168例鼾癥手術(shù)病人健忘鎮(zhèn)痛慢誘導氣管插管的護理配合

杜 泓

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168例鼾癥手術(shù)病人健忘鎮(zhèn)痛慢誘導氣管插管的護理配合

杜 泓

鼾癥；慢誘導；健忘；鎮(zhèn)痛；氣管插管；護理配合

鼾癥是指在睡眠狀態(tài)中反復發(fā)生氣道完全或不完全梗阻，并伴有間斷低氧血癥或合并有高碳酸血癥的一種睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，臨床上也稱阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[1]。肥胖是鼾癥病人的獨立高危因素，是鼾癥最常見的病因之一。隨著人民生活水平的提高，肥胖者越來越多，鼾癥的發(fā)病率也逐年增高[2]。肥胖導致口咽部擁擠、內(nèi)分泌紊亂后出現(xiàn)黏液水腫以及老年性肌張力減弱均可導致呼吸阻塞[3]。這常給氣管插管帶來極大困難，且氣管插管操作可誘發(fā)心臟病病人QT間期變化，增加心律失常及猝死的發(fā)生風險[4-5]，而這種影響可通過使用β-腎上腺素受體阻滯劑、氣道表面麻醉等方式阻斷[6-7]。研究顯示：快誘導插管時的血流動力學變化可能為病人帶來不良后果，而在病人清醒時采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導麻醉可使麻醉誘導更為平穩(wěn)[8]，它的最大特點是在病人保留自主呼吸、意識淡漠、遺忘狀態(tài)下行氣管插管[9]。我院自2013年7月—2015年2月共有168例鼾癥手術(shù)病人使用該插管方法，效果較好。現(xiàn)將插管術(shù)中的護理配合總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年7月—2015年2月在我院住院的鼾癥手術(shù)病人168例。入選標準[10]：實驗室和影像檢查確診為鼾癥；非意識障礙和精神障礙；具備鼾癥手術(shù)指證；病人或家屬簽署知情同意書。其中，男143例，女25例；年齡18歲～75歲(45.2歲±16.5歲)；體重78 kg～120 kg(89.2 kg±10.2 kg)；病程1年～22年(11.5年±4.3年)；術(shù)前X線檢查示左心室增大18例，心電圖T波和(或)ST段改變47例，高血壓35例，臨界高血壓6例，糖尿病5例。所有病人的手術(shù)麻醉方式均為健忘鎮(zhèn)痛慢誘導麻醉。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌肉注射阿托品0.5 mg，進入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、心電圖、血氧飽和度，舌咽部使用1%丁卡因噴霧3次，每次間隔2 min～5 min，進行表面麻醉。常規(guī)消毒頸部皮膚，讓病人屏氣，使用1%丁卡因2 mL～3 mL于環(huán)甲膜處進行氣管內(nèi)注藥，囑病人咳嗽使表面麻醉藥均勻分布于氣管腔內(nèi)。表面麻醉5 min后靜脈給予咪達唑侖0.03 mg/kg～0.05 mg/kg后經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管，鼻腔滴入復方呋喃西林滴鼻液2次或3次，減少局部出血，將氣管導管涂丁卡因膠漿后沿鼻腔緩緩推入咽部，插管者將耳朵貼近導管接頭處根據(jù)氣流的強弱調(diào)整導管方向，直至呼出氣流最大時順勢插入氣管內(nèi)。使用靜脈泵持續(xù)注入丙泊酚4 mg/(kg·h)～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順式阿曲庫胺0.05 mg/kg。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、心電圖、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓的變化。

2 護理配合

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d巡回護士到病房訪視病人，了解病人基本情況，包括病情、文化程度、心理狀態(tài)等，詳細介紹麻醉過程、此種麻醉方式的優(yōu)點、手術(shù)方式，囑病人配合的注意事項。

