端連結也被抽出角膜緣外，剪掉線結，經前房推移虹膜視瞳孔形態調整縫線松緊度，最后再將出針端角鞏緣外縫線斷緣打結，同法做其他各針打結。其中5例角膜緣1.5 mm出針處做1.5 mm×2 mm的“△”形板層鞏膜瓣，縫針自瓣下穿出，5例直接縫合在結膜下，因下方操作困難，改從角膜緣反向進針從角膜出針，其他操作相同。

2 結 果

2.1 術后視力和瞳孔變化 術后視力≥0.3嵌頓縫合法4例，長直針連續縫合法2例，經角膜閉合縫合法4例，見表1。

表1 三種手術方法修復虹膜根部斷離術后視力和瞳孔變化比較(例)

2.2 術后并發癥 術后1周內出現前房出血者1例(長直針連續縫合法)；繼發青光眼3例(嵌頓縫合法)，葡萄膜炎6例(嵌頓縫合法1例、長直針連續縫合法3例、經角膜閉合縫合法2例)。術后隨訪3個月至2年：虹膜前粘連5例(嵌頓縫合法)；其他與眼球挫傷相關的并發癥有：玻璃體混濁2例，慢性葡萄膜炎2例，外傷性白內障2例(長直針連續縫合法)，視網膜病變1例。

3 討 論

虹膜根部斷離是眼外傷常見的損傷之一。在解剖上，虹膜根部與睫狀體相連處原來就很薄，在挫傷時由于眼球受壓迫，角膜鞏膜環擴大及括約肌的收縮，虹膜組織可以比原來變得更薄。再加上房水受壓力的作用，從中央區沖向周邊，使虹膜根部組織受到很大的沖擊，而這個部位沒有晶狀體的支撐，容易導致虹膜從睫狀體附著處斷裂[1-2]。

虹膜根部離斷修復術的目的在于為了矯治虹膜根部離斷所產生的單眼復視、畏光或眩光、雙瞳、視力障礙、影響后房型人工晶狀體的穩定性等后果。

手術的要求除了促使瞳孔和虹膜形態的復位的同時應盡可能做到虹膜根部的解剖復位[3]。虹膜根部附止于睫狀體前表面，在眼球的外表面,睫狀體的前界為角膜緣后1.5 mm[4]，這為虹膜解剖復位技術提供了解剖依據。

虹膜根部斷離的修復方法各異[5-11]，大致可以分為：切口嵌頓縫合法、長針縫合法、經角膜縫合法等。切口內嵌頓縫合法操作并不復雜，在術中，直接從切口進入前房夾持斷離的虹膜嵌頓于切口之間縫合即可，但由于創口內虹膜組織嵌頓可導致創口愈合不良,眼球壁對外力抵抗力下降；傷口愈合后虹膜組織前移,術后虹膜前粘連，導致房角結構紊亂，房角粘連，可能引起繼發青光眼，虹膜嵌頓于切口中亦有可能發生交感性眼炎[3]。本組的5例嵌頓縫合，術后均表現為虹膜的前粘連，瞳孔修復異形，3例繼發青光眼。

長針縫合法，可經對側角膜穿刺口在前房黏彈劑的保護下，來回縫合斷離的虹膜，并可將虹膜解剖復位，較為適用于修復無晶體的大范圍虹膜斷離，缺點長針較長，持針的穩定性差，每次進入前房都有損傷晶體的可能，再由于斷離的虹膜易于推移，難以準確定位進針，故主張應用導針技術進行縫合[5]。本組10例長直針(聚丙烯線/尼龍線)連續縫合法避免了虹膜組織的傷口嵌頓，可將虹膜根部達到解剖復位。5例BT針頭穿線縫合法，由于針尖較大和欠鋒利可導致損傷出血，穿刺虹膜出針角膜緣后留線退針回前房較難退出虹膜；位于上方的斷離，其反向操作則較難；5例聚丙烯線單針縫合，從斷離虹膜處鞏膜進針，穿虹膜時由于沒有支撐組織，難于準確穿透虹膜并由于新的推移虹膜而造成根部斷離的擴大，故需做旁切口用黏彈劑針頭或人工晶體定位鉤頂壓，幫助縫針穿過虹膜或退回，為了長針能準確穿出對側角膜切口時，需用BT針頭做為“導針”從對側角膜切口對接引導。由于長針連續法進出前房較多，有可能由于針尖的晃動導致晶體的損傷，故均用于處理白內障術中的下方虹膜根部斷離和需同時做白內障手術的虹膜斷離。

本組10例經角膜閉合縫合法，因為在斷離虹膜根部處經角膜進針，順著彎針的彎度，在黏彈劑的輔助下，能比較準確地穿過虹膜組織，再經角膜緣外1.5 mm鞏膜出針，縫合2針后，經角膜的旁切口將縫線尾端從前房拉出切口外，將其連接打結，再從角鞏緣外出針端抽拉其中一根線直至尾端連接的線結拉入前房后又被拉出角鞏緣外，最后剪掉線結將兩針縫線出針端打結，在虹膜根部只是一線環，無線結的刺激。

綜上所述，本文通過三種手術方法修復虹膜根部斷離，經臨床探討，經角膜進針修復方法操作相對簡單，近位縫合，不需導針，損傷小，閉合式縫合，縫合位點可做到解剖復位，術后效果好，眼內并發癥少，適宜臨床推廣，缺點是在大范圍的虹膜根部斷離，需在角膜上做較多的進針點，造成新的角膜損傷，在操作上，應盡量遠離瞳孔區，我們在探索采用一個角膜進針點往返進出前房，錯開間隔縫合虹膜的方法加以改進，盡量減少角膜的損傷和瘢痕，尚待繼續臨床研究。

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R773.1

B

1003—6350（2016）17—2864—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.039

2016-03-25)

海南省自然科學基金(編號：814367、20168334)

邢健強。E-mail：jqxing@163.com