MRCP結合MRI診斷膽總管下段結石的臨床應用價值

樊會軍 劉巖 司麗亞 孟建華

MRCP結合MRI診斷膽總管下段結石的臨床應用價值

樊會軍 劉巖 司麗亞 孟建華

目的 探討磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)結合磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在膽總管下段結石患者中的臨床應用價值。方法 回顧性分析經MRI和MRCP檢查并經手術病理結果證實的30例可疑膽總管下段結石患者。結果 30例中，4例未發現結石，26例顯示結石征象，其中1例為乳頭狀纖維腺瘤，25例為結石，診斷準確率達96%。結論 MRCP結合MRI圖像質量高，無需造影劑，無并發癥，對可疑膽總管下段結石患者的診斷安全可靠，準確率高。

膽總管下段結石；MRCP；MRI

膽總管結石是臨床上最常見的膽系疾病之一，其病理變化主要有：(1)膽管梗阻：一般為不完全性，梗阻近側膽管有不同程度擴張和管壁增厚，常伴有膽汁淤滯，易繼發感染；(2)繼發感染：感染發生后，膽管組織充血、水腫，可加重膽管梗阻程度，使不完全性梗阻變為完全性梗阻，可導致梗阻性化膿性膽管炎；膽管內壓力進一步增高，膿性膽汁（包含細菌和毒素）可經毛細膽管逆流入血，而發生膿毒癥，亦可致膽管壁糜爛、破潰，甚至形成膽管門靜脈瘺，導致膽道大出血；（3)梗阻并感染可引起肝細胞損害，甚至可發生肝細胞壞死及形成膽源性肝膿腫；膽管炎癥的反復發作還可致膽汁性肝硬化；（4)膽石嵌頓于壺腹時可引起胰腺的急性和（或）慢性炎癥，稱膽源性胰腺炎[1]。因此膽總管結石的早期診斷，早期治療對預后有極其重要的意義。現將30例可疑膽總管下段結石患者的MRI和MRCP影像資料與臨床手術病理結果進行對比分析，旨在評價MRCP結合MRI對膽總管下段結石的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年5月～2015年5月可疑膽總管下段結石患者30例。其中22例血清膽紅素＜20 mg/L，5例20～50 mg/L,3例＞50 mg/L。男12例，女18例，年齡35～78歲，平均年齡57歲。術前所有患者均使用本院美國GE Voluson彩色超聲（US）或本院荷蘭飛利浦Brilliace 16排螺旋CT進行上腹部檢查，均難以確診膽總管下段結石，然后行MRI和MRCP檢查，最后將MRI和MRCP得到的診斷與手術病理結果進行對比。

1.2 方法 所有患者檢查前6～8 h禁食水，告知患者注意事項，訓練呼吸和屏氣。使用本院荷蘭飛利浦Achieva 1.5 T超導磁共振掃描儀，患者取仰臥位，選用多通道表面相控陣線圈，加呼吸門控，FOV(視野）30～40 cm，橫斷面成像時多采用前后方向徑線短的矩形FOV。屏氣序列的矩陣一般為

160×256～224×256。層厚5 mm，層間距2 mm。常規掃描軸位T1WI（同相位TR176 ms，TE 2.3 ms；反相位TR176 ms，TE 4.6 ms)像、T2WI（TR484ms，TE80 ms）像、T2壓脂（TR 1 287 ms，TE 60 ms）像，冠狀位T2WI（TR400 ms，TE80 ms）像。必要時加掃彌散加權成像（DWI），DWI可根據信號強度對膽總管內較大腫瘤有一定的鑒別診斷價值。同時行MRCP三維容積采集，多采用長ETL的TSE序列，配合呼吸觸發技術進行三維容積采集，獲得多層連續的薄層圖像，利用MIP進行重建。該方法的優點在于可獲得薄層原始圖像，后者有助于管腔內小病變的顯示；圖像可以進行各種后處理，且重建圖像效果較好。

2 結果

2.1 MRI和MRCP結果 28例患者得到高質量的MRI和MRCP圖像，2例因年齡較大，屏氣較差，圖像質量欠佳，但是不影響最后診斷。30例患者中，4例未見膽總管下段結石，直接行膽囊切除術，預后良好。26例顯示膽總管下段結石征象，然后在纖維十二指腸鏡直視下取石，經觀察，其中25例為結石，1例為軟組織腫塊，后經手術病理結果證實為乳頭狀纖維腺瘤。MRCP結合MRI診斷準確率達96%。

2.2 MRI和MRCP影像學表現 25例膽總管下段結石中單發結石10例，多發結石13例，泥沙樣結石2例。16例膽總管下段結石在T1WI和T2WI上均呈低信號；5例T1WI表現為環狀的較高信號，中央呈低信號，或T1WI上完全為高信號，T2WI上為低信號；2例T2WI上為分層狀改變，上層為高信號膽汁，下層為低信號結石；2例T2WI上為環行低信號與中央區高信號組成，周圍有不規則形高信號膽汁包繞。MRCP顯示膽總管內結石均為低信號的充盈缺損和（或）信號缺失。