2.2 物品準備 根據(jù)病人身高、體重備手托板1個或2個、固定帶數(shù)根，以保護病人安全，防止墜床。依病人平臥習慣及呼吸情況，準備不同高度的頭枕，保證病人舒適及呼吸順暢。正確連接中心吸氧管和負壓吸引裝置，保證正常運行。根據(jù)氣道粗細準備合適型號的導管。檢查喉鏡功能及亮度、呼吸機和呼吸管路的功能及完整性。連接心電圖機、血氧飽和度監(jiān)測儀，創(chuàng)建有創(chuàng)動脈壓。

2.3 用藥準備 ①靜脈麻醉藥：咪達唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫胺，用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松，維持麻醉效果。②局部麻醉藥： 1%丁卡因液(置于噴壺內(nèi))、1%丁卡因、丁卡因膠漿(涂于氣管導管表面)，用于口咽腔及氣道口、氣管內(nèi)表面麻醉。③復方呋喃西林滴鼻液，用于鼻腔收縮血管。④急救藥品：阿托品、利多卡因、地塞米松、腎上腺素、降壓藥。

2.4 麻醉前準備 病人入室后平臥于手術(shù)床上，根據(jù)體型安置托手板，防止病人墜床，保持呼吸通暢。建立靜脈通道，一般靜脈留置針置于左上肢，托手板外展15°～30°，既不影響手術(shù)操作，又便于觀察液路情況及保持病人舒適。留置針末端連接三通或T管，方便靜脈給藥。再次與麻醉師核對藥品，根據(jù)給藥途徑分別置于不同儲藥筐內(nèi)，保證用藥安全。

2.5 麻醉中配合 因麻醉過程需病人在清醒狀態(tài)下配合完成，護士應始終陪在病人身邊，安慰、鼓勵病人，保證病人正確執(zhí)行麻醉師的指令。根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，劑量準確，同時觀察病人的生命體征變化。協(xié)助麻醉師完成經(jīng)鼻插管，并迅速給藥加深麻醉。

3 討論

氣管插管難度較大，并發(fā)癥較多且嚴重，不協(xié)調(diào)的醫(yī)護配合將增加并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病人的搶救成功率[11]。臨床上最常通過快速誘導氣管插管，插管后病人自主呼吸消失，如果插管時間過長或者發(fā)生插管困難，極易發(fā)生呼吸道堵塞，危及病人的生命安全。如果病人在完全清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻盲探行氣管內(nèi)插管，會造成病人痛苦和恐懼。我科應用小劑量咪達唑侖和芬太尼藥物組合實施健忘鎮(zhèn)痛慢誘導氣管插管技術(shù)，成功地完成了168例鼾癥手術(shù)病人的氣管插管。健忘鎮(zhèn)痛慢誘導氣管插管術(shù)可使病人既達到鎮(zhèn)痛效果，又能保留自主呼吸，即使發(fā)生插管困難也不會危及病人的生命安全。病人具有自主意識，能夠聽從醫(yī)生的指令，但又不同于完全清醒時經(jīng)鼻盲探性氣管內(nèi)插管，減少了病人的心理創(chuàng)傷[12]。

健忘鎮(zhèn)痛慢誘導氣管插管時，護士需做好插管前的檢查和評估，用物、藥品、體位準備，協(xié)助麻醉師做好麻醉配合。成功的表面麻醉可以減輕慢誘導插管時病人的痛苦，促使病人主動配合麻醉，還可降低氣管插管時的心血管反應發(fā)生率，因此，表面麻醉的護理配合至關(guān)重要[13]。但對于嚴重氣管插管困難的病人即使采用慢誘導法有時也無法避免呼吸道梗阻[14]。因護理評估不到位而致的備物不足出現(xiàn)插管困難時，護士要保持冷靜，協(xié)助麻醉師完成補救工作，先保證病人氣道通氣，避免病人長時間處于缺氧狀態(tài)，給予病人面罩供氧。提前準備好搶救用藥、吸引器、可視喉鏡、纖維支氣管鏡等，以免過長時間和過多頻率的插管使病人病情惡化[15]。

