經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效比較

鄒火生，黃裕清，余自強

(梅州市人民醫(yī)院泌尿外二科，廣東 梅州 514000)

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效比較

鄒火生，黃裕清，余自強

(梅州市人民醫(yī)院泌尿外二科，廣東 梅州 514000)

目的 對比經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石(URL)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎經(jīng)取石(MPCNL)在輸尿管上段嵌頓性結石患者中的臨床治療效果。方法 選取梅州市人民醫(yī)院泌尿外二科2011年6月至2014年9月期間收治的116例輸尿管上段嵌頓性結石患者，按隨機數(shù)表法隨機分為URL組與MPCNL組，每組58例，分別給予URL與MPCNL術治療，比較兩組患者的臨床療效。結果 兩組患者的手術時間[(46.21±12.34)min vs(47.13±11.96)min]及術中出血量[(7.72±2.71)mL vs(8.42±2.66)mL]比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；URL組術后3 d及術后1個月結石清除率分別為27.6%(16/58)和82.8%(48/58)，均顯著低于MPCNL組的96.6%和100.0%，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；URL組與MPCNL組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.2%(3/58)和6.9%(4/58)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 MPCNL在輸尿管上段嵌頓性結石的治療中能獲得更高的結石清除率，可作為輸尿管上段嵌頓性結石的首選治療方法。

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎經(jīng)取石；輸尿管上段嵌頓性結石；療效

輸尿管上段結石屬于泌尿外科常見病、多發(fā)病，該病患者若不能得到及時診治，可導致輸尿管梗阻，進而導致腎積水的發(fā)生，嚴重危害患者身心健康。近年來隨著泌尿外科診療技術的不斷提高，對輸尿管結石的治療方法也有了突飛猛進的變化[1]。目前約有90%以上的泌尿系結石患者可通過微創(chuàng)的方法治療成功，且并發(fā)癥較少[2]。目前臨床較為常用的泌尿系結石治療方法主要有體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石等技術(minimally invasive percutaneous nephrolifhotomy，MPCNL)，均取得了較好效果[3]。為了對比URL與MPCNL兩種方法在輸尿管上段嵌頓性結石患者中的臨床效果，筆者對116例患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院泌尿外科2011年6月至2014年9月期間收治的輸尿管上段嵌頓性結石患者116例，其中男性66例，女性50例，年齡33～66歲，平均年齡(48.9±13.4)歲。所有患者術前均經(jīng)泌尿系統(tǒng)超聲、CT等影像學檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結石。其中結石位于右側輸尿管者67例，位于左側輸尿管者49例；結石直徑1.1～1.5 cm，平均(1.23±0.54)cm。所有患者均無嚴重心、肝、腎功能障礙，無心、腦血管疾病及糖尿病病史，無泌尿系感染，無凝血功能異常，無脊柱側彎。將上述所有患者以數(shù)字表法隨機分為URL組與MPCNL組，每組58例，兩組患者性別、年齡、病程、結石位置、結石直徑等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 URL組 患者取膀胱截石位，于連續(xù)硬膜外麻醉下實施手術。首先將型號為F8/9.8的Wolf輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入患側輸尿管，直至結石下方，之后采用鈥激光將結石擊碎。若有較大碎石塊在術中或術后反流回腎臟，則可于術后1周起，予以1～2次ESWL治療。若ESWL治療無效，則改用MPCNL治療。

1.2.2 MPCNL組 本組患者體位、麻醉方式均與URL組相同。經(jīng)患側輸尿管逆行插入F7輸尿管導管并固定于導尿管上，之后患者改為俯臥位，于患側第11或第12肋骨下、肩胛下角線至腋中線范圍內(nèi)行超聲引導下腎中盞或腎上盞穿刺，穿刺成功后采用腎筋膜擴張器將穿刺孔擴張至F18，將Peel-a-way工作鞘留置作為操作通道。之后將F8/9.8的Wolf輸尿管硬鏡經(jīng)操作鞘插入，對合并腎結石者，先予以鈥激光碎石并灌注沖洗，將結石取出，之后進入輸尿管，用操作鞘將輸尿管內(nèi)結石頂住，并用鈥激光碎石，再用灌注沖洗法將結石取出。術后置雙J管，1個月后拔除。術后常規(guī)留置F16造瘺管，3～5 d后去除。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術時間、術中出血量等手術情況，同時所有患者均于術后3 d、術后1個月時復查腹部平片，了解結石清除率，同時了解術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術指標比較 兩組患者的手術時間及術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術時間和術中出血量比較(±s)

