全髖關節置換術中關節內注射氨甲環酸預防術后失血的效果

蔡穗東，符瑜亮，陸武澤

(東方市中醫院外科，海南 東方 572600)

全髖關節置換術中關節內注射氨甲環酸預防術后失血的效果

蔡穗東，符瑜亮，陸武澤

(東方市中醫院外科，海南 東方 572600)

目的 探討術中關節內注射氨甲環酸預防全髖關節置換術患者術后失血的效果。方法 選取我院外科2014年12月至2015年12月期間收治的64例行全髖關節置換術的患者作為研究對象，按隨機數表法分為對照組和觀察組各32例，對照組患者在術中縫皮后向關節腔內注射生理鹽水，觀察組患者則向關節腔內注射氨甲環酸，比較兩組患者術后的輸血量、輸血率、血紅蛋白濃度和并發癥發生情況。結果 觀察組和對照組患者術后1d的血紅蛋白濃度分別為(102.1±3.9)g/L、(91.0±2.1)g/L，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后的出血量、引流量、輸血量分別為(141.1±44.6)mL、(258.5±77.6)mL、(380.0±50.0)mL，均明顯低于對照組的(363.1±54.2)mL、(371.6±55.4)mL、(760.0±25.0)mL，術后輸血率為21.88%(7/32)，明顯低于對照組的50.00%(16/32)，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 全髖關節置換術中向關節腔內注射氨甲環酸能有效預防患者術后失血，降低術后輸血率，且不會增加并發癥發生風險，是一種安全、有效的術后失血預防方法。

氨甲環酸；全髖關節置換術；術后失血；關節腔注射

近年來，隨著自體血回輸、微創手術、人重組促紅細胞生成素(EPO)等技術的應用，使全髖關節置換術的失血量有了明顯減少，但仍有不少患者需要在術后輸血[1]。怎樣降低全髖關節置換術后的出血量和輸血率，一直都是骨外科醫務工作者的一大熱點研究課題。我院為有效預防全髖關節置換術后出血，在術中向關節腔內注射了氨甲環酸，并取得了較為滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2015年12月在我院行全髖關節置換術的64例患者作為研究對象。(1)納入標準：首次行單側人工全髖關節置換術；術前凝血功能檢查結果正常；術前活化部分凝血酶時間(APTT)、國際標準化比率(INR)、血小板、凝血酶原時間(PT)檢查結果均正常。(2)排除標準：患側有過髖部手術史者；類風濕性關節炎患者；有過器官移植手術史者；對氨甲環酸過敏者；有深靜脈血栓病史者；有抗凝藥物應用史者；嚴重心肺功能障礙、腎功能不全或腎/輸尿管實質性病變者。按隨機數字表法將64例患者分為兩組，每組32例。觀察組中男性18例，女性14例；年齡59～74歲，平均(65.2±10.6)歲；病程1～11年，平均(3.6±2.5)年；體質量指數(25.2±3.5)kg/m2；股骨頭壞死20例，股骨頸骨折12例。對照組中男性20例，女性12例；年齡63～78歲，平均(67.7±9.1)歲；病程2～14年，平均(4.0±3.3)年；體質量指數(25.8± 4.0)kg/m2；股骨頭壞死24例，股骨頸骨折8例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞ 0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者入院后，均需凝血功能、血常規、心電圖、肝腎功能、胸片等相關檢查，手術均由同一組臨床經驗豐富的手術醫師進行。手術入路選擇后外側入路，假體均選擇德國Link公司生產的非骨水泥型人工髖關節假體。患者取健側臥位，消毒鋪巾，麻醉方式為靜脈復合麻醉或硬膜外麻醉。麻醉后，在患側髖關節后外側做一長10 cm的切口，將皮膚、皮下組織、筋膜逐層切開。貼近股骨近端，沿著外旋肌群入路，經臀大肌肌纖維間隙，使髖關節囊充分暴露出來，對前后方的攣縮關節囊、結締組織進行松解，上下分別剝離至髖臼緣和股骨近端，然后將關節囊切開。使用電鋸將股骨頸鋸除，取出股骨頭，將股骨頭圓韌帶剪斷。在髖臼周圍四個方向(2點、5點、8點、11點)分別放置髖臼拉鉤，對髖臼進行清理，使用髖臼銼對髖臼進行銼磨直到髖臼內表面有少量均勻滲血，模具試放位置良好。將人工髖臼外杯前傾15°～20°，外翻40°～45°放入髖臼內，旋入兩枚螺釘，再放入內杯，固定牢靠。根據截骨線對小轉子進行截骨，使用髓腔銼逐漸擴大股骨上段的骨髓腔，將假體試件、假頭裝入，復位，活動關節，試件不易脫位即可。將試件取出，插入假體柄，再安裝人工股骨頭、復位，活動關節。最后止血、沖洗，留置引流管，逐層縫合。

1.2.2 用藥方法 觀察組在縫合傷口后，將10 mL生理鹽水與1 g氨甲環酸(陜西京西藥業有限公司，國藥準字H61020133)混合均勻，向髖關節腔內注射稀釋后的氨甲環酸溶液；對照組在縫合傷口后，向髖關節腔內注射10 mL生理鹽水。兩組在用藥后均夾閉引流管，2 h后開放。兩組患者術后均常規口服阿司匹林，術后1～2 d內開始進行患肢主被動功能鍛煉，術后1～3 d拔除引流管，皮牽引持續6周。兩組患者均在術后1 d進行血常規復查，對于血紅蛋白水平＜80 g/L者，需輸入懸浮紅細胞，將血紅蛋白水平糾正至120 g/L(男性)或110 g/L(女性)以上。

