城市社區空巢老人延續性護理的應用進展

李遠慶，麻秀滿，覃丹妮，譚　佳，謝　姣

城市社區空巢老人延續性護理的應用進展

李遠慶，麻秀滿，覃丹妮，譚佳，謝姣

關鍵詞：空巢老人；延續性護理；社區護理；城市；老齡化

近年來，我國人口老齡化現象越來越嚴重，我國的家庭模式也逐漸變成以“421”家庭為代表的小型戶，在這種家庭模式下，子女在贍養老人方面具有很大壓力，使得許多人不得不遠離家鄉去謀求工作，把老人與小孩留在家中，這也是造成我國空巢老人數量急劇增加的一個重要原因。空巢老人的照顧問題已逐漸成為亟待解決的社會問題。據研究顯示，老年人慢性病的患病率為72.2%[1]。治療慢性病是一個長期的過程，在這個過程中需要多個醫療護理機構的密切合作，由此便有了對延續性護理的需求。社區是我國社會的基本單元，擁有管理、服務、社會保障及政治經濟文化等功能，是開展滿足居民日常生活需求服務與社會保障方面服務的主要場所，因此社區也是我國針對空巢老人開展延續性護理的理想的場所。在社區開展延續性護理，可降低患病空巢老人的再入院率，降低空巢老人的就醫成本，具有一定的經濟效益及社會效益[2]。現將國內城市社區對空巢老人開展延續性護理的進展綜述如下。

1概述

1.1空巢老人

1.1.1概念空巢老人是指無子女或雖有子女，但子女長大成人后從父母的家庭中相繼分離出去只剩下老人獨自生活的人群[3]。2000年全國第5次人口普查顯示，空巢家庭占有老人家庭的22.83%；而2010年全國第6次人口普查顯示，內地60歲及以上的人口占13.26%，與2000年的第5次全國人口普查相比，60歲及以上人口比重上升了2.93個百分點[4]。由現狀預測，不久的將來我國老人家庭的空巢率將達到90%[5]。

1.1.2空巢老人的健康問題主要有以下3個方面：①軀體健康問題。隨著年齡的增長，老人的機體抵抗力、免疫能力及活動能力等都逐漸下降，慢性病的患病率也增高，且生理上也出現形態、功能、代謝等方面的改變，這些都對老年人的日常生活活動、社會活動和心理活動造成很大的影響，降低了老年人的生活質量[6]。②心理健康問題。空巢老人由于缺少子女的陪伴，生活比較單調，容易引起孤獨寂寞等一系列的情感，這些不良情緒會誘發老年癡呆、老年性抑郁等老年心理疾病和精神疾病[7]，且這些不良情緒也會間接影響老人的生理健康，使各種疾病患病率升高。③生活照顧問題。空巢老人的日常飲食起居都依靠自己，但隨著年齡的逐漸增加，生理機能也漸漸下降，空巢老人的生活自理能力逐漸下降，加之空巢老人本就存在著孤獨、寂寞等心理問題，這也間接降低了空巢老人的生活自理能力。在生活自理能力降低的同時，老人也會產生失落與挫敗感，從而加重他們的心理問題，形成一個“心理-生理-自理能力下降”的惡性循環。此外，老年人反應慢、動作遲緩及精力衰退，容易發生意外事故，如忘記關煤氣、不合理使用電器等，在意外事故發生時不能及時避讓，特別是車水馬龍的大街更是老人容易發生意外的地方。由于老人獨居，在發生意外時難以被別人發現，可能造成嚴重的后果。

1.2社區護理社區護理是綜合應用護理學和公共衛生學的理論和技術，以社區為基礎、以人群為對象、以服務為中心，將醫療、預防、保健、健康教育、計劃生育等融于護理學中，并以促進和維護人群健康為最終目的，提供連續性、動態和綜合的護理專業服務[8]。美國護士協會(American Nurses Association,ANA)將社區護理定義為：綜合公共衛生學與專業護理學專業，用于促進和維持民眾健康的一種專門和完整的衛生服務工作，不限于某個特別年齡或診斷，而且是連續性、非片段性服務，其主要職責是視社區人群為整體，直接向個人、家庭或團體提供護理，以達到全民健康[9]。

