射頻消融術(shù)中不同劑量肝素鈉對凝血功能的干預作用

劉威，向真，劉振芳，陳艷琴，湯長春，張翼

(1.湖南師范大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(湖南省人民醫(yī)院)，湖南 長沙 410005；2.株洲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 株洲 426100；3.長沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長沙 410006)

射頻消融術(shù)中不同劑量肝素鈉對凝血功能的干預作用

劉威1，向真1，劉振芳2，陳艷琴1，湯長春3，張翼1

(1.湖南師范大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(湖南省人民醫(yī)院)，湖南 長沙 410005；2.株洲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 株洲 426100；3.長沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長沙 410006)

目的 探討射頻消融術(shù)(RFCA)對凝血功能的影響及不同劑量肝素鈉的干預作用。方法 選擇2014年12月至2015年11月在湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科首次行RFCA治療的房室結(jié)折返性心動過速患者30例，根據(jù)術(shù)中經(jīng)血管鞘注射不同劑量普通肝素鈉分為A組(70 U/Kg)15例和B組(100 U/Kg)15例，分別于術(shù)前、射頻消融術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d、術(shù)后7 d共6個時間段采靜脈血標本，立刻做血漿D-二聚體檢測。結(jié)果 ①組內(nèi)比較：A組患者射頻消融術(shù)后即刻、術(shù)后24 h和術(shù)后3 d的D-二聚體值分別為(2.280±0.081)mg/L、(0.821±0.119)mg/L、(0.485±0.119)mg/L，均明顯高于術(shù)前的(0.366±0.070)mg/L，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術(shù)后7 d D-二聚體值[(0.361±0.099)mg/L]恢復術(shù)前水平。B組患者射頻消融術(shù)后即刻(2.191±0.074)mg/L、術(shù)后24 h (0.749±0.006)mg/L、術(shù)后3 d(0.410±0.006)mg/L的D-二聚體均較術(shù)前的(0.372±0.008)mg/L明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術(shù)后5 d D-二聚體值[(0.367±0.068)mg/L]恢復術(shù)前水平。②組間比較：射頻消融術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，A組D-二聚體升高的程度明顯大于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 射頻消融術(shù)會影響患者D-二聚體的變化，從而影響凝血功能，有形成血栓栓塞的風險；為減少射頻消融術(shù)中血栓形成的風險，推薦在術(shù)中運用100 U/Kg肝素鈉。

射頻消融術(shù)；D-二聚體；肝素鈉；凝血功能

射頻消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)治療房室結(jié)折返性性心動過速具有成功率高、有效、安全及并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，已經(jīng)成為臨床上首選方法[1]。雖然射頻消融術(shù)其并發(fā)癥低，但并不能忽視，其血栓栓塞并發(fā)癥為0.6%～2%[2]。血栓栓塞的發(fā)病機理尚不十分清楚，但有研究表明，為減少血栓栓塞的發(fā)生，可于植入血管鞘時應(yīng)用肝素干預[3]，但具體劑量應(yīng)用卻缺乏相關(guān)研究。目前臨床上最具特異性的反映凝血酶激活、標志血栓前狀態(tài)的分子標志物或血液高凝狀態(tài)首選D-二聚體，本研究通過對術(shù)前、術(shù)后不同時間段患者血液中D-二聚體濃度進行定量檢測并分析，觀察RFCA術(shù)中運用不同劑量肝素鈉對患者血漿D-二聚體的變化及凝血功能的影響，從而探討射頻消融術(shù)中運用不同劑量肝素鈉對血栓栓塞并發(fā)癥的預防方法，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2014年12月至2015年11月在湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科首次行RFCA治療的房室結(jié)折返性心動過速患者30例，女性14例，男16例，年齡21～62歲，平均(38.0±17.1)歲。根據(jù)術(shù)中經(jīng)血管鞘注射不同劑量普通肝素鈉分為A組(70 U/Kg)15例和B組(100 U/Kg)15例。所有患者術(shù)前3 d口服拜阿司匹林100 mg/d，直至術(shù)后3個月，術(shù)中每延長1 h，便追加肝素鈉1 000 U。納入標準：所有患者的凝血功能、血小板數(shù)、肝腎功能均在正常范圍內(nèi)，無出血性疾病病史，近一年內(nèi)無血栓栓塞病史，且無吸煙等危險因素，無惡性腫瘤、血液病、糖尿病、冠心病史。

