閉合復(fù)位外固定架固定及切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折優(yōu)劣勢(shì)比較

張建軍，李金光，何世凱

(博樂市博州人民醫(yī)院骨科，新疆 博樂 833400)

閉合復(fù)位外固定架固定及切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折優(yōu)劣勢(shì)比較

張建軍，李金光，何世凱

(博樂市博州人民醫(yī)院骨科，新疆 博樂 833400)

目的 分析閉合復(fù)位外固定架固定及切開復(fù)位鋼板螺絲內(nèi)固定在治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折中的優(yōu)劣勢(shì)。方法 選取2012年1月至2015年1月于博樂市博州人民醫(yī)院就診的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者108例，按隨機(jī)數(shù)表法分為外、內(nèi)固定組，每組各54例，分別給予閉合復(fù)位外固定架固定及閉合復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，比較兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后近、中期療效。結(jié)果 外固定組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間分別為(30.7±5.4)min、(55.1±8.1)mL、(7.6±2.0)d和(82.8±9.5)d，均明顯少于內(nèi)固定組的(70.3±6.6)min、(80.2±9.3)mL、(12.5±2.7)d、(114.5±12.9)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)術(shù)后3個(gè)月外固定組患肢活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分(4.2±0.8)分顯著高于內(nèi)固定組的(3.1±0.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)固定組掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面臺(tái)階三項(xiàng)指標(biāo)分別為(12.8±1.5)°、(24.1±1.8)°、(2.2±0.4)mm，與外固定組[(9.3±2.0)°、(21.2±2.0)°、(3.0±0.5)mm]差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)后1年內(nèi)固定組上述指標(biāo)(13.5±1.6)°、(24.9±2.3)°、(0.8±0.4)mm也與外固定組[(11.2±2.1)°，(22.7±2.5)°，(1.4±0.6)mm]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)固定組主動(dòng)屈伸、橈尺偏、旋前旋后活動(dòng)度及手握、捏力與健側(cè)百分比[(77.7±5.5)%、(68.4±4.9)%、(80.6±5.0)%、(73.3±5.4)%、(79.5±5.9)%]均顯著優(yōu)于外固定組[(62.4±5.1)%、(59.5±5.3)%、(65.8±5.8)%、(57.8±6.1)%、(67.9±5.9)%]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果顯示外固定組優(yōu)良率為62.96%(34/54)，與內(nèi)固定組的70.37%(38/54)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.96%(7/54)、11.11%(6/54)，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 閉合復(fù)位外固定架固定及切開復(fù)位鋼板螺絲內(nèi)固定在治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折中各有優(yōu)劣，需要根據(jù)患者基礎(chǔ)情況、經(jīng)濟(jì)條件及具體傷情個(gè)體化選擇治療方案。

閉合復(fù)位外固定架固定；切開復(fù)位鋼板螺絲內(nèi)固定；橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折；療效

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折是臨床上常見的上肢損傷，由于大部分均為高能量所致的粉碎性、累及關(guān)節(jié)面的骨折，傳統(tǒng)的閉合復(fù)位石膏外固定治療無法有效恢復(fù)橈骨高度，糾正掌傾角和尺偏角，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面的解剖學(xué)形態(tài)，故經(jīng)過治療后部分患者會(huì)出現(xiàn)骨折畸形愈合、腕關(guān)節(jié)功能障礙。目前臨床上均推薦使用手術(shù)方式對(duì)不穩(wěn)定型撓骨遠(yuǎn)端骨折的患者進(jìn)行治療[1]，但具體應(yīng)該使用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定還是閉合復(fù)位外固定架固定一直都是臨床上討論的熱點(diǎn)，本研究擬探討兩種方法治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的優(yōu)劣，并觀察比較近、中期預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年1月于我院骨科就診的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者108例，按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為內(nèi)、外固定組。外固定組54例，其中男性30例，女性24例；平均(52.8±10.3)歲；左側(cè)傷15例，右側(cè)傷39例；按AO分型，A3型18例，B3型15例，C型21例；受傷至手術(shù)時(shí)間平均為(3.8±0.5)h，共有16例合并尺骨莖突骨折。內(nèi)固定組54例，其中男性28例，女性26例；平均(54.1±11.2)歲；左側(cè)傷13例，右側(cè)傷41例；按AO分型，A3型15例，B3型16例，C型23例；受傷至手術(shù)時(shí)間平均為(3.7±0.7)h，共有15例合并尺骨莖突骨折。兩組患者在一般資料及病情、合并癥等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均為閉合性的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，既往體健；均為單側(cè)骨折；知情同意。排除存在同側(cè)上肢除腕關(guān)節(jié)外其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或長(zhǎng)骨骨折；排除有合并其他神經(jīng)、血管損傷或同側(cè)其他部位嚴(yán)重軟組織損傷者。