1.3延續性護理

1.3.1概念在20世紀80年代，美國的賓夕法尼亞大學科研組織總結形成了延續性護理模式，并在之后的20余年里一直致力于該模式的應用和推廣[10]。但至今對于延續性護理尚沒有統一的概念，不同的學者分別從不同的角度對其進行定義。美國老年協會(American Geriatric Society)將延續性護理定義為：設計一系列護理活動，確保病人在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構之間轉移時所接受的健康服務具有協調性和連續性，預防或減少高危病人健康狀況的惡化[11]。

1.3.2延續性護理的實施模式延續性護理的實施模式主要有兩種：一種是初級衛生保健領域的延續性護理模式；另一種是從急性期治療所在醫院轉出的延續性護理模式[12]。延續性護理的重點在于不同層次的衛生保健服務之間關系的整合與協調，在社區建立衛生服務網點，定期對老年病人采用各種有效方式進行隨訪，評估、檢測其健康狀況，制定護理計劃，進行健康教育。幫助社區老年病人最大限度地獲得社區醫療資源，同時達到節省就醫費用的目的。

1.3.3延續性護理的內容延續性護理并不注重為出院后的病人直接提供長期的護理服務，而是幫助病人及其家屬或照顧者提高其自我護理和疾病管理能力。內容通常包括以下9個方面：①藥物管理；②飲食管理；③癥狀管理與識別；④居家環境管理；⑤活動/鍛煉管理；⑥康復管理；⑦社區資源管理；⑧心理情緒管理；⑨與醫療團隊其他人員等協作滿足不同病人的不同需求[13]。

2城市社區對空巢老人開展延續性護理現狀

2.1國外現狀國外的延續性護理發展較早，在1947年，美國聯合委員會的研究報告提出了延續性護理的理念，該研究強調了治療和護理從醫院到家庭及社區的轉移[2]。在1976年，美國護理聯盟(National League for Nursing,NLN)便制定了出院計劃模式，為病人制定出院計劃，促進其疾病的轉歸，從而奠定了延續性護理的基礎。1989年，美國賓夕法尼亞大學護理學院的專家進行了延續性護理對老年出院病人的影響的調查發現，進行延續性護理的老年出院病人再住院率減小，醫療費用減少。該研究為開展延續性護理提供了有力的科學依據，從而促進了延續性護理的發展。目前，延續性護理在英國和美國等國家的醫療體系中應用十分廣泛[14]。國外延續性護理的模式主要有：①延續性護理指導模式。此種模式是由美國科羅拉多大學醫學中心延續性護理項目所創[2]。該模式主張受過專門訓練的護士或社會工作者對空巢老人的藥物管理、記錄自身健康信息、如何尋求救護和如何識別病情惡化四方面進行延續性護理指導。②高級實踐護士(APN)延續性護理模式。美國賓夕法尼亞護理學院通過實驗發展出一種以APN為主導的延續性護理模式，其服務對象是因各種內科、外科疾病住院治療而后回家中休養的慢性病病人，通過綜合性的出院計劃及出院后的隨訪計劃，使得病人在出院后能夠得到適當的護理服務，從而降低了再入院率及家屬的照顧壓力[11]。