表1 兩組患者的手術時間和術中出血量比較(±s)

組別 例數(shù) 手術時間(min)術中出血量(mL) URL組MPCNL組t值P值58 58 46.21±12.34 47.13±11.96 0.4077 0.6842 7.72±2.71 8.42±2.66 1.4039 0.1631

2.2 兩組患者的結石清除率比較 URL組患者術后3 d及術后1個月結石清除率均顯著低于MPCNL組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的結石清除率比較[例(%)]

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者術后均無輸尿管狹窄等并發(fā)癥，URL組發(fā)熱、腎絞痛3例，MPCNL組發(fā)熱、腎絞痛4例，均經(jīng)抗感染及相應對癥支持治療后緩解。URL組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%，與URL組的6.9%相當，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.152 0，P＞0.05)。

3 討 論

泌尿系結石是泌尿外科最為常見的疾病，其中輸尿管結石占泌尿系結石的33%～54%[4]。在我國，南方地區(qū)發(fā)病率相對較高，且近年來隨著人們飲食習慣的改變，泌尿系結石有逐年增高的趨勢。泌尿系結石的預防與治療迄今為止尚無較為統(tǒng)一的規(guī)范，不同地區(qū)不同醫(yī)院對泌尿系結石的治療與預防措施差異較大[5]。目前用于泌尿系結石治療中，傳統(tǒng)手術方法主要有輸尿管切開取石，腎盂切開取石，腎實質(zhì)切開取石等。隨著近年來微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展及其在各醫(yī)學領域的應用推廣，ESWL、URL、MPCNL等技術在泌尿系結石的治療中也取得了較好的效果。尤其是URL與MPCNL兩項技術的推廣，使上尿路結石的治療有了突破性進展[6]。目前針對保守治療難以排出體外的上尿路結石，仍首選ESWL，但對于輸尿管上段的嵌頓性結石，因結石與局部輸尿管黏膜多存在不同程度的粘連和包裹，同時結石下方的輸尿管多合并不同程度狹窄與扭曲，故ESWL多難以湊效[7]。輸尿管上段嵌頓性結石的空間位置相對較為獨特，同時患者存在個體差異、結石大小、形態(tài)差異，并發(fā)癥也不盡相同，導致該類患者治療方法爭議較大[8]。

為了探討URL與MPCNL在輸尿管上段嵌頓性結石患者中的應用效果，患者分別采用兩種方法對58例患者進行了治療，并針對術中相關指標、結石清除率等進行了對比分析。結果顯示，兩組患者手術時間及術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由于兩種手術均屬于微創(chuàng)手術，故在操作時間以及對患者機體的損傷方面無明顯差異。在結石清除率方面，URL組術后3 d及術后1個月結石清除率均顯著低于MPCNL組(P＜0.01)。也就是說，MPCNL手術對輸尿管上端嵌頓性結石的清除效果要明顯優(yōu)于URL手術。分析原因，可能與輸尿管上段嵌頓性結石的病理生理特點有關。輸尿管上端嵌頓性結石多伴有結石下方炎性息肉，如此一來，將導致URL手術中視野變窄，對息肉上方的結石可能難以全部納入視野，另外結石上段輸尿管多有擴張，進鏡或碎石過程中予以沖水時可導致結石整體或碎石塊向上漂移至腎盂或腎盞內(nèi)。若結石硬度較高、滯留時間較長、息肉包裹等因素，將導致結石清除率更低[9]。而MPCNL手術入路為經(jīng)皮腎入路，可經(jīng)腎盂到達輸尿管上段，從結石上方碎石，避免了沖水時的結石漂移，同時自上方高壓沖水時，可將結石及碎石塊沖入膀胱，一次清除率將明顯提高[10]。兩種方法的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，筆者認為，對于輸尿管上段嵌頓性結石的治療，MPCNL手術能夠獲得更好的結石清除率，只要熟練掌握其操作技術，可作為輸尿管上段嵌頓性結石的首選治療方法。

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1003—6350（2016）17—2853—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.034

2016-02-29)

鄒火生。E-mail：huoshengz@163.com