1.3 治療方法

1.3.1 外固定組 患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，分別在第2掌骨近段和橈骨中段1/3處打入兩枚外固定針，并安裝外固定支架、固定支架連桿。在C臂透視引導(dǎo)下牽引閉合復(fù)位滿意后鎖定支架及螺絲。對(duì)于存在較大骨折塊者，可輔助使用克氏針固定；如有關(guān)節(jié)面塌陷，閉合復(fù)位難度較大者，則于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)行小切口，用小剝離器撬撥復(fù)位；對(duì)于有前臂短縮者，可延長(zhǎng)撐開外固定支架以復(fù)位，并用外固定支架中立位或背伸功能位固定，維持復(fù)位；如有骨缺損，則以髂骨進(jìn)行植骨。術(shù)后2、4周復(fù)查X片，固定期間行肘關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉，視愈合情況一般固定6～8周(若為粉碎嚴(yán)重伴缺損的C3型骨折則固定8～12周)后拆除外固定架并行腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 內(nèi)固定組 臂叢麻醉后在上臂中上1/3段使用氣囊止血帶，取掌側(cè)橈骨近端入路，切口7 cm，從橈側(cè)屈肌腱和橈動(dòng)脈間鈍性分離，橈動(dòng)脈外拉，延旋前方肌橈側(cè)縱行切開顯露骨折端并探查之，根據(jù)情況予以復(fù)位，并用克氏針固定。確保關(guān)節(jié)面平整無臺(tái)階、橈骨高度、掌傾角、下尺橈關(guān)節(jié)間隙正常后在骨折的掌側(cè)面選擇合適長(zhǎng)度的鎖定加壓鋼板，并行螺釘固定，同時(shí)C臂觀察復(fù)位是否滿意，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h，對(duì)切口消毒換藥。次日即行指間、掌指、肘及肩等關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時(shí)逐步行腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，兩組患者手術(shù)均由同一手術(shù)組進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 記錄兩組術(shù)中情況(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間)、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間(臨床癥狀及體征消失，平片顯示骨折線模糊、有連續(xù)骨痂通過)；于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、1年測(cè)定患者關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)視覺疼痛評(píng)分(VAS)、掌傾角、尺偏角和關(guān)節(jié)面臺(tái)階等；于術(shù)后3個(gè)月、1年測(cè)定患者腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及手握、捏力與健側(cè)百分比以及Batra放射學(xué)評(píng)分[2]，從尺偏角、橈骨遠(yuǎn)端高度、掌傾角、關(guān)節(jié)面平整度和下尺橈關(guān)節(jié)5方面進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。評(píng)分＞90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。治療有效例數(shù)=優(yōu)+良的例數(shù)。記錄兩組術(shù)后1年以內(nèi)并發(fā)癥(畸形愈合、關(guān)節(jié)功能受限，關(guān)節(jié)疼痛，創(chuàng)傷性骨萎縮等，外固定還包括伸指肌腱及橈神經(jīng)損傷、釘?shù)栏腥镜龋瑑?nèi)固定還可能有正中神經(jīng)、橈靜脈損傷、腕管綜合征及鋼板切割造成肌腱斷裂)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外固定組無論是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，還是骨折愈合時(shí)間，均明顯少于內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；同時(shí)術(shù)前及術(shù)后1年兩組活動(dòng)患肢時(shí)VAS評(píng)分相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后3個(gè)月外固定組明顯高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面臺(tái)階比較 兩組患者該三項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年內(nèi)固定組上述指標(biāo)均優(yōu)于外固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后患肢腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及握力和捏力比較 術(shù)后3個(gè)月，內(nèi)固定組主動(dòng)活動(dòng)度及手握、捏力與健側(cè)百分比均明顯優(yōu)于外固定組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)后1年，兩組間上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后1年療效及并發(fā)癥比較 外固定組患者的優(yōu)良率為62.96%，與內(nèi)固定組的70.37%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.96%、11.11%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表1 兩組患者術(shù)中情況及骨折愈合時(shí)間、活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況及骨折愈合時(shí)間、活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較(±s)