3 討論

膽總管下段結石在臨床上具有非常重要的意義，容易導致急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命，其次也是導致急性胰腺炎的重要誘因，手術前的正確診斷顯得尤為重要。根據構成膽結石的膽固醇、膽紅素及鈣質成分不同，結石可分為膽固醇結石、膽紅素鈣石及混合性結石。單純的膽固醇結石和膽紅素鈣石比較少見，膽固醇結石是以膽固醇為主要成分的結石，一般為單個，體積較大，多呈圓形或卵圓形，質較軟，密度較低，CT難以顯示。膽紅素鈣石為高密度，CT容易顯示。混合性結石占大多數，由于結石含鈣、膽固醇和膽紅素多少不同，或結石內有磁性物質沉積，MRI掃描膽總管結石在T1WI或T2WI上呈現低信號、等信號或高信號。MRCP顯示膽總管內結石特點為圓形、卵圓形信號缺失或不規則充盈缺損[2]。超聲診斷膽系結石的價值已屬公認，其對膽囊結石的正確檢出率高達95%以上，但對膽總管下段結石的顯示率僅有36%～54%。主要原因是受胃腸道內氣體干擾，結石部位深，聲束不能垂直投射，而缺乏聲影[3]。CT對高密度結石能清晰顯示，但對低密度或等密度結石顯示困難，如要良好顯示病變部位、性質和膽道系統全貌需要采用靜脈膽道造影，然后行三維重建。嚴重梗阻性黃疸患者和碘劑過敏患者不能進行該檢查，造影劑劑量控制不好也容易出現偽影。而直接行膽道造影，包括經皮肝穿刺膽道造影（PTC），內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）一定程度上能更好的顯示膽管內結石，但均屬有創性檢查。胰腺炎、胃部手術或膽道-腸管重建患者不能承受該檢查，也可因氣泡或造影劑使小結石顯示不清，還有可能發生出血，膽道感染等并發癥，也不能顯示膽管外的情況。

MRCP具有安全、無創，檢查速度快，適應癥廣，成功率高和并發癥少的特點，并可多角度成像。MRCP無需造影劑，能直觀顯示膽胰管樹結構，顯示膽道擴張的形態為自然狀態下的擴張，不存在注射造影劑時產生壓力的影響[4]。MRI和MRCP即可顯示高密度，也可顯示等密度或低密度結石，診斷膽總管下段結石的敏感度、特異度和準確度分別為89%～90%，100%和94%～97%[5]。MRCP是1991年由Waltnerf首先提出的概念，經幾年的臨床運用，已逐漸發展成熟。其原理是利用膽汁和胰液含有大量水分，并有顯著長于周圍組織的T2弛豫時間的特點。采用T2加權突出顯示前兩者的高信號，通過重建獲得類似直接膽道造影的胰膽管圖像，故在胰膽管疾病診斷方面具有獨特的作用及廣泛的應用前景[6]。

MRCP不應單獨進行，應結合MRI平掃甚至增強觀察。有的單位進行膽管MR檢查時，根據申請單的要求只進行MRCP的檢查，這是非常不妥的。MRCP屬于重T2加權序列，除了水樣成分的膽汁呈現很高信號外，其他組織幾乎沒有信號，MRCP不能觀察管壁及管腔外的結構改變，而后者對膽道疾病的診斷至關重要。因此MRCP應該與常規MRI和(或）動態增強掃描同時進行。MRCP重建圖像觀察膽管的全貌較好，但難以顯示膽管內的微細結構改變，膽管內的病灶如小結石、小腫瘤很容易被高信號的膽汁掩蓋，還要重視原始薄層圖像的觀察，薄層原始圖像則有利于管腔內小病灶的顯示[7]。另外還要注意與MRI和MRCP顯示短T2或低信號的疾病鑒別，如腔內血凝塊、小乳頭狀瘤、氣泡等。膽結石可呈圓形、橢圓形或多角形，這隨發生結石的膽道部位而異。氣泡獨立于膽道部分外出現，并可形成部分氣-液平面。單獨使用MRCP不能將結石與血凝塊及腫瘤相鑒別，但血凝塊和腫瘤多有不規則邊緣，結合MRI更容易定性[8]。上文中提到的一例乳頭狀纖維腺瘤，在軸位和冠位T2WI上呈低信號，MRCP上呈低信號，但是從形態上看和典型結石呈類圓形、卵圓形或多角形不一樣，如不仔細觀察很難與結石鑒別。壺腹部嵌頓的小結石可被漏診或誤診為壺腹部狹窄、突出的Oddi括約肌或該區域液體缺乏導致誤診為腫瘤。因手術夾、胃腸道氣體和交疊于膽總管的胃十二指腸或胰十二指腸上動脈血流導致的信號流空均可類似于結石。利用T1WI同相位與反相位成像對比，較長TE的同相位序列顯示磁敏感偽影的模糊效應增強，提示氣體或手術夾的存在。增強磁共振血管造影可證實鄰近動脈的存在[9]。

綜上所述，MRCP結合MRI對膽總管下段結石診斷正確率高，無電離輻射，無需要造影劑，安全，無創，應用廣泛。對有癥狀膽結石或急性膽囊炎并發黃疸、膽管炎、結石性胰腺炎、超聲檢查膽總管直徑＞6～7 mm或膽紅素水平異常的患者膽總管結石的風險率很高。此時行MRI結合MRCP檢查是最有效的選擇。做腹腔鏡膽囊切除術前，常規做MRI和MRCP檢查排除膽總管結石也是有幫助的。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.025

河北 056001 邯鄲市第二醫院磁共振室 （樊會軍 劉巖 司麗亞 孟建華）