2.2國內現狀由于社會經濟進步、文化思想的開放、家庭結構變遷、獨生子女政策、社會保障體系和社會化養老體系的不完善等原因，造成了空巢現象在我國越來越嚴重。預計到2030年我國的空巢率將達到90%[15]。我國空巢現象較為嚴重，但我國對空巢老人的認識較晚，隨著各種慢性疾病發病率的增高，才開始逐漸關注國外有關延續性護理的研究與探討。在20世紀90年代，我國香港與臺灣在延續性護理的基本模式上有了發展[14]。但我國還未出臺延續性護理的相關實施辦法和延續性護理人員相關的管理規范及考核辦法[16]。目前，在國家支持方面，養老金和退休金是空巢老人的主要經濟來源，還有我國的醫療保障制度的建立，在很大程度上降低了空巢老人醫療費用的支出，提高了他們的生活質量；在家庭支持方面，對無子女的空巢老人只能向配偶尋求支持，對有子女的空巢老人，在有需要時會向其子女尋求支持，一般時期支持也較少；在自我支持方面，依據老人的身體狀況有很大不同，身體較好的老人自我支持較好；在社區支持方面，社區會主動承擔一些社會責任，社區工作人員會經常走訪家庭、幫助空巢老人處理一些家務，會把部分空巢老人納入貧困家庭，對其發放生活補助金及一些必備的生活用品[17]，對社區內的老人建立健康檔案，對患病的老人也給予必要的治療，定時隨訪，了解老人病情，及時給予干預措施。我國開展延續性護理的主要模式[11，18-19]有：①開設護士門診。我國已有部分醫院開設護士門診，挑選具有一定經驗的經過培訓并合格的專科護士開設專科門診，為病人提供出院后的護理指導。②出院指導。病人在住院期間及出院后，護士應對病人進行詳細的出院指導，也可對其發放出院指導手冊，并督促其嚴格執行。③醫院、社區防治一體化模式。建立醫院、社區雙向轉診服務信息平臺，定期與社區病人電話聯系，了解其疾病狀況，根據病人對疾病相關知識的掌握情況制定計劃，并為病人建立健康檔案。④隨訪干預。這是延續性護理的主要模式。隨訪形式可分為電話隨訪及家庭隨訪，定期對病人進行出院后的護理干預，及時了解病人康復情況及遵醫情況，對病人進行健康教育。⑤延續性護理中心。由2名高年資主治醫生及2名專業知識全面及溝通能力強、護師以上職稱的護理人員組成延續性護理中心，在病人出院時與病人簽訂延續性護理協議，建立隨訪本，定期為病人提供各種健康評估及各種護理教育和指導。

3小結

城市社區對空巢老人開展延續性護理是符合我國國情的一項基本的社會醫療保健措施。對于提高空巢老人的生活質量、預防不良事件發生和合理利用有限的衛生醫療資源等都有著重要的意義。但我國對空巢老人及延續性護理的認識較晚，目前主要是在借鑒國外的相關經驗，然后根據我國現狀進行試點實施，但對將空巢老人與社區延續性護理兩方面相結合的研究較少。隨著我國空巢老人的增多，空巢老人生活質量問題也逐漸成為我國養老問題中的必須解決的問題。因此，應該更多地關注空巢老人，對他們這個群體開展針對性的、高質量的、多樣性的社區延續性護理，才能真正提高空巢老人的生活質量，解決我國的空巢老人的養老問題。為積極推進延續性護理模式，在完善我國醫療體制改革的大前提下，也需進一步加強護理人員的業務素質，提升整體護理質量，努力探索適合中國國情的延續性護理模式，使老人享受到延續性護理帶來的“無縫醫療保健”[20]的利益，提高我國整體的醫療保健水平。

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(本文編輯崔曉芳)

Application progress on continuity of care for community empty nester in city

Li Yuanqing,Ma Xiuman,Qin Danni,et al

(School of Nursing,Jilin University，Jilin 130021 China)

基金項目吉林大學“大學生創新創業訓練計劃”項目，編號：2014B74310。

作者簡介李遠慶，本科，單位：130021，吉林大學護理學院；麻秀滿、覃丹妮、譚佳、謝姣(通訊作者)單位：130021，吉林大學護理學院。

中圖分類號：R473.2

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.004

文章編號：1009-6493(2016)06C-2186-03

(收稿日期：2015-09-03；修回日期：2016-03-16)