1.3 觀察指標 術前1 d、術后1 d，分別采集兩組患者的靜脈血進行血常規檢查，觀察兩組患者的血紅蛋白濃度變化；記錄兩組患者術后的可見出血量(紗布墊稱量的增加凈重)、引流量、輸血量、輸血率(輸血人數/總人數)；記錄兩組患者術后的肺栓塞、疼痛、傷口感染、髖關節脫位、下肢深靜脈血栓等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后的血紅蛋白濃度比較 兩組患者術前1 d的血紅蛋白濃度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后1 d，觀察組患者的血紅蛋白濃度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后的血紅蛋白濃度比較(±s，g/L)

表1 兩組患者手術前后的血紅蛋白濃度比較(±s，g/L)

組別 術前1 d 術后1 d觀察組(n=32)對照組(n=32) t值P值128.0±6.6 127.7±7.9 0.165＞0.05 102.1±3.9 91.0±2.1 14.176＜0.05

2.2 兩組患者術后的可見出血量、引流量和輸血量比較 觀察組患者術后的可見出血量、引流量、輸血量均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后的可見出血量、引流量和輸血量比較(±s，mL)

表2 兩組患者術后的可見出血量、引流量和輸血量比較(±s，mL)

組別 可見出血量 引流量 輸血量觀察組(n=32)對照組(n=32) t值P值141.1±44.6 363.1±54.2 17.891＜0.05 258.5±77.6 371.6±55.4 6.710＜0.05 380.0±50.0 760.0±25.0 38.453＜0.05

2.3 兩組患者術后輸血率比較 觀察組患者術后有7例輸血，輸血率為21.88%，對照組術后有16例輸血，輸血率為50.00%，觀察組患者術后輸血率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=17.173，P＜0.05)。

2.4 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者術后均未發生傷口感染、髖關節脫位、血栓栓塞，觀察組3例發生血腫，6例疼痛，對照組有疼痛6例，血腫4例。觀察組的血腫發生率為9.38%，對照組為12.50%，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.500，P＞0.05)；觀察組的疼痛發生率為18.75%，對照組為18.75%，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.000，P＞0.05)。

3 討論

全髖關節置換術是臨床骨科較為常見的一種大型手術，該術式操作復雜，再加上髖部周圍的血運豐富，稍有不慎就會引起大量出血，而擴髓腔時的髓內出血以及軟組織滲血又不可避免，所以全髖關節置換術的失血量通常較大[2]。有文獻報道首次行全髖關節置換術的患者平均失血量高達1 900 mL[3]。因此，在術中及術后積極地采取出血預防措施，對于減少術后出血，促進患者術后早日康復具有重大意義。

氨甲環酸(也稱抗血纖溶環酸、氨甲基環己酸)是賴氨酸的合成衍生物，其化學名稱為反式對氨甲基環己酸，其能對纖維蛋白溶解酶原分子上的賴氨酸結合位進行可逆性封閉，而賴氨酸結合位是纖維蛋白與纖溶酶原結合的必要位點，只有二者結合才能激活纖溶酶原[4-5]。因此，在氨甲環酸封閉纖溶酶原上的賴氨酸結合位后，纖溶酶原就不能與纖維蛋白有效結合，纖溶酶原活性不能被激活，就可有效止血。在本次研究中，觀察組在術中向關節腔內注射了氨甲環酸，結果顯示觀察組術后的可見出血量明顯低于未應用氨甲環酸的對照組(P＜0.05)。這也證實了關節腔內注射氨甲環酸確實能起到有效的止血作用。全髖關節置換術后的隱性失血(如停滯在關節腔內的血液、外滲組織間液、溶血導致的血紅蛋白丟失等)均會對術后恢復造成不良影響[6-7]。本次研究結果顯示觀察組患者術后的輸血量、輸血率均顯著低于對照組，并且觀察組術后1 d的血紅蛋白濃度也明顯高于對照組(P＜0.05)。這一結果與董鋒等[8]的文獻報道結果相符，提示氨甲環酸不僅能夠有效止血，減少可見出血量，還能有效控制隱性出血，減少血紅蛋白丟失。

全髖關節置換術后容易發生多種并發癥，比如假體松脫、感染、出血、疼痛、腫脹等等。在圍術期采取正確的處理措施，通常能夠有效減少術后并發癥的發生[9]。本次研究結果顯示，應用氨甲環酸的觀察組，術后未發生傷口感染、髖關節脫位、血栓栓塞，有3例發生血腫，6例疼痛，疼痛及血腫的發生率與對照組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。這說明局部應用氨甲環酸并不會增加全髖關節置換術后的并發癥風險，尤其是血栓風險，提示局部使用氨甲環酸不會對機體的APTT、PT產生明顯影響，其不會明顯干擾凝血系統其他因子的功能，說明局部應用氨甲環酸具有較高的安全性[10]。

綜上所述，在全髖關節置換術中向關節腔內注射氨甲環酸，能有效預防術后失血，降低術后輸血率，并且不會增加并發癥發生風險，是一種安全、有效的術后失血預防方法，值得在臨床上推廣使用。

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[2]張弛,喬志,劉宏建,等.術前單一劑量氨甲環酸對初次全髖關節置換術圍手術期失血的影響及安全性評估[J].中華實驗外科雜志, 2014,31(4):900-902.

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[5]潘寧,熊鷹,熊君宇,等.氨甲環酸對老年全髖關節置換術患者的血液保護效果[J].中華麻醉學雜志,2012,32(5):548-550.

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R687.4

B

1003—6350（2016）17—2846—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.031

2016-03-01)

蔡穗東。E-mail：suidongc@163.com