1.2 血標本采集與D-二聚體檢測方法 每個患者于手術(shù)前、手術(shù)后抽取肘靜脈血，術(shù)中抽取股靜脈血，在手術(shù)前，射頻消融術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、手術(shù)后3 d、術(shù)后5 d、術(shù)后7 d 6個時間段檢測患者的血漿D-二聚體水平，每管抽血2 mL，常溫下3 000轉(zhuǎn)離心10 min，采集上層血漿后立即送檢。測定D-二聚體方采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(參考范圍：0～0.5 mg/L)。使用上海太陽生物技術(shù)公司的D-二聚體試劑盒。

1.3 心內(nèi)電生理檢查及消融方法 患者平臥于手術(shù)臺上，連接心電監(jiān)護，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻后，分別穿刺右股靜脈及右頸靜脈，分別置入6F、8F血管鞘，取右前斜位，送入加硬大頭至右心房，在冠狀竇(CS)與房室束(His)連線中下1/3處標記到小A大V波，在此以20～25 W，55℃放電，5～10 s內(nèi)出現(xiàn)結(jié)性心律與竇性心律交替，此為有效放電，當放電有效時，延長放電時間，繼續(xù)放電90～200 s，消融不成功時繼續(xù)尋找有效靶點，原則為由低到高，盡量避免靠近希氏束區(qū)(HBE)，遇到阻抗升高時立即停止放電。若重復刺激不能誘發(fā)心動過速，跳躍消失，或雖有AH跳躍延長和1～2個心房回波，但靜滴異丙腎上腺素不能誘發(fā)心動過速，提示手術(shù)消融成功[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內(nèi)連續(xù)變量比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床基本資料比較 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量，血小板數(shù)、部分活化凝血酶時間等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床基本情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前臨床基本情況比較(±s)

組別 男/女(例)年齡(歲)體質(zhì)量(kg)血小板(×109)部分活化凝血酶時間(s) A組(n=15) B組(n=15) t值P值8/7 9/6 -1.531 0.872 37.32±10.12 40.42±11.51 -1.562 1 0.805 57.60±3.62 56.53±4.65 -1.772 0.763 162.31±20.41 179.32±17.62 -1.615 0.521 27.26±3.61 29.05±2.36 -1.552 0.587

2.2 兩組患者術(shù)后的D-二聚體水平動態(tài)變化比較 兩組患者射頻消融術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d D-二聚體水平較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者的D-二聚體均于射頻消融術(shù)后即刻達高峰，A組術(shù)后7 d恢復術(shù)前水平，B組術(shù)后5 d恢復術(shù)前水平。A組患者射頻消融術(shù)后不同時間段的D-二聚體水平均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的D-二聚體水平動態(tài)改變比較(±s，mg/L)

表2 兩組患者的D-二聚體水平動態(tài)改變比較(±s，mg/L)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05，bP＞0.05。

組別A組(n=15) B組(n=15) t值P值術(shù)后7 d 0.366±0.070b0.371±0.007 0.275 3＞0.05術(shù)前0.361±0.099 0.367±0.068 0.193 5＞0.05射頻消融術(shù)后即刻2.280±0.081a2.191±0.074a3.141 8＜0.05術(shù)后24 h 0.821±0.119a0.749±0.006a2.340 3＜0.05術(shù)后3 d 0.485±0.008a0.410±0.006a29.047 4＜0.01術(shù)后5 d 0.432±0.092 0.372±0.008b2.516 4＜0.05

3 討 論

導管射頻消融術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，其對凝血功能存在的影響是毋庸置疑的。國外有研究指出，RFCA術(shù)會使患者血小板處于激活狀態(tài)，從而激活凝血系統(tǒng)，發(fā)生繼發(fā)性纖溶亢進和抗凝活性降低，導致血漿D-二聚體數(shù)量增加，所以RFCA術(shù)可引起機體呈血栓前狀態(tài)[5]。射頻消融術(shù)引起血栓前狀態(tài)的原因可能有：(1)RFCA術(shù)中對血管穿刺可導致局部穿刺血管壁損傷；(2)術(shù)中由于血管穿刺、多根導管的置入，使血液流變學發(fā)生改變；(3)電生理檢查術(shù)誘發(fā)心動過速時機體應(yīng)激；(4)術(shù)中放電過程中會造成局部組織損傷導致炎癥；(5)射頻消融會使局部心肌發(fā)生凝固性壞死。這些原因都會在一定程度上刺激各種凝血活性物質(zhì)的釋放，從而導致血小板的激活，使機體呈血栓前狀態(tài)或形成血栓[5-6]。且有研究表明，射頻消融術(shù)后引起的血栓栓塞性并發(fā)癥早期是因為消融局部引起的止血障礙，晚期則是由于血管內(nèi)膜損傷[7]。