氣管插管是急診搶救和重癥治療的常用技術(shù)，更是臨床麻醉時進行有效呼吸管理的前提和保證。同時氣管插管是整個麻醉過程刺激最強的操作，常引起強烈的血流動力學反應。據(jù)報道全身麻醉死亡病例中30%是因為插管困難引起的[16]。采用慢誘導、清醒經(jīng)鼻插管是保證鼾癥病人生命安全的關(guān)鍵，但插管操作步驟多，所需時間長，并且需要在病人清醒狀態(tài)下的良好配合，因此，麻醉前病人均有不同程度的焦慮，巡回護士在訪視時需根據(jù)病人對麻醉方式的掌握情況給予具體講解，讓病人提前對麻醉有心理準備，在麻醉前能夠坦然面對，使其更好地配合麻醉誘導，保證氣管插管的順利進行，避免因插管給病人帶來的后遺癥，確保后續(xù)手術(shù)的正常開展。

[1] 白鮮玲,單慧明,穆培英,等.慢誘導技術(shù)在鼾癥手術(shù)麻醉中應用15例體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008,46(29):96.

[2] 薛筷明,吳龍珠.肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征關(guān)系的研究[J].護理研究,2005,19(7A):1179-1180.

[3] 侯軍華,蘭蘭,趙素平,等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的血壓波動特點及護理[J].中華護理雜志,2003,38(3):182.

[4] Kim JY,Shim YH,Choi SH,etal.Heart rate variability predicts the extent of corrected QT interval prolongation after tracher intubation[J]．Anesth Pain Me,2012,7(1):45-50.

[5] Kim SH，Park SY，Chae WS,etal．Effect of desflurane at less than 1 MAC on QT interval prolongation induced by tracheeal intubation[J]．Br J Anaesth，2010,104(2):150-157.

[6] Jaber S,Jung B,Corne P,etal.An intervation to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit:a prospective,multiple-center study[J].Intensive Care Medicine,2010,36(2):248-255.

[7] 周航宇,李驥,黃煥森,等.甲強龍靜脈途徑給藥預防氣管插管誘發(fā)患者咽喉部并發(fā)癥的有效性[J].中華麻醉學雜志,2013,33(1):28-30.

[8] 陶勇,孫婷婷.健忘鎮(zhèn)痛慢誘導氣管插管用于合并心血管疾病患者麻醉的觀察比較[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(27):174-175.

[9] 張藝瀧,米衛(wèi)東.舒芬太尼或芬太尼復合咪唑安定在慢誘導麻醉中對呼吸功能的影響[J].解放軍醫(yī)學雜志,2007,32(2):150-152.

[10] 楊淑珍.循證護理在鼾癥術(shù)后的應用[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(8):221-222.

[11] 李晶.45例呼吸衰竭患者氣管插管時的醫(yī)護配合[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(12):220.

[12] 岳冬晗,岳柏華,趙恒蘭,等.健忘鎮(zhèn)痛慢誘導經(jīng)鼻盲探插管在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療中的應用體會[J].吉林醫(yī)學雜志,2009,30(18):2068.

[13] 陳玉培,李昌群.用表面麻醉和喉上神經(jīng)阻滯預防氣管插管時心血管反應[J].中華麻醉學雜志,1994,14(2):111.

[14] Sivarajan M,Fink RB.The position and the state of the larynx during generalanes the sia and muscle paralysis [J].Anesthesiology,1990,72:439-443.

[15] 段惠玲,許寧蘭,揚玉巖.急救氣管插管并發(fā)癥的預防與護理[J].寧夏醫(yī)學院學報,2006,28(6):557-558.

[16] 王世泉,王世端.麻醉意外[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:51.

(本文編輯崔曉芳)

杜泓，副主任護師，本科，單位：050082，中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.047

1009-6493(2016)12C-4604-03

2016-10-11；

2016-11-21)

引用信息 杜泓.168例鼾癥手術(shù)病人健忘鎮(zhèn)痛慢誘導氣管插管的護理配合[J].護理研究，2016，30(12C)：4604-4606.