組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(d)活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分外固定組(n=54)內(nèi)固定組(n=54) t值P值55.1±8.1 80.2±9.3 14.94 0.000 30.7±5.4 70.3±6.6 34.14 0.000 7.6±2.0 12.5±2.7 10.65 0.000 82.8±9.5 114.5±12.9 14.54 0.000術(shù)前6.0±1.2 5.8±1.1 0.91 0.365術(shù)后3個(gè)月4.2±0.8 3.1±0.9 6.88 0.000術(shù)后1年1.5±0.7 1.3±0.8 1.43 0.156

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面臺(tái)階數(shù)值比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面臺(tái)階數(shù)值比較(±s)

組別 掌傾角(°) 尺偏角(°) 關(guān)節(jié)面臺(tái)階(mm)外固定組(n=54)內(nèi)固定組(n=54) t值P值術(shù)前-17.7±2.9 -18.1±2.4 0.78 0.437術(shù)后3個(gè)月9.3±2.0 12.8±1.5 10.29 0.000術(shù)后1年11.2±2.1 13.5±1.6 6.39 0.000術(shù)前17.1±3.9 17.2±3.6 0.14 0.889術(shù)后3個(gè)月21.2±2.0 24.1±1.8 7.84 0.000術(shù)后1年22.7±2.5 24.9±2.3 4.78 0.000術(shù)前4.1±0.6 3.9±0.6 1.67 0.098術(shù)后3個(gè)月3.0±0.5 2.2±0.4 8.89 0.000術(shù)后1年1.4±0.6 0.8±0.4 6.12 0.000

表3 兩組患者術(shù)后患肢腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及握力和捏力比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后患肢腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及握力和捏力比較(±s)

組別旋前旋后活動(dòng)度(%) 捏力(%)外固定組(n=54)內(nèi)固定組(n=54) t值P值屈伸活動(dòng)度(%)術(shù)后3個(gè)月62.4±5.1 77.7±5.5 15.00 0.000術(shù)后1年83.4±5.8 85.5±5.9 1.86 0.066橈尺偏活動(dòng)度(%) 握力(%)術(shù)后3個(gè)月59.5±5.3 68.4±4.9 9.08 0.000術(shù)后1年83.2±5.4 84.3±6.1 0.99 0.324術(shù)后3個(gè)月65.8±5.8 80.6±5.0 14.23 0.000術(shù)后1年88.7±5.7 90.5±4.7 1.79 0.076術(shù)后3個(gè)月57.8±6.1 73.3±5.4 13.96 0.000術(shù)后1年82.9±6.0 84.2±5.5 1.17 0.245術(shù)后3個(gè)月67.9±5.9 79.5±5.9 10.18 0.000術(shù)后1年85.4±7.2 88.0±6.9 1.91 0.059

表4 兩組患者術(shù)后1年療效及并發(fā)癥比較(例)

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2 cm以內(nèi)的骨折，是急診常見的松質(zhì)骨折，發(fā)病率約占急診骨折的20%。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，骨質(zhì)疏松的患病率逐年遞增，這也增加了橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率[3]。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折則是橈骨遠(yuǎn)端骨折在任一平面成角超過15°，或橈骨長(zhǎng)度減少大于5 mm或關(guān)節(jié)面分離大于2 mm[4-5]的骨折。目前對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的治療原則為恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，堅(jiān)強(qiáng)固定及盡早的功能鍛煉，以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能；而治療方法臨床上則推薦使用閉合復(fù)位外固定支架固定或切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定進(jìn)行治療[6]。