近來，據(jù)相關(guān)研究表明：射頻消融術(shù)后早期下床活動可能有助于預防深靜脈血栓形成和隨后的肺栓塞形成[8]；在經(jīng)股靜脈途徑的射頻消融術(shù)時，同時插入兩個以上的導管可能會增加深靜脈血栓形成的風險[9]。但對于預防射頻消融術(shù)后的血栓問題，仍缺乏統(tǒng)一的標準方案。國內(nèi)RFCA治療快速心律失常的指南建議：有關(guān)左心導管及嬰幼兒的右心導管操作術(shù)中常規(guī)使用肝素鈉-而成人通過靜脈系統(tǒng)操作的右心腔消融術(shù)則不需要用肝素鈉進行抗凝[4]。Gülqün等[10]發(fā)現(xiàn)在嬰幼兒的射頻消融治療時，經(jīng)頸靜脈途徑較經(jīng)股靜脈途徑形成的血栓風險小。而不管經(jīng)左心導管還是經(jīng)右心導管操作，其D-二聚體升高程度差異無統(tǒng)計學意義[11]；且D-二聚體升高的水平與射頻消融累計放電能量、手術(shù)時間、累計放電時間及消融溫度無相關(guān)性[12]。

D-二聚體是纖維蛋白的單體，當其水平增高時，反映繼發(fā)性纖溶亢進活性增強和凝血酶生成增多。基于此，D-二聚體可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進的分子標志物[13]。本研究發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)會影響患者的凝血功能，導致血漿D-二聚體水平迅速增高，在術(shù)后即刻達峰值，A組D-二聚體的峰值高于B組，且術(shù)中應(yīng)用100 U/Kg的肝素組D-二聚體恢復術(shù)前水平的時間較應(yīng)用70 U/Kg的肝素組快，術(shù)中血漿D-二聚體升高的程度低于運用70 U/Kg肝素組，說明電生理檢查術(shù)及RFCA術(shù)后會使患者機體呈繼發(fā)性纖溶亢進及激活凝血系統(tǒng)，機導致體呈血栓前狀態(tài)，有發(fā)生血栓的可能，運用適當劑量肝素鈉則可減少血栓生成風險。而本研究結(jié)果進一步顯示射頻消融術(shù)患者術(shù)中雖然應(yīng)用了肝素鈉，但其術(shù)后血漿D-二聚體水平仍會升高，應(yīng)用100 U/Kg組其D-二聚體升高程度小于70 U/Kg組，同時該組D-二聚體恢復至術(shù)前水平的時間短。證明肝素鈉不能完全抑制RFCA引起血栓前狀態(tài)，但同時應(yīng)用足量肝素可降低血栓栓塞風險。本研究顯示當肝素劑量為100 U/Kg為最佳劑量。

綜上所述，射頻消融術(shù)中運用肝素并不會完全抑制血栓發(fā)生的風險，但術(shù)中運用適量的肝素，可減少血栓形成的風險，根據(jù)本研究結(jié)果推薦術(shù)中使用100 U/Kg肝素。同時鑒于本研究樣本量偏少，今后可擴大樣本量進一步證實本研究結(jié)果。

[1]von Bary C,Eckardt L,steven D,et al.AV nodal reentrant tachycardia.Diagnosis and therapy[J].Herzschrittmacherther ELektrophysiol,2015,26(4):351-358.

[2]Wazni OM,Rossillo A,Marrouche NF,et al.Embolic events and charformation during pulmonary vein isolation in patients with atrialfibrillation:impact of different anticoagulation regimens and importances of intracardiac echo imaging[J].J Cardiovasc Electrophysiol, 2005,16(6):576-581

[3]Wang LH,Jin ZM,Chen JZ,et al.Effect of heparin on activation of platelet fuction in patients during radiofrequency catheter ablation [J].Clin Exp Pharmacol Physiol,2006,33(1-2):66-70.

[4]中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會導管消融學組，《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部.射頻導管消融治療快速性心律失常指南(修訂版)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16 (2):81-95.

[5]Michelucci A,Antonucci E,Conti AA,et al.Electrophysiologic procedures and activation of the hemostatic system[J].Am Heart J, 1999,138(1 Pt 1):128-132.

[6]Dorbala S,Cohen AJ,Hutchinson LA,et al.Does radiofrequency ablation induce a prethromboticstate?Analysis of coagulation system activation and comparison to electrophysiologic study[J].J Cardiovasc Eleetrophysiol,1998,9(11):1152-1156.

[7]Sasano T,Hirao K,Yano K,et al.Delayed thrombogensis following ratiofrequency catheter ablation[J].Circ J,2002,66(7):671-676.

[8]Li YC,Lin J,Li J,et al,Clinical features of acute massive pulmonary embolism complicated by radiofrequency ablation[J].Medicine, 2015,94(40):e1711

[9]Yaminisharif A,Davoodi G,Kasemisaeid A,et al.Radiofrequency catheter ablation of atrioven tricular nodal reentrant tachycardia:success rates and complications during 14 years of experience[J].J Tehran Heart Cent,2010,5(2):87-91.

[10]Gülgün M,Karag?z T,Aykan HH,et al.Transjgular approach for radiofrequency ablation of permanent junction reciprocal tachycardia in a newborn with bilateral femoral vein thrombosis[J].Turk Kardiyol DemArs,2015,43(2):182-184.

[11]張博,孫琳琳,劉華子,等.射頻消融術(shù)對凝血功能的影響的影響及低分子肝素鈉的干預作用[J].中日友好醫(yī)院學報,2014,28(2): 99-101.

[12]吳再濤,李琳,單其俊.射頻消融術(shù)對凝血功能的影響的影響及肝素的干預作用[J].中國循環(huán)雜志,2013,28(1):37-39.

[13]Dougu N,Takashima S,Sasahara E,et al.Differential diagnosis of cerebral infarction using an algorithm combining atrial fibrillation and D-dinner level[J].Eur J Neurol,2008,15(3):295-300.

Intervention effect of different doses of heparin sodium in radiofrequency catheter ablation on coagulationfunction.

LIU Wei1,XIANG Zhen1,LIU Zhen-fang2,CHEN Yan-qin1,TANG Chang-chun3,ZHANG Yi1.1.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University(Hunan Provincial People's Hospital),Changsha 410005,Hunan,CHINA;2.Department of Cardiology,Central Hospital of Zhuzhou,Zhuzhou 426100,Hunan,CHINA; 3.Department of Cardiology,Changsha Central Hospital,Changsha 410006,Hunan,CHINA

Objective To explore the impact of radiofrequency catheter ablation(RFCA)on coagulation function and the preventive effect of different doses of heparin sodium in related patients.Methods Thirty patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia who underwent RFCA for the first time in the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University from December 2014 to November 2015 were divided into two groups according to intraoperative vascular sheath injection of different doses of unfractionated heparin sodium:group A(70 U/kg,n=15),group B(100 U/kg,n=15),respectively.Venous blood samples were collected before operation,immediately after radiofrequency ablation,24 h,3 d,5 d,7 d after operation for detection of plasma D-dimer.Results ①Within group comparison:In group A,D-dimer levels immediately after radiofrequency ablation,24 h after operation,3 d after operation were significantly higher than those before surgery[(2.280±0.081)mg/L,(0.821±0.119)mg/L,(0.485±0.119)mg/L vs(0.366±0.070)mg/L,P＜0.05],while the D-dimer level 7 d after operation showed no statistically significant difference with that before operation[(0.361±0.099)mg/L vs(0.366±0.070)mg/L,P＞0.05];In group B,D-dimmer levels immediately after radiofrequency ablation,24 h after operation,3 d after operation were significantly higher than that before surgery[(2.191±0.074)mg/L,(0.749±0.006)mg/L,(0.410±0.006)mg/L vs(0.372±0.008)mg/L,P＜0.05],while the level 5 d after operation showed no statistically significant difference with that before operation[(0.367±0.068)mg/L vs (0.372±0.008)mg/L,P＞0.05].②Comparison between groups:D-dimmer levels immediately after radiofrequency ablation,24 h,3 d,5 d after operation in groupAwere significantly higher than those in group B(P＜0.05).Conclusion Radiofrequency catheter ablation may affect changes in D-dimer of the patients,thereby affecting coagulation,with a risk of thrombosis embolism.To reduce the risk of thrombosis,heparin sodium at the dose of 100 U/kg is recommended during surgery.

Radiofrequency catheter ablation;D-dimmer;Heparin sodium;Coagulation

R654

A

1003—6350（2016）17—2795—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.014

2016-03-01)

張翼。E-mail：zhangyi3@medmail.com.cn