外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的機(jī)制[7-8]主要是依據(jù)肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊形成牽拉張力帶的原理，通過“韌帶牽拉復(fù)位”作用，使支架在掌骨和橈骨之間持續(xù)牽引，產(chǎn)生掌背側(cè)方向韌帶、尺橈方向韌帶牽拉效應(yīng)，使肌肉和肌腱保持緊張形成"肌肉夾板"；并由于軸向牽引作用，可協(xié)助碎骨塊復(fù)位并持續(xù)維持復(fù)位后的位置；同時(shí)可拮抗前臂肌肉牽拉力，避免再移位。外固定支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：①操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)較短，手術(shù)創(chuàng)傷較小，同時(shí)對(duì)于復(fù)位困難者，可在克氏針的幫助下撬撥復(fù)位，以縮小創(chuàng)傷面積，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；②當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端粉碎的骨折塊無法為鋼板提供足夠的支撐或橈骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度難以維持時(shí)，外固定區(qū)域卻優(yōu)于離骨折部位較遠(yuǎn)，能夠在不破壞骨折局部微環(huán)境的前提下達(dá)到解剖或功能的復(fù)位，對(duì)骨折端的血供影響小，有利于術(shù)后骨折的愈合及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；③外固定不同于鋼板螺釘內(nèi)固定，不會(huì)傷及骨骺，對(duì)于青少年患者不會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育；④外固定術(shù)后根據(jù)患者的攝片情況可調(diào)整牽引的力度，隨時(shí)糾正或降低畸形愈合的概率，對(duì)于關(guān)節(jié)面及干骺端均粉碎的、具有橈骨短縮傾向的C3型骨折，其相對(duì)于鋼板內(nèi)固定來說更能有效把持關(guān)節(jié)面軟骨，并維持有效復(fù)位；⑤骨折愈合時(shí)在門診即可行支架拆除，無需再住院行二次手術(shù)。

相對(duì)于外固定術(shù)而言，內(nèi)固定手術(shù)穩(wěn)定性好，鎖定特征使骨折塊和鋼板成為一體，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折塊起到了維持復(fù)位并避免復(fù)位丟失的作用，可穩(wěn)定恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，降低術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；且術(shù)后活動(dòng)較方便，骨折對(duì)位好，恢復(fù)了橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面和干骺端力線[9]。目前臨床上內(nèi)固定系統(tǒng)主要有解剖和鎖定兩種鋼板，而內(nèi)固定入路又分為掌側(cè)和背側(cè)，但由于鎖定鋼板系統(tǒng)類似于內(nèi)固定支架，由鋼板螺釘相結(jié)合，根據(jù)鋼板自身的角度用于骨折復(fù)位，具有極強(qiáng)的角度穩(wěn)定性，能有效維持掌傾角及尺偏角，對(duì)復(fù)位后骨折的對(duì)位對(duì)線有較強(qiáng)的力學(xué)作用，難以發(fā)生塌陷、移位及退釘[10]，同時(shí)有研究表明背側(cè)入路有損Liser結(jié)節(jié)，術(shù)后伸指肌腱易磨損、斷裂及影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)[11]，故本組研究我們對(duì)內(nèi)固定組均采取掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。總體而言，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)有：①手術(shù)在直視下完成，能夠精準(zhǔn)的對(duì)位對(duì)線以達(dá)到解剖復(fù)位，減少部分術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；②不同于外固定支架制動(dòng)，內(nèi)固定術(shù)后患者可以進(jìn)行早期的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，有助于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；③內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單，也避免了釘?shù)栏腥镜某霈F(xiàn)。

本組研究結(jié)果顯示，外固定組無論是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間還是骨折愈合時(shí)間上，均遠(yuǎn)優(yōu)于內(nèi)固定組。出現(xiàn)這種情況，我們認(rèn)為是因?yàn)閮?nèi)固定手術(shù)對(duì)老年、青年人群均存在有不同的負(fù)面影響：①對(duì)于老年患者群體來說由于老年患者基礎(chǔ)情況較差，且大部分患有骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定手術(shù)的二次破壞較嚴(yán)重的損毀了術(shù)區(qū)軟組織及血供，可極大影響機(jī)體的預(yù)后；②而對(duì)于青少年患者，雖然由于身體素質(zhì)較好而愈合情況優(yōu)于老年群體，但內(nèi)固定時(shí)在骨折端安放的鋼板螺釘均可以損傷骨骺，導(dǎo)致其后天發(fā)育受到較大影響。兩組患者術(shù)后3個(gè)月、1年的腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)能力比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)固定組顯著優(yōu)于外固定組但術(shù)后1年兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)外固定組VAS評(píng)分又顯著高于內(nèi)固定組，術(shù)后1年卻兩組分?jǐn)?shù)相近。我們認(rèn)為這可能是由于鋼板螺釘內(nèi)固定的患者在術(shù)后早期即能進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)訓(xùn)練，而外固定架固定時(shí)其跨過關(guān)節(jié)且固定牢靠，時(shí)間較長(zhǎng)，無法做到早期行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，故術(shù)后關(guān)節(jié)周圍軟組織極易粘連[12]。而如果需要早期恢復(fù)鍛煉的話，又不得不于術(shù)后6～8周拆除外固定支架，但會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)掌傾角、尺偏角和橈骨高度的部分丟失，故外固定組術(shù)后的近期療效不如內(nèi)固定組。中遠(yuǎn)期時(shí)，外固定組中無論是因復(fù)位對(duì)合不夠精確，功能鍛煉效果不明顯造成的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面出現(xiàn)階梯還是由于無法于術(shù)后立即進(jìn)行腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練以至于出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，只要臺(tái)階不大于3 mm，不是重度粘連，均可通過拆除支架后正確的康復(fù)鍛煉恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)的功能[13]。橈骨高度恢復(fù)、臺(tái)階消失后，其腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)引發(fā)的撞擊綜合征自然也就減輕，活動(dòng)時(shí)的疼痛感也就會(huì)降低了，以上觀點(diǎn)均與國(guó)外學(xué)者的研究報(bào)道相近[14]。另外，術(shù)后3個(gè)月及1年兩組掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面臺(tái)階的大小等數(shù)據(jù)上看，外固定組均明顯不如內(nèi)固定組，但相對(duì)于術(shù)前均有顯著改善，故上述三項(xiàng)指標(biāo)是否能恢復(fù)到內(nèi)固定組的程度仍需要遠(yuǎn)期療效的觀察。而近中期療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組Batra放射學(xué)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明只要符合兩種術(shù)式的適應(yīng)證，其均能取得滿意的療效，只是手術(shù)創(chuàng)傷的大小、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療花費(fèi)存在差異而已。

另外，在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)除上述不足外還存在以下缺點(diǎn)：對(duì)于鋼板內(nèi)固定[15-16]來說，①內(nèi)固定手術(shù)需要大范圍的分離骨折周圍軟組織，會(huì)嚴(yán)重影響骨折部位的血供，引起術(shù)后肌腱粘連和骨不連，同時(shí)被動(dòng)擴(kuò)大的腕管也極易引起腕管綜合征；②內(nèi)固定手術(shù)易導(dǎo)致肌腱磨損、斷裂，以及血管和神經(jīng)的損傷，特別是當(dāng)鋼板螺釘有突出時(shí)，更易導(dǎo)致肌腱摩擦斷裂；③內(nèi)固定鋼板價(jià)格高昂，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)條件要求較高；④鋼板螺釘內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率高，且均為正中神經(jīng)拉傷、肌腱斷裂和腕管綜合征等嚴(yán)重癥狀。而對(duì)于外固定術(shù)來說其不足之處有[17]：①不能在直視下復(fù)位，且未采用鎖定螺釘，不如內(nèi)固定一般具有成角穩(wěn)定性，易導(dǎo)致掌傾角丟失，骨折再移位發(fā)生率高；②極易引起復(fù)合型局部疼痛綜合征；③術(shù)后骨針位置、橈神經(jīng)淺支距離較近，且大多數(shù)骨針均為盲插，故其術(shù)后神經(jīng)炎的發(fā)生率也相對(duì)較高；④當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折合并尺骨莖突骨折時(shí)，不宜使用外固定治療[18]。

值得一提的是，雖然無論是閉合復(fù)位外固定還是切開復(fù)位內(nèi)固定，在保證橈骨遠(yuǎn)端骨折解剖復(fù)位的前提下可以不處理尺骨莖突骨折，其隨著骨折愈合下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也會(huì)自然恢復(fù)，且不一定會(huì)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響，但閉合復(fù)位外固定仍不足以完全恢復(fù)患者的掌傾角、尺偏角以及橈骨長(zhǎng)度，這也嚴(yán)重影響了術(shù)后橈尺關(guān)節(jié)疼痛及撞擊綜合征的發(fā)生。故我們?cè)诒窘M研究選樣時(shí)，刻意保持了兩組患者合并癥的同質(zhì)性。

綜上所述，閉合復(fù)位外固定支架固定手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，可用于成長(zhǎng)期青少年的橈骨遠(yuǎn)端骨折區(qū)固定而不會(huì)損及骨骺，且恢復(fù)較快，并發(fā)癥輕微，適合老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者。但若患者基礎(chǔ)情況較差，外固定架長(zhǎng)期制動(dòng)則有可能會(huì)加重患者骨質(zhì)疏松程度，且若不能早期行功能鍛煉，則易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)恢復(fù)延遲，反射性交感神經(jīng)性骨萎縮及釘?shù)栏腥尽?nèi)固定治療則更有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，尤其是關(guān)節(jié)面移位＞2 mm的骨折也更適宜于切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。但對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，內(nèi)固定很容易造成橈骨短縮和骨折塌陷，且費(fèi)用較高[19]。兩種術(shù)式各有優(yōu)劣，需要在臨床工作中根據(jù)患者骨折類型、年齡、基礎(chǔ)情況及經(jīng)濟(jì)承受能力個(gè)體化選擇治療方案。

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Curative effect of external fixation or open reduction and internal fixation for the treatment of unstable distalradius fracture.

ZHANG Jian-jun,LI Jin-guang,HE Shi-kai.Department of Orthopaedics,Bozhou People's Hospital,Bole 833400,Xinjiang,CHINA

Objective To evaluate the clinical curative effect of external fixation(EF)or open reduction and internal fixation(ORIF)for the treatment of unstable distal radius fracture.Methods One hundred and eight patients ofunstable distal radius fracture who were treated in Bozhou People's Hospital from January 2012 to January 2015 were selected.The patients were divided into two groups according to random number table(n=54),which were treated with EF (EF group)and ORIF(IF group).The operation condition,short-term efficacy,medium-term efficacy were compared between the two groups.Results The operative time,blood loss,length of hospital stay,fracture healing time in EF group were(30.7±5.4)min,(55.1±8.1)mL,(7.6±2.0)d,(82.8±9.5)d,respectively,which were significantly shorter than those in IF group of(70.3±6.6)min,(80.2±9.3)mL,(12.5±2.7)d,(114.5±12.9)d,with P＜0.05.Three months after the operation,the VAS score of EF group was significantly higher than that of IF group[(4.2±0.8)vs(3.1±0.9),P＜0.05].The radial incline,ulnar deviation,and gradient of wrist auricular surface showed statistically significant difference between the two groups 3 months after operation[(12.8±1.5)°vs(9.3±2.0)°,(24.1±1.8)°vs(21.2±2.0)°,(2.2±0.4)mm vs (3.0±0.5)mm,P＜0.05]and one year after operation[(13.5±1.6)°vs(11.2±2.1)°,(24.9±2.3)°vs(22.7±2.5)°,(0.8±0.4)mm vs(1.4±0.6)mm,P＜0.05].The wrist flexion-extension,radial-ulnar deviation,pronation-supination,grip and pinch strength,and percentage of healthy side in IF group were significantly better than those in EF group[(77.7±5.5)%vs (62.4±5.1)%,(68.4±4.9)%vs(59.5±5.3)%,(80.6±5.0)%vs(65.8±5.8)%,(73.3±5.4)%vs(57.8±6.1)%,(79.5±5.9)%vs (67.9±5.9)%,P＜0.05]three months after operation.The excellent and good rate,the incidence of complication showed no statistically significant difference between the two groups[62.96%(34/54)vs 70.37%(38/54),12.96%(7/54)vs 11.11% (6/54)].Conclusion IF and EF has its own advantages and disadvantages in the treatment of unstable distal radius fracture.The therapeutic regimen should be formulated individually based on basic situation,specific circumstances,and economic condition.

External fixation;Open reduction and internal fixation;Unstable distal radius fracture;Efficacy

R683.41

A

1003—6350（2016）17—2790—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.013

2016-03-01)

新疆維吾爾自治區(qū)重大科技專項(xiàng)計(jì)劃（編號(hào)：201430123-1）

張建軍。E-mail：zhangjianjun19750@163.com